慢性阻塞性肺疾病患者自我报告结局的影响因素

张慧 李晓慧 刘桂霞 季爽

(安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科,安徽 合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以慢性炎症所致不可逆性通气功能障碍为主要特征的疾病,是老年人群极为常见的呼吸系统疾患。流行病学调查〔1,2〕显示,COPD已成为我国老年人群非传染性疾病重要负担,对患者的寿命和生活质量影响巨大。COPD病程呈急性发作和缓解交替式进展,多达2/3的COPD患者在急性发作时未及时发现和就诊。因此,患者在缓解期的自我评估和管理对预防和减少急性发作有重要意义。患者自我报告结局(PROM)是患者自己对疾病的真实感受,并据此进行自我报告相关健康结局,已成为COPD患者全方位了解病情和自我管理的重要工具〔3〕。目前国外有关COPD患者PROM并进行针对性干预的研究已有报道〔4～6〕,但国内相关研究较少。本研究拟探讨COPD患者报告结局的动态变化情况并识别高危患者人群及其相应的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年2月至2022年10月安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科109例规律随访的COPD患者,男89例,女20例,平均年龄70.32岁。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)按照COPD全球倡仪(GOLD)标准诊断为COPD〔7〕;(3)意识清楚,无沟通障碍;(4)首次随访和半年随访时分别完成相应调查问卷。排除标准:(1)合并认知、意识或精神障碍;(2)合并严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤或其他终末期疾病;(3)临床或随访资料不全,无法分析者。

1.2一般资料 通过自制的excel表格收集患者人口学特征及其他一般临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、居住地(农村 vs 城市)、吸烟史、饮酒史、合并疾病(高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、脑梗死)、COPD病程、COPD分级及半年内肺功能参数〔包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)和FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)。其中FEV1%≥80%为COPD Ⅰ级,50%～79%为COPD Ⅱ级,30%～49%为COPD Ⅲ级,<30%为COPD Ⅳ级〕。

1.3患者PROM 采用修订版的COPD患者报告结局量表(MCOPD-PRO)对患者近2 w的主要症状进行评估〔8〕。既往研究表明该量表在COPD患者中具有良好的信效度〔8〕。该量表包括环境、心理和生理3个维度,共计27个条目,每个条目0～4分。最终各分量表得分=分量表总分/分量表条目数。得分越高,表明相应分量表所对应的健康水平越低。

1.4焦虑、抑郁评分 使用Zung焦虑/抑郁自评量表评估COPD患者的焦虑和抑郁状态〔9〕。一般认为,抑郁自评量表标准分<53分、53～62分、63～72分和>72分分别表示患者无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁;焦虑自评量表标准分<50分为无焦虑,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,>69分为重度焦虑。

1.5调查方法 由经过专业培训的医护人员向患者发放问卷。所有纳入患者在首次随访和首次随访后6个月时分别完成相应问卷调查。问卷由患者独立完成,若无法填写时则由调查者根据患者口述代为填写。调查人员当场检查问卷以保证其完整性。患者人口学特征、临床资料和肺功能检查资料则由电子病历系统中收集。

1.6统计学分析 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、单因素方差分析,多元线性回归分析及单因素和多因素二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1纳入患者一般特征及mCOPD-PRO得分比较 患者平均mCOPD-PRO得分为(1.98±0.74)分。COPD病程≥5年、COPD分级为Ⅲ～Ⅳ级、中-重度焦虑和中-重度抑郁患者mCOPD-PRO得分显著高于COPD病程<5年、COPD分级为Ⅰ～Ⅱ级、无-轻度焦虑和无-轻度抑郁者(均P<0.05)。见表1。

表1 患者不同临床特征mCOPD-PRO得分比较分)

2.2影响患者基线状态下mCOPD-PRO得分的多元线性回归 以患者mCOPD-PRO得分为因变量,单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析,其中COPD病程<5年=0,≥5年=1;COPD分级Ⅰ～Ⅱ级=0,Ⅲ～Ⅳ级=1;焦虑状态:无-轻度=0,中-重度=1;抑郁状态:无-轻度=0,中-重度=1。结果显示,COPD分级、焦虑和抑郁状态是影响COPD基线状态下mCOPD-PRO得分的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者基线状态下mCOPD-PRO得分的多元线性回归

2.3影响患者随访半年时mCOPD-PRO变化的单因素和多因素Logistic回归分析 至半年随访时,有42例mCOPD-PRO得分恶化,其余67例得分稳定或改善。多因素分析显示,患者吸烟史、COPD分级Ⅲ～Ⅳ级、中重度焦虑、中重度抑郁和近期呼吸道感染是患者mCOPD-PRO得分恶化的独立危险因素(均P<0.01)。见表3。

表3 影响COPD患者随访mCOPD-PRO变化的危险因素

3 讨 论

患者PROM在COPD中的重要性已逐步受到重视。相较于医师根据理化或影像学检查所得到的评估,患者PROM直接从患者的角度出发,能够全方位了解病患的需求和自我感受,有助于医师进行个性化诊疗〔10〕。此外,研究表明患者PROM在COPD急性加重预警、动态检测病情变化及满足个性化需求中意义重大〔11〕。本研究发现,即使稳定期的COPD患者PROM仍不理想。

除了mCOPD-PRO外,目前临床常用的COPD患者PROM工具包括COPD急性加重自我报告结局(EXACT-PRO)、COPD呼吸症状自我报告结局(E-RS)和COPD早晨症状评估工具(EMSCI)等〔12〕。本研究所报道的mCOPD-PRO得分与蔡梦骞等〔13〕、Trivedi〔14〕及Hodson等〔15〕报道结果类似。

本研究结果证实,mCOPD-PRO受COPD分级、焦虑和抑郁状态的影响。COPD分级直接反映患者肺功能情况,因而肺功能较差的患者常健康状态较差。Jones等〔16〕发现FEV1改善后COPD患者圣乔治呼吸问卷评分显著升高,表明肺功能改善情况与患者PROM显著正相关。Donohue等〔17〕分析发现,通过治疗改善FEV1后患者PROM亦可以得到显著改善。这些结果均表明,医护人员应格外关注基础肺功能状态较差的COPD患者。

焦虑和抑郁是COPD患者常见的负性情绪,在本队列中有51.38%和26.61%分别合并中-重度焦虑和抑郁。Pumar等〔18〕证实,COPD患者合并焦虑或抑郁的风险是普通人群的1.69倍。既往研究证实,合并焦虑或抑郁的COPD患者预后结局不良风险是对照人群的1.43倍,且能够增加COPD患者死亡率〔19〕。在本研究中,中-重度焦虑和抑郁不仅负面影响患者的PROM,而且对其动态变化亦有不利影响。Hanania等〔20〕分析发现,合并焦虑和抑郁患者治疗后症状改善最为明显,说明在COPD治疗中应重视患者的情绪状态。此外,还有研究〔21〕发现,合并焦虑或抑郁的COPD患者再入院率和死亡率均较对照组显著增加。因此,需要对COPD患者加强心理疏导和支持,增加其心理韧性,缓解患者焦虑和抑郁情绪,有助于改善PROM。