老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率及其相关影响因素

王美菊

(常州市第三人民医院眼科,江苏 常州 213001)

老年性白内障是白内障中最为常见的类型,具有较高的发病率及致盲率,相关数据显示,白内障是全球排名首位的致盲性眼病,因白内障致盲的患者人数占盲人总数的46%〔1,2〕。手术是治疗老年性白内障的主要方式,可切除混浊的晶状体,改善患者视力。但在实际临床治疗中,老年性白内障患者术后存在各类并发症的发生风险,影响患者术后康复,其中角膜内皮细胞丢失就是影响老年性白内障患者术后康复效果的常见并发症之一。据研究指出,白内障患者术后角膜内皮细胞计数会出现不同程度丢失,而角膜内皮细胞丢失可导致角膜水肿、混浊,严重的甚至会导致角膜内皮功能障碍,增加大泡性角膜病变发生风险,严重影响患者术后眼功能恢复〔3〕。因此,防治老年性白内障患者角膜内皮细胞丢失具有积极意义。本研究旨在分析老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率及其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月在常州市第三人民医院进行手术治疗的100例老年性白内障患者,其中男55例,女45例;年龄60～75岁,平均(67.62±4.28)年;病程1～8年,平均(4.34±1.77)年;基础疾病:高血压47例,糖尿病19例。患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准:①研究对象依照《眼科学·第9版》〔4〕中诊断标准,并经常规视力、眼压、裂隙灯、眼底镜等综合检查确诊;②凝血功能正常,且均由同一组医师实施超声乳化联合人工晶状体植入术(IOL)治疗;③精神正常,意识清晰,可配合研究开展。排除标准:①恶性肿瘤、肝肾功能障碍;②术前已存在角膜内皮细胞丢失;③合并青光眼或既往有角膜营养不良病史;④合并传染性、感染性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病等。剔除失访患者。

1.2角膜内皮细胞丢失评估 术后1 w时门诊复诊,采用非接触角膜内皮镜显微镜(上海涵飞医疗器械有限公司,药(械)准字:械注进20172221922,型号:CEM-530)观察角膜内皮细胞丢失情况,角膜内皮细胞丢失率≥12.3%为严重丢失,<12.3%为一般丢失。

1.3基线资料采集 采集所有患者基线资料,包括性别、年龄(≥67岁,<67岁)、病程(≥4年,<4年)、高血压〔未应用降压药情况下,非同天测量3次收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg)、糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖负荷试验2 h血糖≥11.1 mmol/L)、晶状体Emery硬核分级〔4〕(Ⅰ级:透明,无核,软性;Ⅱ级:核呈黄白色或黄色,软核;Ⅲ级:核呈深黄色,中等硬度核;Ⅳ级:核呈棕色或琥珀色,硬核;Ⅴ级:核呈棕褐色或黑色,极硬核;<Ⅲ级、≥Ⅲ级)、术前是否存在干眼症(在安静、暗光环境下进行泪液分泌试验,试纸放置于待检眼下的结膜囊内,指导患者向下看或轻轻闭眼,5 min后取出试纸并观察其浸湿长度,湿长>10 mm为正常,5 mm<湿长≤10 mm为分泌偏低,湿长≤5 mm为干眼症)、浅前房(前方深度≤2.5 mm为浅前房)、轴性高度近视(眼轴长度>24 mm,近视度数≥600 °)、超声能量(≥4.83%、<4.83%)、切口长度<3.2 mm。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验及多元线性回归分析。

2 结 果

2.1不同特征老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率比较 100例老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率在11.1%～15.2%,平均(13.12±1.10)%。不同性别、年龄、病程、高血压、糖尿病、术前存在干眼症、浅前房的老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率差异无统计学意义(P>0.05);晶状体Emery硬核分级、轴性高度近视、超声能量、切口长度<3.2 mm的老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率与其他患者比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 不同特征的老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢率比较

2.2各主要特征对老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率的线性回归分析 将老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率作为因变量,将上表中有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值,其中晶状体Emery磁核分级(X1):1=≥Ⅲ级,0=<Ⅲ级;轴性高度近视(X2):1=合并,0=未合并;超声能量(X3):1=≥4.83%,0=<4.83%;切口长度<3.2 mm(X4):1=否,0=是。经多元线性回归分析得到方程:Y=13.412-0.624 X1-1.014 X2+0.427 X3+1.211 X4,其中回归模型F值为26.221,R2为0.525,调整后R2为0.505;结果显示,晶状体Emery硬核分级≥Ⅲ级、合并轴性高度近视、超声能量≥4.83%、切口长度<3.2 mm是老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 各主要特征对老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率的线性回归分析

3 讨 论

角膜内皮细胞丢失是老年性白内障手术患者常见并发症,轻微的角膜内皮细胞丢失并不会对患者造成功能性问题,但当角膜内皮细胞丢失率≥12.3%,即严重丢失时,角膜组织会出现水肿、混浊、透明性差等情况,还会增加各类并发症发生风险,严重影响老年性白内障患者的术后恢复〔5〕。本研究结果提示,老年性白内障患者术后发生角膜内皮细胞丢失风险较高。且有研究指出,老年性白内障患者在手术治疗后,角膜内皮细胞严重丢失的发生率为52.58%〔6〕。因此,积极防治老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失发生至关重要。

本研究经多元线性回归分析结果显示,晶状体Emery硬核分级≥Ⅲ级、合并轴性高度近视、超声能量≥4.83%、切口长度≥3.2 mm是老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失的影响因素。分析上述因素,(1)晶状体Emery硬核分级≥Ⅲ级:晶状体Emery硬核分级较高的患者在进行超声乳化联合IOL手术时,存在撕囊、碎核难度大的情况,临床医师为解决上述难点会加大超声乳化的能量及时间,这会对角膜内皮细胞造成一定程度损伤、凋亡,进而增加角膜内皮细胞丢失的发生〔7,8〕。对此建议,临床上应在术前充分评估老年白内障患者晶状体Emery硬核分级情况,并针对晶状体Emery硬核分级选择合适的手术方式进行治疗,对于采取超声乳化联合IOL手术治疗的晶状体Emery硬核分级较高的患者,可以让经验丰富的医师在术中选择爆破模式,以降低超声乳化术中的能量及时间,进而降低老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率。(2)合并轴性高度近视:合并轴性高度近视的老年性白内障患者,角膜内皮细胞易发生单层镶嵌状蜂巢样结构变异,致使角膜内皮细胞功能异常,储备功能较差;该类患者在进行手术治疗时,角膜内皮细胞更易损伤且自我修复能力更弱,因而其术后发生角膜内皮细胞丢失的风险更高〔9～11〕。对此建议,对于合并轴性高度近视的患者,术前需做好角膜内皮细胞评估,并在术中采取合理的措施保护角膜内皮细胞,如在进行撕囊操作时,可使用高质量黏弹剂,以提高乳化能量利用率,缩短乳化作用时间,并尽量采取轻柔操作,以降低老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失发生风险。(3)超声能量≥4.83%:有研究表明,白内障超声乳化手术中,超声能量与角膜内皮细胞丢失率呈正相关〔12〕。超声能量过高虽能提高硬核白内障的治疗效果,但过高能量会对角膜内皮细胞造成损伤,致使角膜细胞损伤、凋亡,进而增加患者角膜内皮细胞损伤的风险〔13,14〕。对此建议,临床上可实施超声乳化联合IOL手术来治疗老年性白内障患者,应依据患者晶状体核硬度选择合适的超声能量,避免超声能量过高损伤角膜内皮细胞,进而降低老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失风险;对于还未实施白内障超声乳化手术治疗的患者,需在术前做好角膜内皮细胞评估,并在术中采取合理措施保护角膜内皮细胞,以降低老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失发生风险。(4)切口长度<3.2 mm:常规超声乳化手术术中切口多为3.2 mm左右,创伤面积较大,可能会在一定程度上增加角膜内皮细胞损伤风险,进而增加术后角膜内皮细胞丢失率〔15,16〕。采取切口长度≥3.2 mm治疗的患者,其前房稳定性较差,且术后恢复时间较长,这会在一定程度上影响角膜内皮细胞功能,进而增加角膜内皮细胞丢失风险〔17,18〕。对此建议,临床上在综合评估患者的实际情况后,优先选择小切口进行治疗,以降低切口对角膜的损伤程度,进而控制老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失发生风险。

综上,老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失率较高,可能影响因素为晶状体Emery硬核分级、轴性高度近视、超声能量、切口长度<3.2 mm,临床上可针对上述因素制定措施,以降低老年性白内障患者术后角膜内皮细胞丢失发生风险,进而促进患者术后恢复。