中西医结合治疗肠系膜上动脉闭塞致严重并发症1例

林忠智，周世勇，傅定然

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002）

急性肠系膜缺血（AMI）被定义为肠道灌注突然减少，通常可导致肠梗死，是一种罕见的疾病，致死率高达50% ～70%，占腹部急症的1% ～2%[1]。AMI 包括血液供应不足、炎症损伤和肠壁坏死，可能由于动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成和其他非闭塞性原因所致。本文报道了1 例肠系膜上动脉（SMA）闭塞致严重并发症的患者，经中西医结合治疗取得了较好疗效，现将其诊疗过程报道如下，以供临床参考借鉴。

1 病例资料

1.1 临床表现及诊断

患者，女，57 岁，因“胆囊切除术后4+月，上腹部疼痛12+d”入院。入院前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，持续时间1 ～2 h，伴呃逆，无放射痛，无黄疸、恶寒、发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、头昏。查体：腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音1 次/min。辅助检查：血常规：白细胞计数26.46×109/L，红细胞计数3.71×1012/L，中性粒细胞百分比89.30%；凝血象：凝血酶原活动度75.8%，纤维蛋白原8.06 g/L；D-二聚体2.89 µg/mL。行全腹增强CT 检查示：（1）SMA 起始段及中段非钙化性斑块形成并远端血管闭塞，不完全性小肠梗阻CT 征象；（2）腹主动脉内混合性斑块形成。诊断：（1）SMA 栓塞；（2）小肠坏死并弥漫性腹膜炎；（3）腹主动脉多发溃疡并血肿、主动脉硬化；（4）陈旧性下肢动脉栓塞。

1.2 治疗

签署手术同意书后，给予患者血管外科手术联合普外科手术，行经SMA 切开Fogarty 球囊扩张动脉成形+肠系膜动脉取栓术+ 肠切除吻合术，术中从SMA中抽出约2 cm 血栓栓塞物，术中见大面积小肠肠管坏疽，切除坏死肠管约200 cm，腹腔内见大量脓血性臭味液体，吸净、冲洗后放置引流管，术毕转入ICU监护治疗，待病情允许后转出。患者好转后出院，出院后长期于我院门诊随诊，表现为典型的“短肠综合征”症状，门诊长期口服中药（辨证用药）治疗。

术后一诊：患者自诉术后饮食不下，腹泻，腹胀，头晕，乏力，小便量少，大便次数增多，舌淡、苔薄白，脉沉濡。查体：面色萎黄，腹部压痛，血液检查提示低血红蛋白，电解质紊乱。中医认为病因是手术治疗导致胃肠为金刃所伤，气血化生不足，脏腑经络离断，功能失司，瘀血留滞。中医辨证为：脾胃两虚，气血不足，兼夹血瘀。药用：自拟翁苓参芍汤加减五倍子，具体方药如下：党参15 g、茯苓15 g、白头翁15 g、五倍子20g、秦皮12 g、黄柏12 g、黄连12 g、芍药15 g、当归9 g、槟榔6 g、木香6 g、黄芩9 g、官桂5 g、白术12 g。水煎服，150 mL/次，一日3 次，7 d为一周期，服用完后复诊。术后二诊：患者自诉饮食差，腹胀减轻，仍感头晕、乏力，小便量少，大便质稀次数多，舌淡红、苔薄白，脉细濡。方药：党参20 g、茯苓12 g、白头翁15 g、五倍子20 g、秦皮12 g、黄柏12 g、黄连12 g、芍药15 g、当归9 g、槟榔6 g、木香6 g、黄芩9 g、官桂5 g、白术12 g、山楂12 g、鸡内金6 g。水煎服，150 mL/ 次，一日3 次，7 d 为一周期，服用完后复诊。术后三诊、四诊等：患者自诉食欲较前恢复，腹胀、头晕、乏力较前减轻，小便量可，大便次数多，舌红、苔白，脉濡。此后继续于门诊随诊，在上述方药的基础上加减，多次复诊后无明显头晕，乏力感减轻，时有腹胀，大便次数多但基本成型，病情基本得到控制。

2 讨论

急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）是AMI 的主要亚型，占AMI 的40% ～50%，患者通常表现为突然剧烈腹痛。但本例患者腹部体征表现并不明显。临床通常认为，ASMAE 三联征是早期诊断本病的线索，即剧烈腹痛而没有相应体征、胃肠道排空症状（呕吐、腹泻等）、存在栓子的来源（常见于瓣膜性心脏病、冠心病、细菌性心内膜炎、既往心肌梗死和心房颤动患者）。因此，临床在诊断该病的过程中，当患者腹部体征特异性不明显时，应尽快完善腹部影像学检查。美国胃肠病学协会推荐的肠系膜血管造影是过去诊断ASMAE 的金标准，近年来CTA 在本病的诊断中得到了日益广泛的应用。据报道，高质量的CTA提高了ASMAE 的早期诊断效能，敏感性达93%，特异性达96%[2]。完善辅助检查有助于ASMAE 的诊治，研究发现肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、D- 乳酸与D-二聚体联合检测有助于提高本病诊断的特异性及敏感性。1-FABP 是细胞质中的一种小分子水溶性蛋白，占细胞质蛋白总量的2%，广泛存在于小肠黏膜细胞中，一旦肠道黏膜屏障受损就会释放进入血液。有学者研究指出，1-FABP 在诊断ASMAE 中具有一定的敏感性和特异性，有望作为ASMAE 的早期诊断工具。血乳酸水平连续升高是全身状况恶化、灌注不足，甚至死亡的标志，血浆乳酸值大于2.5 mmol/L 则高度提示肠坏死，但其特异性并不高。

从20 世纪60 年代起，胃肠外科手术开始应用于ASMAE 的治疗中，并逐渐形成一系列的共识术式，包括剖腹探查术、SMA 切开取栓/ 动脉旁路术、肠切除吻合术等。目前认为，ASMAE 的早期手术理念是解决危急因素，避免行一次性根治术，及时控制损伤，之后根据肠坏死情况决定是否行二期根治性手术。Betzler[3]认为，对于行二期手术的ASMAE 患者来说，一期手术需要对可疑肠管行肠外旷置术，在术后24 ～36 h 将无活力的肠管通过二期手术切除，这样可以最大限度地降低术中误判，减少术后并发症，但二次手术对于不具备二期手术条件的患者来说存在巨大挑战。损伤控制性手术（DCS）的基本措施[4]：一期对小肠远近两端行双腔造口，并给予肠内营养支持，持续、积极的ICU 复苏，有计划地确定二期手术时机，一般3 个月后肠管血供和功能恢复，可以行二期造口还纳。近年来随着微创外科理念的深入，导管溶栓和经皮抽吸取栓术等多种血管内技术不断在国内尝试。Liu 等[5]报道，经皮抽吸取栓术用于治疗栓塞性SMA 闭塞，可成功实现血管内血运重建。

对于肠系膜动脉闭塞致肠管坏死的开放式手术来说，手术的成败不仅取决于当时手术的成功与否，还取决于术后患者能否有质量的生活。手术给患者带来的是生命的希望，而术后有质量的生活才是患者治疗的真正意义。中医学认为，胃肠手术患者常因手术过程中手术器械牵拉、切割造成脏腑损伤，经络离断，功能失司；人体正常的生理功能得益于脏腑相合，气血得运，每个脏器都有自身的整体适应性，当部分脏器损伤时，可引起整体功能失调。脾主运化，将食物水谷转化成人体所需的精微物质，也就是生命活动所需要的营养物质，以维持生命活动及人体生理机能。脾胃为后天之本，气血生化之源，当脾胃被金刃所伤，脾不运化，胃不受纳，就会出现腹痛、腹泻，饮食不消化进而出现消瘦等营养不良表现。小肠具有受盛化物、泌别清浊的功能，手术切除导致小肠面积减小，易引起食物吸收障碍，出现便溏、泄泻、完谷不化等表现。手术损伤不仅是宏观解剖上的脏器、神经、血管等损伤，还包括中医学中的经络损伤。经络是脏腑之间气血运输的通道，联络脏腑功能，调节人体整体功能。本例患者经历大创伤性手术后，脾胃、胃肠功能受到巨大损伤，脏腑、经络离断，彼此功能受损，不能协调统一发挥作用，出现复杂多样的临床症状。在治疗期间，患者主要表现为虚证，但虚中夹实，有湿热、瘀血。根据医生治疗胃肠术后患者胃肠功能受损的经验，补益之法不宜太过，特别是首诊时，“虚不受补”之则应当遵守，“小火慢炖”才能做出佳肴，因此用药当遵循剂量小、药味全的原则。本研究选取自拟的翁苓参芍汤加减五倍子对患者进行术后调治，方中五倍子为君药，涩肠止泻；茯苓、白头翁、芍药、白术为臣药，健脾柔肝、调和气血、止泻；黄连、黄芩、黄柏为佐药，清热解毒、燥湿厚肠；槟榔、木香、官桂等为使药，理气助阳。诸药共用，可补气血，祛瘀除湿，减轻炎症反应。中医在治疗胃肠疾病方面有数千年的历史，遵守“脾胃为后天之本”理念，将贫血、乏力、饮食不下等症共同归于脾胃受损的理念下，提供了新的视角以认识疾病。西医单药不具备多向调节功效，面对疾病的复杂性，通常药物选择较局促，而联用多种药物会增加患者的胃肠及肝肾负担，不利于术后恢复。中医治疗胃肠疾病理论成熟，方药完备，名家丛立，中药的灵活加减使其具有多向调节作用，可减少服用药品的种类，降低治疗成本。本例患者在服用相关抗凝药预防血栓的同时，口服中药进行胃肠功能的整体调节，获得了较为满意的效果。

综上，SMA 闭塞是临床上较为危重的急腹症，而早期患者体征不明显使得本病容易发生漏诊、误诊，导致患者的病情急速变化，不利于临床治疗及疾病转归。早期CTA 检查是诊断SMA 闭塞的不二之选。对于存在大面积肠管缺血坏死的SMA 闭塞患者来说，行传统开腹手术能更好地判断肠管情况。近年来，新的手术方式不断涌现，如经皮抽吸取栓术目前在SMA闭塞的治疗中就取得良好疗效。而在肠管切除后，给予中西医结合治疗能使患者更多获益。