康德义务理论视域下我国尊严死的生命伦理价值研究

董育圆，曲巍

（锦州医科大学，辽宁 锦州 121002）

死亡是人无法抵抗的自然法则，如何让临终患者安详而无憾地面对死亡，是医学工作者乃至整个社会都应深刻探讨的课题。2022 年2 月9 日，国家卫生健康委对十三届全国人大四次会议提出的《关于加快推进尊严死立法进程的建议》作出了答复[1]。国家卫生健康委对尊严死存在法律、医学、伦理等一系列争议问题作出表态——当前我国社会对于尊严死的认识尚未统一，立法存在较多困难。实然，如何保障临终患者的基本权益已成为我国社会急需关注的一个重要问题，要真正解决这一问题并建立完整制度，首要的是深入探讨尊严死的生命伦理价值。正确的死亡观念与死亡价值与患者的医疗决策密切相关，而在我国，囿于传统思想观念的些许影响，临终患者对于死亡的认识仍过于浅薄，许多人尚未树立正确的生死观，无法以正确的心态面对死亡。唯有在充分了解“尊严死”的基础上选择以何种方式迎接死亡，患者的生命权利才能得到充分行使。

一、尊严死何以进入大众视野？

1.何谓尊严死？时至今日，仍有很多人认为尊严死就是安乐死，将二者混为一谈。虽然安乐死和尊严死的目的都是通过某种方式减少患者的痛苦，且结果都是促成了患者的死亡，但二者在实施过程上有着明显的区别。安乐死是一种“加速死亡”的行为，通常是通过注射药物等措施帮助患者摆脱病痛折磨，提前结束患者的生命，是一种非自然的死亡[2]。安乐死在实施时需要患者有清晰的意识并明确表示需要进行安乐死，是一种需要人为手段才能进行的死亡，不涉及患者尊严的问题。反观尊严死，其没有人为的干涉，而是通过安宁疗护、姑息治疗等手段减缓患者的病痛，提高患者在晚期的生命质量，且尊严死遵循了自然死亡的规律，让患者在保持尊严的情况下迎接死亡，而非“加速死亡”。笔者认为，尊严死是一种在患者弥留之际遵循患者意愿，以安宁疗护、姑息治疗等手段给患者临终关怀，不再进行有损患者生命晚期尊严的延命治疗，使临终患者自然地迎接死亡的一种手段。

在当代的生命伦理学的观念中，尊严死的问题是在近代高新医疗技术的发展下诞生的，科技在拯救病人的过程中，给病人和家属带来了两个痛苦：一是由于医疗技术手段的应用给身体造成的创伤从而带来的生理性的痛苦；二是由于巨大的医疗费用支出给社会以及患者家庭带来的痛苦。特别是在ICU 中，高昂的医疗成本使得很多病人在最后治疗阶段花光了他们的全部存款。20 世纪50 年代以来，随着先进医疗技术的不断发展和运用，医学干预人类生命与死亡过程的能力得到了极大的提高，同时也引发了关于“尊严死”问题的思考。

2.为何探讨尊严死？目前，我国临终患者尊严需求尚未得到充分的重视。中国人在传统文化的熏陶下，更多地沉迷于喧嚣的真实世界，将死亡尊严的问题置之度外，人们还没意识到死亡尊严的问题亟待解决。但近年来，中国的医疗技术发展水平已经可以与国外发达国家相提并论，晚期患者的生存状况与欧美等发达国家并没有太大的区别，中国临终患者尊严死亡的问题正悄然进入到人们的视野之中。

第一，对疾病的过度关注忽略了患者的需求。在患者的认知中，真正意义上的“尊严死亡”是一种没有痛苦、没有侮辱的人生的美好结局。所谓“善终”，就是一个人到了晚年就会寿终正寝，而不会因为一场灾难而死去。“善终”一直以来都是人们生活中最美好的目标。随着医疗技术水平的飞速发展，人类获得了越来越强的医疗技术的干预能力，越来越多的医生也产生了否定衰老、对抗死亡的心理。在现代的医疗机构所开的“死亡证明书”里，很少能看到死亡原因是“衰老”。很多人都认为，人即使患上了某种疾病也会痊愈。但是，对于很多晚期患者，一些疾病仅仅是外在的衰老症状。人的衰老是一种不可避免的现象，它最终会造成人的灭亡。美国外科医师SherwinB.Nuland 说过：“虽然生物医学大幅度提高了人类的平均寿命，但人类最长寿命自有历史以来就没有改变过。”[3]而对于没有活到最后的患者，医疗也不是完全管用的。但是，目前我国大部分医生被“治病救人”的理念所困扰，在对患者进行诊疗的过程中过度关注疾病本身，而忽略了患者作为一个有尊严的个体的需求。往往在这种情况下，很多晚期患者都不想被现代化的医疗器械所包围，他们更喜欢被家人的温暖所包围。脱离了维生设备的侵害，就等于没有了介入的医疗手段对生命晚期的“摧残”，这让许多患者感受到了一种死亡的尊严。

第二，医疗手段的应用掩盖了尊严死的需求。人的尊严中很重要的一部分就是死亡的尊严。人类的尊严是人类的一种理性生存所必须具有的价值，人类不仅要寻求生存的尊严，还要寻求死亡的尊严。这种死亡尊严的追求只有理性存在才能做到。那些寻求这一死亡尊严的人，是因为他们将这种依靠医疗手段生存的状态视为一种耻辱。对于晚期患者，因其生命质量较差，采用维持生存的医疗技术手段已变成“瓦全式”生存。这种先进医疗技术的应用虽然增加了晚期患者的寿命长度，但也使得患者、家属以及医生无法客观地看待死亡，无法在临终时期做出客观的判断和决定。事实上，绝大多数晚期患者在临终阶段是痛苦的，疾病给他们所带来的疼痛是常人无法体会的，依靠先进的医疗手段并不会使他们痊愈，只会延长他们活着的时间。但是这种活着多数时候是没有尊严的，所以，很多晚期患者都希望能避开这种在尊严上的羞辱。

第三，传统生死观念影响了医疗决策。中国人在传统观念中就忌讳死亡，认为死亡是不吉利的事情，多数晚期患者对死亡都有逃避、畏惧的心理。在这种传统观念的影响下，患者及其家属很难做出真正有利于患者的医疗决策，[4]都忽略了死亡是必将到来的。无论以何种方式干涉、延缓死亡，死亡对于每个个体而言都是终会到来的。但死亡毕竟是精神层面的东西，因此死亡不可被准确地定义。就患者而言，如果面临死亡时伴随着的是痛苦，这是对其生命极大的不尊重。就患者家属而言，患者有尊严地死亡对患者家属也是精神上的解脱。任何一个晚期患者的家属也不想让自己的家人承受巨大的痛苦，与其在这样的煎熬中度过临终时光，他们更希望患者平静、安详、体面地死去。尊严死亡不仅对患者的晚期生活质量有很高的保障，对其家人来说也是一种极大的精神慰藉。尊严死有益于整个社会，尊严死观念的普及是顺应整个社会需求的。

二、尊严死的生命伦理学辩护

1.尊严死是对生命权利的尊重。生老病死乃天道，人人皆有“生”之权利。然而，在“生”之痛苦已然远远超过快乐时，我们应当以尊重之心接受患者自己的意愿。由于临终医学法规的缺乏和我国传统生死观的影响，我国居民对死亡依旧是负面态度。大部分人仍然存在畏惧死亡、回避死亡的心理，对死亡存在焦虑情绪，没有树立对死亡的正确认识。尊严死是一个有争议的当代社会问题，不仅涉及不断发展的死亡医学，还涉及监管问题和法律问题，如个人自由权和生命自决权。与自然死亡相比，尊严死是患者在病情无法挽救、痛苦不堪时不得已的人生选择。尊严死的焦点不是死亡本身，而是对生命的尊重。

在康德的哲学视角中，尊严是一个极为重要的理论，在当今社会，人享有尊严的权利同样成为了伦理学的核心观点。从生命伦理学的角度，在临终患者尊严死的问题上应注重患者对生命的自主决定权。[5]生命权是公民依法享有的生命不受非法侵害的权利。而临终患者对死亡的选择权也是公民享有的生命权的一部分。尊严死目前存在着与患者生命权的博弈，患者在生命末期有权选择是否进行治疗以及生死。当患者无法自由行使自己的生命权时，患者的生命权便受到了侵犯。即便患者无法正常行使自己的权利，医护人员以及患者家属也应该尊重患者意愿、保护患者的合法权利。生老病死是一种不可避免的自然法则，我们要珍惜患者的生存时间，让患者的一生变得更加完美，让患者的一生没有任何的遗憾。死亡不是禁忌，应坦然面对。临终患者自主选择有尊严地死去，是对其生命权利的一种维护。

2.尊严死是对生命质量的重视。如果人的生命只能自然而然地结束，那么就没有必要讨论是否需要有尊严地死亡。近年来，随着当代医疗技术的飞速发展，即使患者患有不治之症或已经失去意识，仍然可以依靠医疗手段来延长生命。这种依靠医疗手段人为延长寿命的方式，早已超越了自然生命的极限。此外，一些无法治愈的患者，由于难以忍受的痛苦，不愿在医疗措施的干预下失去对生命的控制，期望选择有尊严的死亡过程和死亡方式。临终病人的痛苦是常人无法想象的。在这个阶段，每个医院门诊部的重症监护室里，许多病人的身体被插入不同仪器和设备的导管，这种措施本是在为他们延长生命，但其实他们已经没有意识，甚至无法决定自己要如何走完人生的最后一段道路。

在生命伦理学的范畴内，人们普遍采用了“生命质量”这个观念，这也说明人们对生命质量的重视大大提高。生命质量是一个特定的个人的生活被赋予的特殊价值意义。它不是一种道义上的价值，而是一种生活质量上有意义的价值。临终患者通常是被动接受“过度治疗”，有的直到生命的最后一刻还在接受创伤性治疗，辅以心脏按摩、气管插管、电击除颤、心内注射等“刺激”救援措施。[6]有些患者因为不了解自己的生命状况，把宝贵的时间花在了不舒服的插管和麻醉机上。在患者临终最后的时间里，患者其实最希望的是安详、幸福、无痛苦且有尊严地死去。此时的患者更在乎的是生命的质量而非生命的长度。

三、尊严死的生命伦理与康德义务思想的碰撞

1.康德“人是目的”理论凸显人的尊严。美国的康德研究专家贝克曾说过：“在哲学问题上，你既可以支持康德，也可以反对康德，但是没有康德是不行的。”康德的义务论在《实践理性批判》中提出了三条先验性的伦理原则，第二条原则是：“你必须这样行为，做到无论是你自己或别的什么人，你始终把人当作目的，任何时候都不能把他只作为工具。”[7]康德“人是目的”的概念也由此被阐明。“人是目的”是人类自由和权利最全面的辩证。即使是最大的功利主义者，也不能用任何理由去损害任何人的自由和权利。为人的自由权利辩护，不能站在工具主义的角度，而应站在工具主义的立场上；以工具理论为理由，对每个人的自由都是有损害的。因此，康德“人是目的”的观点，可以说是直指功利主义价值的要害。“人是目的”是康德伦理思想中的一个重大命题，也是其伦理思想的起点与终点。“人是目的”的观念源远流长，由此可见，在各个历史阶段，人们都有对人的意识和人格的尊重。康德哲学以“人”为中心，其出发点是人，其终极归宿也是人。人是一个理性的人，它自身就是一个目的，它具有绝对的价值、内在的价值，也就是说理性的人是有尊严的，值得尊敬。康德把理性看作是人与生俱来的认知能力，而理性又是人的高贵和尊严的基础。生命伦理学中的尊重原则将人的尊严看作是绝对的、自然的、不可剥夺的、至高性的，每个人的生命都具有这种价值。尊重自主原则是生命伦理学的核心理念，它的核心理念是：“尊重原则是人与人交流的基本道德准则。”[8]从这一点上说，人的尊严受到了保护，而且不能被干预。在处理医患关系的时候，应该首先考虑患者的尊严、保护患者的隐私。

但是，在我们的历史上，在实际生活中，在生命科学的研究和医疗中，为什么会有如此多的事件，只把人当作工具，忽视人的尊严呢？当今科技发达的社会，每个负责科学研究的人都要对此进行思考。在尊严死亡问题上，先进的医学技术手段干预病人的寿命长短，病人是否有合法的尊严死亡权利？这些问题都是需要思考的。康德认为，因为每一位理性存在都不应将自己和别人视为工具，而是将自己视为目的，因此，存在着一种普遍法则，即所有人都应得到同等的尊重，归根结底强调人的尊严。无论是病患处于有意识的状态还是无意识无法自主决定的状态，他们的权利都应通过某种方式得到行使，且他们的目的都应通过某种途径得到尊重。

2.康德“意志自律”思想尊重人的自主权。“意志自律”思想是康德的实践哲学的一个重要的理论基础。所谓“意志自律”，就是指每个普通的人都拥有自由意志，且能用道德的法则或绝对的命令来约束自己，这也是康德把人的理性与动物区分开来的原因。人类可以进行理性思考的关键就是自由意志，这是其他种族无法比拟的。康德认为，没有理性意志就无法确立普遍的道德，因此，他将善的意志和普通的意志区别开来，前者是善的，而不是欲望的目标。善良意志并不是为了做一件事，也不是为了实现一个既定的目标，而是为了一个善的目标，仅仅是为了自由，所以它本身就存在道德价值。康德认为，自由是自主的，“自由不仅是支配自由行动的特殊法则的根源，而且也是辨别对错的法则的根源，这也就是说自由是自主性的：它是自我立法。”[9]康德把善良的意志从一般的道德理性中提炼出来，他相信，只有善良的意志是自由的、自主的，而不是出于某种欲望。在生命伦理学的观念中，尊重人的自主性，这种自主性从根本上是自由的，具有善的本质。简言之，康德“意志自律”的思想体现了对人自主权的尊重。

在医疗问题上，患者可以自主地选择医院、寻找医生、决定接受或不接受某些疗法等，其目的都是希望得到最佳的医疗服务。然而，在当前的医疗纠纷中，由于缺乏对患者自主权的尊重，医生和患者之间的关系常常会出现紧张的局面，造成了很多医疗纠纷。在特定的医疗活动中，病人到医院看病，医院应当尊重病人的各项权益，医院有尊重和保障患者权益的义务与责任，包括“尊严死”提倡的生命权（这里可以理解成患者主动要求接受死亡的权利）。在获得医院尊重的基础上，患者必须有对医疗计划自主选择的权利，患者的自主性不得侵犯。因此，在医院进行医疗决策的过程中要充分贯彻自主原则，自主原则也包括了知情同意。知情同意是患者自主决策的先决条件，没有知情同意就无法做出抉择，很难实现患者的自主权，也就丧失了自主权所提倡的自由、理性的意义。

四、尊严死的现实意义

1.尊严死是生前预嘱的伦理依据。生前预嘱是指病人在有清醒意识的情况下，由病人自行决定签署的，用来表明在临终时不接受心肺复苏以及任何维持生命治疗的法律文件。[10]生前预嘱可以最大程度地保障临终患者获得最后的尊严。生前预嘱是一种社会发展的产物，可以使临终患者在生命垂危的时候作出符合自己价值观、生死观的医学决策。在一切对生前预嘱合法化持支持态度的伦理学理论依据中，尊严死亡是最值得人深思的深层原因。

在传统医疗模式下，晚期患者的主要死因是因病而死。如果没有现代的生命支持技术，这个过程就等同于自然死亡。病人虽然也会有一定的疼痛，但是比起现在先进医疗技术介入带来的痛苦，自然死亡的痛苦要轻得多。晚期患者的首要需要是减轻身体上的疼痛，因为他们的生理需要处于所有身体需要的最底层。但是，随着现代医学技术的飞速发展，许多治疗手段都能有效地提高病人的生命长度，而忽视了对后期病人身体的生理性伤害。很多医生都心知肚明医术并非万能，其作用也是极为有限的；大部分患者和他们的家人对现代医学都不是完全精通，但是他们并没有天真到认为医疗能够完全地战胜死亡。尽管如此，我们还是发现，即使患者已经走到了生命的尽头，但还是有很多的介入疗法被应用于患者，而这些方法通常不起作用，还会让患者白白忍受介入治疗带来的痛苦以及对身体造成的二次创伤。抢救的初衷本是让患者摆脱疾病折磨，但盲目地抢救反而加重了患者的痛苦。患者忍受被迫延长寿命所带来的疼痛无疑损害了患者的尊严。在今天的中国，生前预嘱的发展还不够成熟，很多患者在临终前的生命尊严没有得到最大程度的尊重。从生命伦理价值的角度分析，尊严死的理念是生前预嘱的理论支持，对尊严死亡的理论探讨和对尊严死亡需求的研究，都将为生前预嘱提供重要的伦理依据。

2.尊严死是未来医学之需。在过去的数十年里，医疗技术的发展给我们提供了空前的机遇。医学为延长人类寿命作出了值得称赞的成绩。医学在预防死亡和延长寿命方面取得了巨大的成就，使我们不由得认为“医学无所不能”，人们也逐渐相信死亡是可以被战胜的。无所不能的医疗技术可以扭转死亡，让人从死神手中复活。因此，无论付出多大的代价都应延长患者寿命，逐渐也成了现代医疗的一个目标，成为医疗工作者唯一的神圣任务。即便医疗技术已经发展到了这种地步，死亡依旧是人的命运的归宿，谁也逃不掉。一般情况下，人们并不想面对自己的死亡，因为对于他们来说，死亡就是永远地离开。而这种对死亡的逃避，则是传统的“死亡”思想的中心。与此相应，人们更重视医疗与死亡的斗争，强调医生应重视疾病，对于晚期患者“不顾一切”地救治。在他们的潜意识里，每个人都想要延长自己的寿命，但谁也不知道自己的寿命要延长到什么时候，这就是现代的临床医学中晚期患者“痛苦地活着”的原因。我们提倡尊严死是在保护晚期患者在保护生命权利的基础上减少患者的痛苦。现代医疗工作者把过多的关注点放在了“治病救人”上，但在新时代医疗伦理观念中，“治病救人”固然重要，但更要考虑患者自身的感受，要具有人文关怀的能力和观念。

未来的医疗不会仅仅专注于人的生理生存，而是要以人的整体生存为服务目标。对晚期患者或者老年患者来说，身体护理仍然很重要，但他们的心理、社会交往、精神需求却不应被忽视。患者将不再被简单地看作是一种存在生理疾病的个体，而是一种具有多种需要的生命。一个医生，不仅是一名生物医疗的专家，还可能是一名心理医生、一名社会顾问。丰富的人物角色不仅为未来的医师提供了更多的内涵，也为未来的医师与医疗提供了更多的人文关怀。假如病患本人想要不受折磨地死去，并且清楚地表示出这样的意愿，那么将来的医学就认为协助病人实现这样的愿望是理所当然的，既是对死亡的尊重，也是对病人的自主权的尊重。

3.尊严死是优死观念的核心。优死观念具有两大基本含义：一是在临终时无痛苦；二是在临死前没有遭受过任何痛苦，尤其是长期的痛苦[11]。这两种含义都是对死亡的尊重。在中国传统文化里，中国人最能接受的死亡是寿终正寝，但这种死亡却是一种机遇与运气，并非所有人都能轻易实现。对于患者的生命而言，“优死”也可以是一种在生命终点迫近时，人为了不承受过多的痛苦选择的一种退步；虽然不能增加生命的长度，但却能减少过度治疗带来的痛苦。当我们把人作为独立个体考虑的时候，应包含身体、心理、社会、精神、道德、理性等多个层面，医学更需要对个人进行全方位的关注。现代医学对人是有多维认识的，是一种全面的医学。全人医学不仅注重人的生理生存，更注重人的精神、社会性等多种维度的生存，要使这样的生活有意义才能产生价值，才能使人的本性得以实现。康德曾对人的自主权做过一种解释，即人自由选择的权利是一个人在任何情况下都本该享有的权利。因此，无论在何种情况下，人都有选择生存或死亡的权利，也都有选择如何迎接死亡的权利。即便是濒临死亡，人们也有可以选择“优死”的权利。“优死”是人类不断完善、自我调节和觉醒的产物，是人类文明发展的必然选择，而这种“优死”的观念正是“尊严死亡”的核心。

现在，人们对“优死”的认识不再仅局限于甚至等同于安乐死，它涉及人的多元存在、人的本质实现、人的人格和人的尊严。从外部角度来看，安乐死、安宁疗护、舒缓医疗等将是今后的一种“优死”方式。从以上的含义来看，优生是指怎样正确地帮助一个人走到人生的尽头。最简单的第一步是让病人的死保持尊严，没有肉体上的痛苦，也没有心理上的恐惧和紧张。在此死亡过程中，患者内心经历了一种精神上的生长，这就是对死亡的态度和对死亡的抉择。生命主体在这种进程中也得到了自我尊严的实现，对个人的人生发展起着举足轻重的作用。最终，也就是在这样的死亡中，临终患者被赋予了生命尊严——“死亡的尊严”。在医疗方式转变和社会文明发展的今天，尊严死亡必然是一种必然的文化趋势，“优死”的观念必将得到更多的关注。

在所有生命伦理问题中，与死亡有关的问题永远是最有争议的部分，维护患者的尊严是未来医学的终极人文目的。在当代社会，尊严的死亡问题并非一个新问题。随着现代医疗技术不断向高、精、尖发展，患者的生命末期生活也过多地受到了现代医学技术手段的支配，如何度过人生的最后阶段已逐渐成为生命伦理中的一个重大课题。我们必须接受医疗的局限性，医生不是万能的，医学更不是万能的，现代医学的发展催生了尊严死亡议题，在生命末期给患者尊严是未来医学的重要任务。从康德的观点中我们也能触及现在医学伦理领域所说的“全人观念”的影子。全人观念的深入必然会促进“以人为中心”的医德价值追求的认同，这种认同无论是对医疗环境还是患者都是有积极影响的。医学固然是科学，但医学归根结底也是人学，更应该拥有人文温度，尊严死的伦理价值研究不仅是未来医学之需，更是以人为本的人文医学之需。在患者濒临死亡的至暗时刻，尊严死亡是患者生命尽头的一束光，尊严死的目的是好好地活到最后，是和所有人有一个最好的告别。