超声诊断胰管多发结石1例并文献综述

宁向红 韩冰 李朋 张德刚 杜刚强 王婧 崔广和 孙建

1滨州医学院附属医院超声医学科，滨州 256600；2滨州医学院附属医院创伤骨科，滨州 256600

胰管结石常伴有慢性胰腺炎的发生，临床发病率较低，胰管多发结石的发生临床相对少见，多表现为腹部疼痛不适、消化不良、血糖升高等一系列顽固性临床症状，常在误诊或漏诊后引起严重的不良结局，甚至癌变［1］。胰管多发结石的临床表现与医学影像学检查结果作为其诊断的主要依据。医学超声检查由于具有操作简单、无创、可重复检查、实时动态观察病情且容易普及等优势，通常作为首选的检查方法。胰腺分泌胰液成分的改变是胰管结石形成的根本原因，而促进结石进展和反复出现症状的直接原因是局部的炎性反应和胰管狭窄，也是目前针对胰管结石治疗的主要目标。目前，关于联合体外碎石的内镜治疗对大部分胰管结石具有较好的治疗效果，但是较为复杂的胰管多发结石多数可能需要外科手术的干预，目前没有统一的治疗方案［2］。近年来，随着临床医师对本病认识的逐步深入，彩色多普勒超声诊断技术的提升和人们健康观念的增强，超声对胰管结石的敏感性较高，明显的提高了胰管结石的检出率，更及时的给予临床医师提供诊疗依据。本文介绍1例超声诊断比较特殊的胰管结石，经过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+胰管支架置入术治疗后康复。通过文献综述总结临床经验普及推广超声诊断胰管结石的应用价值，现报道如下。

临床资料

患者43岁，男性，因腹泻3年于2020年6月收治于滨州医学院附属医院，多于饮酒及进食高脂食物后出现腹部疼痛不适，曾自服药物治疗（具体不详）效果较差，当地医院完善胃肠镜检查未发现明显的病变。既往身体健康，否认肝炎结核病史。自发病至今，饮食睡眠尚可，体质量减少了约10 kg。临床查体未发现明显的阳性体征，其他各项血液学检查指标也没有发现明显的异常情况。实验室辅助检查：粪便常规检查发现脂肪球。

超声检查提示：胰腺结构显示欠满意，胰管全程重度扩张，最宽处内径约2.0 cm内见强回声（图1A），后方伴声影（图1B）。CT检查结果提示：胰腺实质萎缩，可见胰管明显扩张，粗细不均的多发结节钙化影（图1C）；磁共振胆胰管成像（MRCP）示：主胰管扩张明显，内见多个结节状大小不一的充盈缺损影（图1D）。ERCP+EST+胰管支架置入术术中所见，胰腺体尾部胰管明显扩张，胰头部胰管扭曲狭窄，胰头、尾部可见结石。

图1 患者43岁，男性，胰管多发结石。A：超声显示胰管全程扩张严重（虚线所示处）；B：超声显示胰管内强回声，后方存在声影（箭头所示处）；C：CT显示胰腺可见多个结节状钙化影，胰管扩张明显，粗细不均（箭头所示处）；D：磁共振胆胰管成像显示主胰管扩张明显，多发结节状充盈缺损（箭头所示处）

讨论

胰管多发性结石形成的原因目前尚不明确，文献研究发现可能与慢性胰腺炎、酗酒、胆管结石、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、自身免疫性胰腺炎、胰十二指肠切术后、基因突变或家族性等因素有关，其中胰管结石常作为慢性胰腺炎的常见并发症，与慢性胰腺炎症互为因果关系，因此，胰管结石常作为慢性胰腺炎互相促进病情加重的演化［3］。本研究中，该例患者具有长期酗酒病史，嗜好进食高油腻食物，病情演变进展3年，酗酒可能是使其发生胰管多发结石的主要原因。当患者出现多种因素并存时，慢性胰腺炎常伴有胰腺外分泌功能紊乱，表现为HC03-与胰蛋白酶的代谢异常，胰石蛋白分泌减少，从而引起钙盐在胰液中的沉淀，从而形成结石，同时伴有部分胰管狭窄引起梗阻，进一步加重胰管梗阻，从而加快慢性胰腺炎的发病进程，更容易导致胰管结石的形成，导致患者胰管高压、胰液逆流、胰酶活化，从而出现急性胰腺炎的一系列临床表现，如剧烈腹痛、腹胀等［4-5］。也有文献报道胰管结石可晚于胰腺癌，胰腺癌的出现引起胰管结石，可能与胰腺癌引起胰管梗阻，继而引起胰液排出不畅，胰液淤滞成分改变，或两者同时发生有关［6］。胰管梗阻后得不到有效解决，容易继发感染，危及生命，及早发现，及早诊断，及早治疗尤为关键。

胰腺结石的组成中钙占90%以上，结石主要由以碳酸钙为主的无机物和以蛋白质和粘多糖为主的有机化合物组成。本研究中该例患者的结石成分分析主要是碳酸钙盐和蛋白质栓，与叶博等［7］研究的结石成分基本一致，研究发现主要形成机制为碳酸钙过饱、沉淀析出和蛋白质分泌异常形成微蛋白栓，其中胰石蛋白、乳铁蛋白、胰蛋白酶原、骨桥蛋白、糖蛋白-2（GP-2）等为主要成分。

目前，主要依靠医学影像学检查手段来诊断胰管结石，早期诊断比较困难的是胰管结石缺乏特异性的临床表现。当患者有急性、慢性胰腺炎病史且伴有上腹部顽固性疼痛、恶心、呕吐、糖尿病、脂肪泻、阻塞性黄疸等症状时，临床上要考虑到胰管结石的可能，需要与胃肠道及胆系疾病相鉴别。胰管结石的常规检查有超声、CT、MRCP、ERCP等，其中超声检查往往以简便易行、经济无创为首选方法［8］。超声表现为胰管扩张，伴有声影的胰管内强回声，但容易受腹腔气体干扰，对早期病变没有很高的诊断率。CT检查典型表现为主胰管和分支胰管呈串珠状扩张或扭曲，伴有胰管内和/或胰腺实质钙化。对胰腺癌和胰腺囊肿有一定的鉴别作用，但胰腺钙化和胰管结石之间的区别很不容易［9］。MRCP为作为无创检査，可以通过水成像原理客观显示胰腺形态、胰管扩张情况及胰管结石的分布情况，目前认为是诊断胰管结石的最佳方法［10］。ERCP作为有创操作检查，可显示胰管和胆管系统情况，发现阴性结石，但有可能诱发急性胰腺炎，目前已不作为常规诊断方法，但常常作为临床治疗方法应用［11］。为提高胰管结石确诊率，制定规范的治疗方法，临床上至少采用2种及以上检查方法明确诊断。本研究中根据患者病史，初步判断可能存在胰管内结石的情况。首选彩超检查提示胰腺结构显示不满意，胰管全程重度扩张，最宽处内径约2.0 cm（图1A）内有较强回声，后方伴有声影，考虑胰管结石和胰管扩张。完善腹部CT及增强CT提示胰腺可见多发结节状钙化影，胰管明显扩张，粗细不均，排除恶性病变，同时考虑胰管结石及胰管扩张，以进一步明确诊断排除胰腺癌或胰腺囊肿。最终确保诊断正确性进行MRCP检查，检查结果显示，在明确胰管多发结石和胰管扩张的情况下，主胰管明显扩张，充盈缺损影大小不一，呈多发性结节状。

目前，胰管结石在国际上尚无统一的分型标准，并有学者将其分为真性和假性两大类［12］。也有学者将胰管结石分为4类，Ⅰ：根据胰管结石的分布位置，在胰头的主要胰管中分布；Ⅱ：位于胰脏的主要胰脏部位；Ⅲ：位于胰腺尾部的主要胰脏部位；IVA：在整个胰脏的主胰管中分布很广；IVB：在整个主胰管和分支胰管中广泛分布［13］。由于胰体和胰尾在解剖学上没有明显的分界，因此，有些学者把Ⅲ型和Ⅳ型看作是同一型，把胰管结石分成了3型［14］。由于胰管结石的发病率不足1%，临床上很少见到，因此，与此相关的具体诊断和治疗标准，国内外均未达成共识并制定标准的指南［15］。胰管结石目前公认的治疗原则是取石，解除梗阻，减少胰管内压力，畅通引流，止痛，提高胰腺内外分泌功能，改善患者的生活质量［16］。其治疗方法主要包括一般治疗、非外科手术治疗（腔镜下、体外冲击波碎石、胰管内碎石）以及外科手术治疗。对于部分单发小结石、胰管未见明显扩张、腹痛不明显者，可考虑以抗感染、应用生长抑素、止痛、改善内外分泌治疗为主的保守治疗，但不能达到根治效果，因原发病灶未清除，故有复发的可能。更微创的治疗手段、相对简单的手术操作、低廉的费用、较少的术后并发症等优势，已逐渐成为ERCP技术治疗取代传统外科开腹手术的研究热点。迅速发展的ERCP技术，保留了乳头括约肌的结构和功能，采用内镜下乳头括约肌切开后选择扩张的球囊，使胰腺结石的取石治疗变得更加微创。由于微创技术的发展普及，外科手术治疗手段不到万不得已的时候，人们轻易不选择外科手术治疗。但外科手术治疗仍是胰管结石的重要治疗手段，虽然外科手术创伤较大，存在一定的手术并发症，但外科手术治疗在长期疗效方面仍能获得满意的治疗效果［17］。手术方式的选择主要取决于胰管的扩张程度，结石的部位、形态，是否合并肿块，以及术者的手术操作熟练程度［18］。

本研究中的患者通过仔细研究发现胰腺头部胰管扭曲狭窄，体尾部胰管明显扩张，胰头、尾部具有大小不一的胰管结石存在。经临床多位资深医师讨论病情后，决定采用ERCP+EST+胰管支架置入术治疗，将梗阻的胰头、尾部大小不一的多发结石取出，在狭窄的胰管内进行扩张式植入支架，使胰管保持畅通。术中发现胰腺体尾部胰管明显扩张，胰头部胰管扭曲狭窄，胰头、尾部可见结石，证实术前超声、CT和MRI检查的诊断结果。患者在术后接受抗感染、改善胰脏功能治疗，积极改变日常饮食习惯，在戒烟戒酒、避免高脂饮食后恢复健康，在没有病情复发的情况下，中断了慢性胰腺炎发展三部曲-胰管结石-胰腺癌，获得了满意的治疗效果［19-20］。

综上所述，临床医师应尽可能做到早发现、早诊断、早治疗，尽管胰管多发结石的发生率不高，但往往会造成严重后果，甚至诱发癌变。对胰管结石患者进行充分的评估，获得满意治疗的前提是早期明确诊断，熟悉各种影像学检查各有的优势与缺陷。临床医师在对患者疾病详细充分了解的基础上，合理的完善各项医学辅助检查有助于制定满意的“个体化治疗方案”，让患者获得更好的临床疗效。超声检查具有简单易行、经济无创、可重复检查、实时动态观察病情且容易普及等优势，随着超声检查技术的提高和经验的积累，值得临床首选作为常规手段筛查胰管多发结石，尽早地为临床治疗提供可靠的诊断依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明宁向红：文章撰写；张德刚、杜刚强、王婧：提供文献检索策略指导；韩冰、李朋、崔广和、孙建：对文章的知识性内容作批评性审阅