总产程超过24 小时产妇的高危因素及母婴结局分析

陆奕含，王激雯，孙悦，冯闰润，韩玉斐，宋珍珍，孙莹，戴辉华，陈醒*

总产程即为分娩的全过程，指开始出现规律宫缩至胎儿及胎盘娩出的过程，可分为3 个部分，第一产程又称宫颈扩张期，第二产程又称胎儿娩出期，第三产程又称胎盘娩出期。产程管理对保证母婴安全至关重要，规范及个体化的产程管理是改善母婴结局的主要途径。我国早期沿用的产程管理模式是由FRIEDMAN 在1954 年提出的［1］，该模式受到世界上的广泛认可，但近年来的临床实践中发现，由于孕妇分娩年龄增长、体力劳动的减少、分娩镇痛的广泛应用，既往的产程管理模式已不适合临床。2014 年，中华医学会妇产科学分会产科学组在综合国内外文献资料，参考美国国家儿童保健和人类发育研究所（NICHD）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国母胎医学会（SMFM）等提出的相关指南及专家共识［2-3］基础上，发布了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［4］，以指导我国的产程管理临床实践。既往认为，总产程＞24 h 可诊断为滞产，将导致不良妊娠结局，但《新产程标准及处理的专家共识（2014）》中并没有强调滞产的定义。新产程模式下，要求尽量减少产程的干预，极大放宽了产程时限，因此总产程＞24 h 的产妇数量较前增多。本研究就总产程＞24 h 的产妇展开分析，评估导致总产程延长的高危因素及母婴结局，以期为更好地指导临床工作，个体化管理产程，减少母婴不良结局的发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2022 年在南京医科大学第一附属医院产科正规产检并顺利分娩的产妇135 例为研究对象。按照总产程时长是否＞24 h 将产妇分为观察组（总产程＞24 h，40 例）和对照组（总产程≤24 h，95 例）。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）足月分娩；（3）初产妇；（4）按照《新产程标准及处理的专家共识（2014）》管理产程。排除标准：行剖宫产分娩。本研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批（伦审号：2023-SR-362），且患者均知情同意。

1.2 研究方法 收集并记录产妇的临床资料，分析并比较对照组和观察组的相关指标。

1.2.1 一般情况 年龄、BMI、分娩孕周、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、新生儿体质量。

1.2.2 分娩情况 第一产程时长、第二产程时长、第三产程时长、总产程时长、是否分娩镇痛、是否分娩干预（包括：地西泮静脉注射、哌替啶肌肉注射、间苯三酚、催产素加强宫缩、人工破膜）。

1.2.3 母婴结局 是否发生产时发热、羊水污染、会阴侧切、阴道助产、宫颈裂伤、产后出血、人工剥离胎盘、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转新生儿重症监护病房（NICU）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验后，符合正态分布的以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析探讨产妇总产程＞24 h 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组产妇年龄、BMI、分娩孕周、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及新生儿体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组母婴一般情况比较Table 1 Comparison of general data of maternal and infant in the two groups

2.2 分娩情况 两组产妇第三产程时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇第一产程、第二产程、总产程时长均长于对照组，分娩镇痛率及分娩干预率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇分娩情况比较Table 2 Comparison of labor conditions between the two groups

2.3 产妇总产程＞24 h 影响因素的多因素Logistic 回归分析 以产妇总产程是否＞24 h 作为因变量（赋值：总产程＞24 h=1，总产程≤24 h=0），以表1、表2 中P＜0.1 的临床高危指标BMI（赋值：实测值）、分娩孕周（赋值：实测值）、新生儿体质量（赋值：实测值）、分娩镇痛（赋值：否=0，是=1）为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，以上指标均不是产妇总产程＞24 h 的影响因素（P＞0.05），见表3。

表3 产妇总产程＞24 h 影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of labor over 24 hours

2.4 母婴结局 两组产妇产后出血、人工剥离胎盘及新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇产时发热、羊水污染、会阴侧切、阴道助产、宫颈裂伤及胎儿窘迫、新生儿转NICU 发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。观察组新生儿转NICU 9 例：新生儿血氧饱和度低4 例，呼吸急促5 例，均预后良好。

表4 两组母婴结局比较〔例（%）〕Table 4 Comparison of maternal and fetal outcomes between the two groups

3 讨论

2014 年，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了相关指南，其中不再强调滞产的定义，主张在母婴条件允许的情况下，尽量减少产程的干预，导致总产程＞24 h 的产妇数量较前增多。虽然不再强调滞产的定义，但产程时间过长仍有可能导致母婴不良结局的发生，为了评估产程延长对母婴结局的影响，本研究分析了总产程＞24 h 产妇的影响因素及母婴结局，以进一步规范指导产程管理。

本研究分析比较了对照组与观察组产妇及新生儿的一般情况，包括产妇的年龄、BMI、分娩孕周、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病情况、新生儿体质量，发现两组比较均没有统计学差异，且Logistic 回归分析提示这些因素均不是导致总产程＞24 h 的高危因素。KHALIFA等［5］选取174 例BMI 正常的女性及164 例BMI 偏高的女性进行对比，发现BMI偏高且顺利经阴道分娩的女性，新生儿出生体质量明显增加，第一产程、第二产程显著延长，导致绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、切口感染的风险增加，新生儿转NICU率升高。本研究结果与之并不相同，而申南等［6］的研究结果显示，总产程＞24 h 与≤24 h的两组产妇年龄、分娩孕周、BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、是否引产比较，差异均没有统计学意义，本研究结果与之一致。

既往研究表明，虽然分娩镇痛极大地缓解了孕妇的痛苦，但显著增加了第二产程延长的发生率，从而导致一系列母婴不良结局，如绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、产后出血等，新生儿转NICU 发生率升高，新生儿短期不良结局发生率高［7-10］。申南等［6］的研究充分证实分娩镇痛是导致总产程＞24 h 的危险因素。而在本研究中，虽然观察组的分娩镇痛率明显高于对照组，但进行多因素Logistic 回归分析后发现其并不是导致总产程＞24 h的影响因素。考虑有可能是本研究选择的样本数较少导致的选择偏倚，需要进一步探究。临床中仍旧应该对分娩镇痛后的产程管理给予高度重视，尤其是第二产程的管理。另外本研究结果显示，观察组的分娩干预率明显高于对照组，考虑在实际的产程管理中，为了减少产程延长对母婴潜在的风险，医生及助产士常会采取积极的干预措施，与既往的研究结果相符［6］。

本研究探讨了总产程＞24 h 初产妇的围生期结局。本研究结果显示，两组产妇产后出血、人工剥离胎盘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇产时发热、羊水污染、会阴侧切、阴道助产、宫颈裂伤发生率均高于对照组（P＜0.05）。分析其原因，产程延长，因此发生发热、羊水污染、胎儿窘迫可能性增加。出现异常情况后，应积极地干预，分娩干预率、阴道助产率、会阴侧切率常随之升高，与MATTA 等［11］的研究结果一致。2016 年闫思思等［12］的研究表明，产程延长并不增加产后出血发生率。同样，本研究结果提示产后出血和人工剥离胎盘发生率无明显差别。可能是因为产程延长，在胎儿娩出后立即预防性使用促宫缩药物，极大地减少了产后出血和人工剥离胎盘的发生率。也有研究发现，在新产程模式下，总产程＞24 h 的产妇产后并发症发生率均无明显改变［13］。本研究结果显示，两组均未发生新生儿窒息，观察组胎儿窘迫、转NICU 发生率均高于对照组（P＜0.05）。观察组新生儿转NICU 9 例：新生儿血氧饱和度低4 例，呼吸急促5 例，均预后好并于1 周内出院。因此，产程延长虽然导致羊水污染、胎儿窘迫发生率升高，但并不影响围生儿预后及结局，与既往研究结论一致［6，12-17］。

综上所述，本研究表明，在新产程管理模式下，产程时限增加，产妇产时发热、羊水污染、会阴侧切、阴道助产、宫颈裂伤及胎儿窘迫、新生儿转NICU 的发生率升高，产后出血、人工剥离胎盘及新生儿窒息发生率无明显统计学意义，这提示妇产科医生在新产程管理模式下，当产程＞24 h，应严密观察产程进展情况，加强干预，积极促进产程，对症治疗，保证孕妇的精神及心理状态，做好助产准备及新生儿复苏准备，减少母婴不良结局的发生。

作者贡献：陆奕含提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；王激雯、孙悦负责表的绘制与展示；冯闰润、韩玉斐、宋珍珍负责数据的收集与整理及数据统计学分析；孙莹、戴辉华进行论文的修订；陈醒负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。