超声引导下局部肿胀麻醉联合硬膜外麻醉在大隐静脉激光闭合术中的应用价值△

李 旭，彭 泉，李金贵，王冰洁

1 解放军联勤保障部队第九〇一医院麻醉科，安徽 合肥 230600 2 安徽医科大学第一附属医院北区麻醉科，安徽 合肥 230022

大隐静脉曲张是血管外科的一种常见病，临床表现以下肢肿痛、瘙痒、溃疡等症状为主，严重影响患者的生活质量[1]。目前，临床治疗大隐静脉曲张的方法主要是手术治疗，手术方法包括大隐静脉高位结扎抽剥术、大隐静脉激光闭合术、大隐静脉腔内射频消融术等，其中，大隐静脉激光闭合术凭借创伤小、术后恢复速度快、无瘢痕、美观等优势在临床治疗大隐静脉曲张中应用广泛[2-3]。既往研究指出，选择合适的麻醉方法对于提高手术效果、缩短手术时间、促进术后恢复进程具有重要意义[3]。肿胀麻醉是将肿胀液注射至皮下，使皮下组织水肿，从而压迫微小血管，进而发挥局部麻醉、镇痛、止血的效果[4]，而传统神经定位技术难以满足临床麻醉需求。近年来，随着超声技术的不断发展，超声引导下局部肿胀麻醉能够进一步提高麻醉药物注射的定位准确性[5]，但目前国内鲜有文献分析超声引导下局部肿胀麻醉在大隐静脉激光闭合术中的疗效和安全性。本研究主要分析超声引导下局部肿胀麻醉联合硬膜外麻醉在大隐静脉激光闭合术中的应用效果，以期为手术麻醉提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年2月至2022年4月联勤保障部队第九〇一医院收治的拟行大隐静脉激光闭合术的92例下肢静脉曲张患者。纳入标准：（1）经彩色多普勒超声及体格检查确诊为单侧下肢静脉曲张[6]，符合手术指征；（2）拟行大隐静脉激光闭合术；（3）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2～C5级；（4）年龄为30～60岁；（5）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（6）术前未接受相关治疗。排除标准：（1）合并下肢静脉性溃疡或既往存在溃疡；（2）大隐静脉直径＞25 mm；（3）合并严重内科疾病，不能耐受手术治疗；（4）合并精神障碍；（5）患肢存在先天畸形、严重感染、深静脉血栓；（6）临床资料不完整。脱落标准：（1）试验过程中采用其他疗法而无法判断疗效；（2）研究过程中出现严重不良反应，不能继续进行试验。依据随机数字表法将92例下肢静脉曲张患者分为观察组和对照组，每组46例。对照组患者单纯应用硬膜外麻醉，观察组患者在硬膜外麻醉的基础上采取超声引导下局部肿胀麻醉。两组患者的性别、年龄、ASA分级等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的基线特征

1.2 手术方法

所有患者均由同一组医师进行大隐静脉激光闭合术。两组患者入室后均在直立状态下采用彩色多普勒超声诊断仪定位、标记大隐静脉及曲张静脉，探头频率为3.5～13.0 MHz，并描记曲张静脉行径，然后取仰卧位测量大隐静脉主干近股总静脉的直径，常规监测生命体征，建立静脉通路。观察组患者常规消毒铺巾后于穿刺点使用1%利多卡因1～3 ml进行浸润，并将高频探头置于患肢膝关节处寻找大隐静脉主干，在超声引导下使用18 G穿刺针穿刺大隐静脉，置入激光纤维，确认与注射器针头位置吻合。在超声引导下将配置好的500 ml麻醉肿胀液（0.9%生理盐水470 ml+碳酸氢钠10 ml+肾上腺素0.2 mg+2%利多卡因20 ml）沿着大隐静脉走行注入，观察到大隐静脉被肿胀液包绕呈“牛眼征”表现后将激光发射功率设置为18 W，并以3～5 mm/s的速率缓慢撤出激光纤维，行大隐静脉激光闭合术，然后对小腿段曲张的静脉进行点式剥脱治疗，并通过超声检查观察大隐静脉主干、侧支静脉有无遗漏，术毕对患肢加压包扎72 h，然后使用医用弹力袜1个月，并鼓励患者术后尽早下床活动。对照组患者单纯采取常规硬膜外麻醉的方法，大隐静脉激光闭合方法及术后指导同观察组患者。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者手术不同时间点[手术前（T0）、手术开始即刻（T1）、手术15 min（T2）、术后30 min（T3）]的血流动力学指标，包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（2）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估并比较两组患者术后不同时间（术后麻醉恢复即刻、术后2 h、术后4 h、术后8 h）的镇痛效果，评分范围为0～10分，评分越高提示疼痛程度越严重，越难以忍受。（3）比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术后首次下床活动时间和术后皮肤瘀斑面积。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，不同时间点重复数据的比较采用重复测量方差分析，组间比较用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术不同时间点MAP 的比较

两组患者T0、T1的MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T2、T3的MAP均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（t=3.312、3.659，P＜0.01）。观察组患者不同时间点的MAP比较，差异无统计学意义（F=1.057，P=0.214）；对照组患者不同时间点的MAP比较，差异有统计学意义（F=9.945，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术不同时间点的MAP（mmHg，±s）

表2 两组患者手术不同时间点的MAP（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别T0T1T2T3观察组（n=46）110.34±6.54 108.12±6.23 107.74±6.48 108.92±6.17对照组（n=46）109.98±6.84 106.54±6.15 103.33±6.29 104.12±6.41

2.2 手术不同时间点HR 的比较

两组患者T0、T3的HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T1、T2的HR均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（t=5.838、6.683，P＜0.01）。观察组和对照组患者组内不同时间点的HR比较，差异均有统计学意义（F=9.991、44.716，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者手术不同时间点的HR（次/分钟，±s）

表3 两组患者手术不同时间点的HR（次/分钟，±s）

组别T0T1T2T3观察组（n=46）79.12±3.56 77.54±2.97 75.92±2.86 76.07±2.89对照组（n=46）78.87±3.74 74.28±2.35 72.19±2.48 76.33±2.81

2.3 术后不同时间点VAS 评分的比较

两组患者术后麻醉恢复即刻的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后2 h、4 h、8 h的VAS 评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=7.414、9.187、10.741，P＜0.01）。观察组和对照组患者组内不同时间点的VAS 评分比较，差异均有统计学意义（F=8.190、29.459，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（±s）

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（±s）

组别术后麻醉恢复即刻术后2 h 术后4 h 术后8 h观察组（n=46） 1.25±0.22 2.18±0.45 2.51±0.58 2.71±0.52对照组（n=46） 1.19±0.28 2.79±0.33 3.48±0.42 3.82±0.47

2.4 围手术期相关指标的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的术后首次下床活动时间明显短于对照组患者，术后皮肤瘀斑面积明显小于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表5）

表5 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

表5 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

组别手术时间（min）术后首次下床活动时间（h）术后皮肤瘀斑面积（cm2）观察组（n=46） 30.25±5.561.12±0.2510.12±2.56对照组（n=46） 29.87±6.123.31±0.3225.69±1.44 t值0.38936.57735.953 P值0.699＜0.01＜0.01

3 讨论

大隐静脉曲张是血管外科的常见疾病之一，患者发病早期多表现为小腿酸胀不适，随着病情的进展会出现下肢浅静脉扩张、迂曲等症状，甚至会出现皮肤破溃[7]，对患者的日常生活和工作造成严重影响。近年来，随着微创技术的不断发展，腔内激光闭合术凭借其操作时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势在临床治疗大隐静脉曲张中的应用效果良好[8-9]。大隐静脉激光闭合术的主要作用机制为通过激光能量产生的热效应造成大隐静脉的内皮损伤，从而引发原位血管腔内血栓化、纤维化[10]。既往研究指出，与传统的剥脱手术相比，大隐静脉激光闭合术无需破坏血管床，有助于减少对患者周围神经、淋巴管的损伤，术后并发症发生率较低，且术后瘢痕少，可满足患者的美容需求[11]。

为进一步加快患者术后康复速度，临床对于大隐静脉激光闭合术患者围手术期的麻醉镇痛技术提出了更高的要求。硬膜外麻醉属于椎管内麻醉，其具有起效快、潜伏时间短、镇痛效果稳定等优势，但对于合并心血管疾病、呼吸系统疾病的患者，应用硬膜外麻醉时容易出现血流动力学不稳定等情况[12]。超声引导下肿胀麻醉是在超声引导下将大量肿胀液灌注至皮下，进而促使细胞间隙分离、液体压迫微小血管，从而达到局部止血、镇痛、麻醉的作用[13-14]。既往研究配置的肿胀液多为肾上腺素加生理盐水，但临床镇痛效果欠佳[15-16]，为了缓解患者的疼痛感，需要增加镇静、镇痛药物的剂量，却同时容易增加相应药物蓄积所致的不良反应。在本研究所用的肿胀液配方中，肾上腺素可减少出血，延长麻醉时效；碳酸氢钠可中和肿胀麻醉液的pH值，缓冲利多卡因的酸度，提高注射时的舒适性，增加利多卡因的效果[17-18]。

本研究在常规硬膜外麻醉的基础上应用超声引导下的局部肿胀麻醉，结果显示，观察组患者不同时间点的MAP比较，差异无统计学意义，提示在硬膜外麻醉的基础上应用超声引导下的局部肿胀麻醉对患者术中血压的影响较小。此外，观察组患者术后2、4、8 h的VAS均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明相较于单纯应用常规硬膜外麻醉，在常规硬膜外麻醉的基础上采用超声引导下局部肿胀麻醉可进一步减少患者的术后疼痛感。本研究中，观察组患者的手术时间稍长于对照组患者，但差异无统计学意义，这主要与术中注射肿胀麻醉液需要一定的时间有关。同时观察组患者术后首次下床活动时间明显短于对照组患者，术后皮肤瘀斑面积明显小于对照组患者，差异均有统计学意义，进一步证实了超声引导下局部肿胀麻醉明显缩短了患者术后首次下床活动时间，缩小了术后皮肤瘀斑面积，满足了部分患者尤其是女性患者的美容需求，分析原因可能是超声引导下局部肿胀麻醉操作简便，通过注射药物可清晰观察到局部麻醉药物的扩散情况，从而降低血管误穿的发生率[19-20]，同时使用大剂量的肿胀麻醉液可减少激光所带来的皮肤热损伤风险，对减轻术后疼痛感、减少术后出血量和缩短首次下床时间具有重要意义。本研究纳入的样本量有限，随访时间较短，未能对复发率及远期疗效进行探讨，后续将会进行大样本量的长期随访，探讨其对患者复发率的影响。

综上所述，与单纯应用常规硬膜外麻醉相比，在常规硬膜外麻醉的基础上采用超声引导下局部肿胀麻醉在大隐静脉激光闭合术中的应用效果良好，可显著降低患者术后疼痛感，缩短患者术后首次下床时间，缩小术后皮肤瘀斑面积，对患者术中血流动力学的影响较小，值得临床推广应用。