从血流动力学的角度分析下肢静脉曲张

范超杰，张成德，叶飞霆

1 滨州医学院临床医学院，山东 烟台 264003 2 滨州市人民医院介入血管外科，山东 滨州 256610

下肢静脉曲张通常指下肢浅静脉血管壁的扩张、膨大、迂曲，大部分患者以下肢的肿胀、沉重、疼痛为常见症状来医院就诊，也可伴有灼烧感、针刺感、瘙痒感、皮肤色泽改变、湿疹甚至溃疡[1]。在临床上，下肢静脉曲张在所有外科疾病中的占比已高达25%[2]。随着年龄的增加，中国人口老龄化程度日益加重，下肢静脉曲张的发病率也逐渐升高，严重影响了人们的身体健康，增加了医疗资源的消耗和负担。静脉曲张被定义为曲折和扩张的静脉，虽然具有慢性静脉功能不全症状，但最终是静脉系统中的流量和压力扰动的结果[3]。随着科技的进步与医疗技术的发展，治疗下肢静脉曲张的手段不断涌现，传统的大隐静脉高位结扎联合点状剥脱术、射频消融、激光治疗、硬化剂治疗及旋切术等已在临床中广泛开展，但其均通过机械切除或闭塞血管达到治疗目的，较少从血流动力学的角度分析和处理下肢静脉曲张，本文从血流动力学角度对下肢静脉曲张的血流动力学原理、临床类型及治疗方式进行阐述。

1 血流动力学原理

静脉和淋巴系统布满全身各处，组织的引流是通过静脉和淋巴系统实现的，静脉引流主要依赖于血液动力学的重要参数透壁压而实现[4]。血流动力学角度认为透壁压的增高是造成慢性静脉功能不全症状和体征进展的原因之一，所谓的透壁压是指静脉侧压（主要为重力静水压、毛细血管后残余压、外周瓣膜肌泵压和曲张的静脉内血液由层流转变为湍流作用于静脉壁引起的压力）与外部静脉压（由大气压和组织压表示）之间的差值。随着浅静脉透壁压的升高，由于没有正压开放分流和闭合分流的存在而导致更高的流体动力压力，从而引导致下肢水肿、静脉曲张、皮下炎、坏死和溃疡等一系列临床症状[5]。研究表明，静脉血管的机械性弯曲与腔内压力的大小有关，在一定的压力范围内，静脉血管的直径和长度会随着腔内压力的增加而增大，当腔内的压力增加到一定临界值时，静脉血管会发生机械性弯曲致使静脉血管呈现曲折的形状，静脉机械性弯曲引发的变形可能是导致多种临床情况下观察到静脉曲折的一种机制[6]，不仅是径直的静脉血管，扭转的静脉血管也会受腔内压力以不同的方式影响扭转的程度和弯曲的角度[7]。Navarro等[4]研究在112条下肢隐股交界处和躯干大隐静脉（great saphenous vein，GSV）关闭不全的临床试验中发现，GSV直径是反映血流动力学情况和临床严重程度的一个相对准确的指标，GSV直径的大小与血管的反流量、静脉容量和临床严重程度呈线性相关，其不仅可以预测有无异常反流，还可以预测是否存在严重的静脉功能不全。然而，腔内压力的大小较大程度影响着透壁压的大小[5,8]，因此，抑制血液反流、降低血管腔内压力和减少血液形成湍流的因素，对于降低透壁压是必要且有效的，进而能够实现曲张静脉的管径和生理性引流的恢复[9]。

2 正常临床解剖与引流分级顺序

人体的下肢静脉主要包括深静脉和浅静脉两类，深、浅静脉又通过穿支静脉而相互交通连接，均存在瓣膜，瓣膜的关闭和开放是被动的，能将血液柱产生的静水压力降至最低，并且促进从浅到深和从尾端到头端的单向流动[10]。正常状态下，深、浅静脉内的瓣膜由远端朝向近端开放，穿支静脉的瓣膜由浅静脉方向朝向深静脉方向开放并且呈单向开放状态，其生理特性有利于血液由浅静脉系统引流至深静脉系统[11]。研究显示，静脉瓣膜功能不全会导致静脉管径扩张、弯曲，甚至出现反流[12]。随着筋膜概念的提出及超声影像学检查在下肢静脉系统的应用，下肢静脉系统可划分为3个解剖层次，即筋膜深层（深筋膜以内）、筋膜间层（深、浅筋膜之间）及筋膜浅层（浅筋膜与皮肤之间），可将这3层分别命名为隐室（anatomical compartment，AC）1、AC2、AC3，隐室内走行的静脉分别为静脉网（network，N）1、N2和N3，还有一种特殊的N3，是连接两个筋膜内血管的静脉，被单独列为N4，其又细分为连接相同隐静脉远近段的N4L（N4 longitudinal）和连接不同隐静脉的N4T（N4 transversals）[5]。

根据下肢静脉的临床解剖和生理特性，其引流方向从下肢最浅处到最深处，从浅筋膜外的血管通过穿支静脉流向隐静脉系统和深静脉系统[13]，其中，静脉网N3包括浅筋膜外的血管，如大隐静脉和小隐静脉的属支、静脉网N4L与静脉网N4T；静脉网N2包括隐静脉系统的血管，如大隐静脉、小隐静脉、Giacomini静脉等；静脉网N1包括深部的血管，如足静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、股深静脉、股总静脉等。穿支静脉的数量、位置和大小各不相同，临床上有意义的穿支静脉主要包括大腿穿支静脉、小腿穿支静脉及足部穿支静脉[10,14]。静水压力、单向瓣膜的功能、胸腔内负压吸引以及大腿、小腿和足部肌泵产生的压缩力又影响着下肢静脉的引流[5,10,15]。

3 反流概念及类型

反流可以定义为静脉引流分级顺序的任何变化[5,16]，下肢静脉反流是通过不正常的静脉连接（称为逃逸点）从另一条静脉（分流静脉）流出，与静脉引流的生理顺序背道而驰。然后，根据生理层次，通过另一个称为再入点的静脉连接，将反流的血流重新引导至更深的区域[17-18]。反流静脉的压力和流量总是使反流血管负荷过重，从而使透壁压过量并导致相关的临床后果。临床上根据不同的方法产生了不同的分型，其中，Franceschi 等[5]、Franceschi和Zamboni[17]根据外周瓣膜肌泵收缩或舒张对静脉瓣膜开放与关闭的激活及对血液流动的影响，从血流动力学方面描述了3种主要类型的分流：闭式反流，逃逸点与再入点之间的血液流动形成一个“闭合”的循环；开放偏向分流，逃逸点与再入点之间的血液呈开放式流动，且无再循环或替代旁路效应；开放旁路分流（或开放式替代分流），血液绕过阻塞的静脉流动至更深的隔间，通常逃逸点在阻塞处下方，再入点在阻塞处上方。

4 传统治疗措施原理及优缺点

保守治疗、传统外科手术治疗、腔内治疗是当前临床上治疗下肢静脉曲张的主要手段。

保守治疗的物理方法主要为抬高患肢或穿戴医用弹力袜，针对于病变较轻、孕期女性及极度虚弱的患者，这两种均是为了降低透壁压，只能延缓疾病的发生，并不能从根本解决病因。由于某些生活或职业的习惯，需要长时间静坐或站立的患者，仅靠抬高患侧肢体肢并不能成为一种有效的治疗方式，并且由于医用弹力袜的材料特性及制作工艺，患者在穿戴时多耗时费力，不易穿戴，且会造成对皮肤的褶皱或伤口的卡压[19]。

对于临床诊断明确的下肢静脉曲张患者，症状及体征明显但无手术禁忌证均应行手术治疗加以干预[20]。目前的治疗措施主要包括大隐静脉高位结扎联合点状剥脱术；射频、激光治疗；硬化剂治疗；经皮透光负压旋切术，手术方式各异，但均以消融或破坏性为主，治疗原则均是机械性消除浅静脉反流，进而减轻静脉压力[21]。

大隐静脉高位结扎联合点状剥脱术由Homans于1916年首次应用于临床，经过多年的发展与完善，其临床疗效广受患者及医师的认可，被较多临床医师选择[22]，但其给患者造成较大的创伤，将整段大隐静脉进行整体剥离，包含正常的血管段，手术切口较多，且易形成瘢痕，恢复周期长于其他治疗方法，因影响肢体的美观性而加重患者的心理压力，给患者的生活造成影响。另外，复发率较高，因首次手术创伤较大，使复发后的二次治疗难度增加，并更容易发展成下肢复发性慢性溃疡[23]。

随着医疗技术的进步和开放手术存在的一些缺点，静脉腔内治疗大隐静脉曲张逐渐在临床上广泛应用，已有逐渐取代传统开放手术的趋势。射频消融的治疗原理是在超声的引导下，射频管在局部静脉壁产生热量，造成胶原收缩，暴露内皮细胞，进而导致静脉壁增厚，血管快速收缩并机化形成纤维条，致使静脉管腔关闭[24]，其具有麻醉简单、手术时间短、疼痛轻、创伤较小、恢复快、术后并发症少等优点，但皮下痛性条索状物、深静脉血栓、神经的损伤不容被忽视[25]。

腔内激光的治疗原理主要是由光纤头端在血管腔内射出高能量激光，使周围血液迅速气化，产生蒸汽气泡，将热能传递到周围的静脉壁，对静脉壁造成广泛损伤，使管壁纤维化闭合静脉管腔。当静脉腔内温度下降后，光纤头端周围的蒸汽气泡会快速消失，不会对周围组织造成过度损伤的风险[26]，作为腔内治疗的一种，其与射频消融具有手术时间短、麻醉方式简单、创伤小、疼痛轻、并发症少及术后恢复快等相似的优点，但由其原理的特殊性和能量的选择，部分患者可能会出现灼伤、皮下瘀斑、色素沉着、隐神经损伤、炎性肿块等并发症[27]。

硬化剂注射治疗的基本原理是将配比好的化学性药物注射进入曲张的静脉内，使其作用的血管壁内膜受损，局部形成肉芽组织进而逐渐纤维化，最终形成纤维条索，使曲张的静脉管腔闭合[28]。硬化剂注射治疗具有操作迅速、快速硬化、无瘢痕、疗效好的优势[29]，但会发生色素沉着、浅表血栓性静脉炎、血栓栓塞等不良反应和并发症，影响患者预后[30]。临床上对于适应证的选择、注射方式、药量控制或术后压迫时间等因素都要求较高，否则易导致不良反应和并发症的发生。

经皮透光旋切术又称TriVex 微创旋切术，其治疗原理是将特殊照明系统置入含静脉曲张的皮下组织，注射麻醉肿胀液后，经冷光源的透照下，应用旋切刀对浅表曲张的静脉进行负压吸引、旋切[31]，具有清除彻底、切口小、出血少、恢复较快等优点[32]。TriVex 微创旋切术常应用于小腿浅静脉曲张，不能单独进行，通常作为大隐静脉高位结扎剥脱术的辅助配合治疗。同时，该术式在国内开展时间并不长久，术前适应证的选择、术中操作、术后护理均需由熟练经验的医师严格把控。研究显示，部分患者可能出现皮下血肿、皮肤感觉异常、麻木、切口感染、皮肤坏死、皮肤硬结、复发等并发症[33]。

5 CHIVA 治疗措施原理及优缺点

CHIVA 是法语“Cure Conservatrice et Hemodynamique de l'Insufficience Veineuse en Ambulatoire”的首字母缩写，意为在门诊进行的静脉功能不全的血流动力学治疗，由Claude Franceschi 在1988年提出的在血流动力学概念下尽可能保留大隐静脉治疗下肢慢性静脉疾病的方法[34]。血流动力学模型考虑了瓣膜关闭不全和/或引流障碍时发生的压力超负荷，随之而来的透壁压增高和流量过载会导致血管扩张，组织引流受损，出现临床症状和体征，如水肿、静脉曲张、疼痛、瘙痒、皮炎和溃疡。

CHIVA 策略是通过精确的血流动力学检查，并不需要任何静脉切除或消融来恢复生理引流，以血流动力学原理识别特定的过载血流和静脉网，随后通过在每个特定回流模式上确定的靶向连接来抑制压力过载[5]，即结扎的数量和部位由超声检查的结果决定，每例患者都拥有特定的反流模式而进行手术，这是一种可以在门诊完成的局部麻醉的微创治疗方法，准确结扎进而中断压力逃逸点（反流开始），保留再入点，使血流通过正常穿支静脉回流进入深静脉系统[16]。CHIVA 属于保守策略，不仅为进一步的动脉旁路手术保留静脉，而且还避免了因静脉破坏而造成血液动力学紊乱。

静脉曲张术后复发一直都是一个不可避免的复杂而频繁的问题，给患者造成很大的困扰，也给医师带来了挑战。张作林和郭曙光[16]的研究显示，CHIVA 的复发率同等时间内远低于传统手术及腔内治疗。当然，不同患者的个性化治疗方案不同，复发率也因各研究者水平高低而出现差异。CHIVA 的另一大优点是可以有效保留大隐静脉，以供进一步用于旁路手术，减少手术创伤，在深静脉损伤或血栓形成时保留大隐静脉主干以接收血流。研究显示，在冠状动脉搭桥和外周搭桥手术中使用大隐静脉均有较好的治疗效果[35]。随着微创外科发展，日间门诊手术逐渐成为临床趋势，由于CHIVA 可在日间手术室于超声引导下进行局部麻醉操作，因此，微创、局部麻醉、低成本、疼痛轻是其独有的优势，可能具有神经零损伤，并且经济惠民[36]。

6 小结与展望

综上所述，CHIVA 理念治疗下肢静脉曲张需要透彻理解下肢静脉的血流动力学变化和精准的超声评估，需要外科医师具备充足的理论知识和经验丰富的影像学操作技术，学习曲线较长。这种手术方式在国内开展的单位较少，从短期随访结果看，其能够保留大隐静脉主干，使患者部分获益，相较传统手术具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、随访并发症发生率低及满意度高等优势，但为了进一步验证CHIVA 的优势，仍需要国内外大量的病例试验、远期的随访和临床经验的积累。