王耀献辨机论治慢性泌尿系统感染性疾病经验

王文娜，张佳乐，薛哲哲，魏蜀吴，姜伟民，王耀献，孙卫卫

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

慢性泌尿系统感染是指病原微生物反复侵袭膀胱，甚或上行累及肾脏的慢性炎症性疾病，主要包括慢性膀胱炎和慢性肾盂肾炎。其发病率高而诊治率低，常病情多变、迁延难愈、预后复杂。尿路感染6个月内发作≥2次，或1年内发作≥3次者即为复发性尿路感染[1]。慢性泌尿系统感染属于中医学中“淋证”中“劳淋”的范畴，以中老年女性多见。当慢性膀胱炎进展为慢性肾盂肾炎时，除有尿频、尿急、尿痛等，亦会出现贫血、夜尿增多、微量蛋白尿等小管-间质受损的临床表现。其反复发作可引起肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾组织瘢痕形成，最终导致慢性肾衰竭[2]。西医治疗泌尿系统感染仍以抗生素为主，但长期应用抗生素易引起细菌耐药。“病原微生物”之邪持续存在，人体处于一种正虚邪恋、正不胜邪的状态，则本病易反复发作。而有效的中医治疗可邪正兼顾，扶正以助祛邪外出，避免抗生素耐药，在降低本病复发率方面大有裨益。

王耀献教授长期从事肾病临床工作，在临床实践中探索出辨机论治[3]的理论，并将其应用于慢性泌尿系统感染性疾病等多种疾病的诊疗中[4-5]，充分发挥了中医药的优势，提高了临床疗效。笔者有幸师承王耀献，学习领悟辨机论治的诊疗模式，现将其辨机论治慢性泌尿系统感染性疾病的经验总结如下。

1 辨机论治

为抓住疾病诊治的关键点和病情变化的核心——病机，王耀献提出辨机论治[3]的中医诊疗模式，提高了疾病诊疗的精准性，使处方用药正中疾病靶心。这一诊疗模式具体包括“初始病机、衍生病机、对证病机、共通病机、体质病机、时空病机、环境病机、兼夹病机、药毒病机、杂合病机、对症病机、局部病机”[3]12种病机模式。辨机论治理论的提出，弥补了传统辨证论治的不足，使我们在诊疗时能打破只着眼于现阶段病位、病势、病性的惯性思考方式的局限性，以更全面、更长远的角度诊治疾病。将辨机论治应用于慢性泌尿系统感染能帮助我们多方位、全过程分析和治疗这一疾病。

2 辨机论治在慢性泌尿系统感染性疾病中的具体应用

2.1 初始病机 初始病机指的是疾病发生的起源，定位于疾病的初起阶段，包含疾病的病因、病根及疾病的诱因或加重因素[3]。初始病机是疾病起病与复发初始阶段的核心病机。王耀献认为慢性泌尿系统感染的初起阶段定位于其初起急性发作期。初始病机是湿热邪气下注于膀胱，肾与膀胱气化不利，邪伏体内，留而难去，待其虚时反复发作。

湿热邪毒的产生或为外感或为内伤。外感者多因外阴不洁，湿热秽浊之气趁机上袭肾与膀胱；内伤者多因情志不舒，肝失疏泄，影响少阳枢机和三焦水液代谢，或气郁化火，热气循经下注，与重浊趋下之湿相合，注于肾与膀胱，或因饮食不节，过食辛辣肥甘损及脾运，水谷不化为精而聚为湿，湿热注于下焦。湿为阴邪易伤阳气，热为阳邪易耗阴津，两者常胶结难解，留而难去，是慢性泌尿系统感染性疾病的病根和诱因。所以王耀献认为在泌尿系统感染性疾病初始阶段，即慢性泌尿系统感染的急性发作期，应以清热利湿为主，兼顾气阴，尽快恢复肾与膀胱气化功能，常选用知柏地黄汤加减，可适当加入柴胡、贯叶金丝桃、当归、丹参等活血行气之品，既能以气行助湿化，又能防止病情深入，热与血结，由气入血。

2.2 体质病机 体质病机主要由体质决定，体质是在人体共性的基础上所表现出的个体差异性，由先天因素和后天环境共同塑造，故分为先天体质和后天体质[3]。体质病机是探析独立个体的生理、心理及病理特性对疾病的影响，疾病是正邪之对抗，病因是始动因素，体质是影响始动因素是否发生作用及其发展态势的内枢纽。体质病机与初始病机关系较为密切。体质病机在一定程度上可作为初始病机出现，同时又与初始病机互相影响。两者往往是疾病发生的基础病机。

研究[6-8]表明诸多疾病的发生发展与患者的体质特点密切相关，王耀献在临床中亦发现慢性泌尿系统感染易发于老年女性，并且相关研究[9]表明超过30%的女性患者在症状消失后的12个月内仍会发生感染。其缠绵难愈的原因有泌尿系统先天梗阻、畸形，抵抗力降低，精神压力过大，女性更年期，或存在糖尿病、肾脏病、妇科疾病等基础疾病[4]。所以慢性感染既存在与先天肾气不足，气血流通不畅有关的“尿路畸形”“尿路梗阻”等先天体质病机，又与老年女性肝郁肾虚的后天体质病机密切相关，所以大部分女性患者除在发病时有膀胱刺激征等局部症状之外，平时亦有胸闷、焦虑、失眠、五心烦热、腰背冷痛等肝气不疏，肾阴、肾阳不足的表现，而且慢性泌尿系统感染常在情绪波动或者劳累的情况下发作。治疗以疏肝补肾为主，方用四逆散疏肝解郁，加狗脊、川牛膝、续断、杜仲等以益肾强腰[10]。

2.3 衍生病机 衍生病机主要发生在疾病发展的中晚期阶段，在初始病机作用于患者机体之后的一段时间内形成，是疾病发生后病邪与患者机体相互影响的结果[3]。衍生病机类似于新生病理产物的概念，但其往往虚实胶结难解，不仅伴生新的病理产物，也伴有更深程度的虚损。

王耀献认为慢性泌尿系统感染若因失治、误治迁延不愈，不仅湿热之邪会耗伤肾之气阴，过用清利亦会耗气伤阴，加重虚损。气虚运血无力，久病入络留瘀，则湿、热、瘀、虚胶结不解，逐步进入“微型癥瘕”[11]阶段，主要表现为肾小管萎缩、肾间质纤维化。一方面，湿热瘀毒阻于肾脏，代谢废物不能从小便排出，故见高血压、肌酐升高、水液潴留等标实之象；另一方面，邪损肾体，先天累及后天，脾肾衰败，气血精微失其先后天化生滋养，故见贫血、骨质疏松症、低蛋白血症等本虚之象。王耀献认为诸多肾系疾病进展到肾脏纤维化阶段后，“微型癥瘕”便成为其核心病机。此时需以“消癥散结”治法为主线，佐以“调养脾肾、心肾”两条辅线，同时遵守“以衡为期”“扶正”“祛邪”三条基线[12]，所以在治疗慢性泌尿系统感染的衍生病机时应以扶正气，散癥结为主，常用消癥散结方加减。黄芪、当归、三七益气化瘀，鳖甲、海藻、牡蛎软坚散结，或加用苓桂术甘汤等温阳利水之法，邪正兼顾，以平为期，顾其虚实两端。

2.4 对证病机 对证病机定位于疾病当前的状态，是疾病当前所表现出证候的发生机理，即通常所说的审证求因[3]。对证病机主要通过四诊收集的症状和体征分析疾病目前病性之虚实、病位之深浅及邪正之盛衰，即狭义的辨证论治。当症状和体征等外在征象未掩盖疾病本质特征时，对证病机在临床诊治中发挥着重要作用。

慢性泌尿系统感染的病位主要在肝、脾、肾与膀胱，病性为本虚标实，以气阴两虚兼夹湿热最为常见。初期邪实之湿热留而不去伤正，两者胶结难解，日久则热伤阴，湿伤气。反过来气虚则运湿化湿无力，阴虚又易生虚热，故湿热之邪与气阴之虚互相影响，致本病虚实反复而错杂。后期先天累及后天，气虚及阳，阴损及阳，可发展为脾肾阳虚，湿阻不化。王耀献强调：初期不能清利太过，可酌情加入党参、白术等益气养阴之品，扶正防邪深入；若气阴损及阳气，脾肾阳虚者，可加入菟丝子、巴戟天、杜仲、刺五加等温补脾肾之品；若后期热不甚，湿难化者，应注意行气透邪，可酌情加入柴胡、青蒿等行气透达之品，或加入杏仁、白蔻仁、薏苡仁，取三仁汤宣畅三焦，分消走泄之意。

2.5 时空病机 时空病机也是气象病机，其内涵为气象要素和人体生理、病理的关系[3]。天人相应，四时的更替、气候的变化、天地之气的交感互生时刻影响着居于其间的人。正如《素问·金匮真言论篇》所载：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”[13]故疾病的发生通常有明显的季节“易感性”。气温降低或偏低，降水日增多、空气相对湿度高及气压变化明显时，泌尿系统感染的发病率会升高[14]。

陈士铎在《辨证录·淋证门》写道：“人有春夏之间，或遭风雨之侵肤，或遇暑气之逼体，上热下湿，交蒸郁闷，遂至成淋。”[15]暑为夏季主气，易兼夹湿邪，耗人气阴。湿热下注于膀胱，作为慢性泌尿系统感染的初始病机贯穿于本病全程。王耀献认为慢性泌尿系统感染若在夏季反复发作，可取少量金银花、鱼腥草、车前草，用开水浸泡0.5 h，每日频饮以微微清利下焦湿热。

2.6 对症病机 对症病机指的是针对患者某一症状的共性病机[3]，如：疼痛的共性病机包括“不通则痛”和“不荣则痛”，出血的共性病机包括“热迫血行”和“气不摄血”，呕吐的共性病机是“胃气上逆”。对症病机能帮助我们迅速地对标某一症状或体征，故对症病机在疾病治疗中常因其灵活性和速效性被应用。

王耀献在疾病治疗中重视患者的主观感受，强调要在针对主要整体病机治本治疗的基础上对症治标，以期尽快、尽早缓解病人的痛苦。若患者排尿过频影响正常生活时，可针对“固摄失司”的共性病机加入覆盆子、桑螵蛸以固肾缩尿；尿痛甚者，可针对“不通则痛”的共性病机加入蒲黄、海金沙以通淋止痛；小腹拘急疼痛者，可针对“筋脉挛急”的共性病机加入白芍、甘草以解痉缓急止痛；小腹坠胀者，可针对“清阳不升”的共性病机加入柴胡、升麻以升阳举陷。

2.7 兼夹病机 兼夹病机指的主要是疾病并发症的病机或者伴随主症出现的兼症，相对疾病而言是次要矛盾[3]。如：肝失疏泄不仅出现情志抑郁、烦躁易怒等主要症状，还可能出现咳嗽、气喘，腹痛、腹泻等肝气横逆犯肺胃的次要症状；肺气上逆不仅出现咳嗽、气喘等主要症状，还可能出现恶心、呕吐等胃气上逆的次要症状，甚至出现肠腑气机不降之便秘、腹胀等症状。王耀献认为针对兼夹病机进行治疗不仅可以减轻兼夹病机的影响，还能防止主要病机进展恶化，主次兼顾，这与治未病中既病防变的思想不谋而合。

慢性泌尿系统感染的主要病机是湿热郁蒸下焦，气血运行不畅，湿热可煎津灼液，加之气血阻滞，日久则聚沙成石，故慢性泌尿系统感染可并发尿路结石。砂石内阻又会进一步影响肾与膀胱气化功能，加重泌尿系统感染，使其迁延难愈，严重者还会出现急性尿潴留或肾积水，甚至影响肾功能，故在治疗慢性泌尿系统感染时可加入王不留行、海金沙、石韦等通淋排石之品，既可治疗泌尿系统感染，又可防治尿路结石。

2.8 局部病机 局部病机是相对整体而言，指的是以局部症状或人体体表为主要表现的疾病的病机[3]。治疗通常选用外科或手术的方式。如泌尿系统畸形、大块结石、肿瘤等压迫性梗阻引起的泌尿系统感染反复发作，单纯辨证治疗常难见效，患者甚至会出现急性尿潴留、严重肾积水等危急症。外科手术解除局部畸形或压迫成为诊治的主要手段，临床上常采取内镜下激光碎石、电灼疗法、腹腔镜或开放手术的治疗方式。在其他疾病中亦如此，当无证可辨，或是单纯的辨证治疗无法缓解病情时，不能拘泥于整体观念而固执地坚持辨证治疗，不仅难以收效，还会延误患者病情，增加患者的身心痛苦和经济负担。

在辨机论治慢性泌尿系统感染性疾病的过程中，不同病机之间相互影响，甚至部分重叠，不可拘泥于某一病机，故步自封，要结合临床实际，抓住不同阶段的关键病机，圆机活法，以变应变。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，79岁，2019年11月16日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛5年，加重1年。患者5年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛等症状，于当地医院查尿常规后诊断为“泌尿系统感染”，予抗生素治疗后症状明显缓解，但劳累后或情绪不佳时易复发，近1年发作频率逐渐增加为每2周1次。刻下症见：尿频、尿急、尿痛，0.5 h排尿1次，乏力，目涩，口干，反酸，入睡困难，寐差，大便二日一行，便干；舌质暗，苔黄腻，脉弦数，左细右滑，尺脉沉。西医诊断：慢性泌尿系统感染。中医诊断：劳淋（肝郁肾虚，湿热下注证）。治法：疏肝补肾，清利湿热。拟方四逆散加味。处方：白芍30 g，北柴胡10 g，枳实10 g，贯叶金丝桃30 g，炒酸枣仁30 g，刺五加20 g，黄芩10 g，蒲公英30 g，金银花20 g，乌药5 g，覆盆子15 g，桑螵蛸10 g，炙甘草6 g，大黄6 g，菟丝子10 g，杜仲30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年12月14日，患者症状明显缓解，排尿时偶有灼热感，予前方大黄加至8 g，加鳖甲10 g，青蒿5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

后症状基本消失，予2诊处方稍作调整，继服半个月巩固治疗。

按语：从本病案的核心病机为初始病机和体质病机。患者为老年女性，肾之阴阳俱虚，火不温土，水不涵木。肝木失于调达则疏泄失职，郁久化热。脾失健运则水聚为湿，气机受阻，湿热之邪循经下注，故见尿热、尿痛等湿热阻滞膀胱气机的表现，且症状常于劳累后或情绪不佳时加重；肝火犯胃故见反酸；肝火扰神而见失眠；而目涩、口干、便干皆为肝火伤阴之次要症状。结合舌脉，四诊合参，证属肝郁肾虚，湿热下注，故治以疏肝补肾，清利湿热。用药以四逆散为底方加黄芩、贯叶金丝桃、乌药以疏肝清热；杜仲、桑螵蛸、菟丝子以温补肾元，固精缩尿；贯叶金丝桃、蒲公英、金银花以清热利湿通淋；酸枣仁养阴安神；大黄泄热通便，使热从大便而出。复诊时患者症状基本缓解，仅见排尿时尿道灼热感明显，故加大黄用量以增加清泄热邪之力，同时加用青蒿、鳖甲以增强其透热养阴之力，谨防热邪进一步入里与血相结。后患者症状基本消失，因本病易趁体虚反复发作，故嘱患者守方继服半个月以顾护正气，巩固疗效。

3.2 验案2 患者，女，47岁，2021年4月24日初诊。主诉：发现尿蛋白、尿潜血阳性18年，血肌酐升高8年。患者于1998年妊娠时确诊急性肾盂肾炎，未积极治疗，1年后治愈，但时有发作，2003年体检时发现尿中出现蛋白，尿潜血阳性，未予重视，2013年发现血肌酐升高，于王耀献门诊口服中药治疗一段时间后，尿频、尿急等症状未再出现，相关临床指标较稳定。患者近期自觉乏力明显、易外感，复查发现24 h尿蛋白定量明显升高。刻下症见：乏力，咽干、咽痛、咽痒，鼻塞流涕，易外感，纳眠可，二便调；舌暗，苔薄白，脉弦细。辅助检查：尿素氮10.86 mmol/L，血肌酐167.6 μmol/L；尿蛋白（3+），尿潜血（±），白细胞10个/HPF；24 h尿蛋白定量2.6 g；B超示双肾轻度萎缩。西医诊断：慢性肾盂肾炎；慢性肾功能不全。中医诊断：劳淋（脾肾阳虚，瘀阻肾络证）。治法：温补脾肾，化瘀消癥。拟方玉屏风散加味。处方：黄芪30 g，麸炒白术12 g，防风10 g，海藻15 g，鳖甲10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，桃仁15 g，水蛭6 g，地龙15 g，穿山龙30 g，青风藤15 g，黄蜀葵花15 g，菟丝子10 g，车前子10 g，杜仲30 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2021年8月21日，患者自诉感冒次数减少，晨起偶见口干、口苦。复查：血肌酐156.9 μmol/L；尿蛋白（3+），尿潜血（-）；24 h尿蛋白定量1.38 g。予前方去地龙、黄蜀葵花、菟丝子、车前子、杜仲，加刺五加20 g，北柴胡、黄芩、白芍各10 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

后随访得知患者症状基本消失，相关临床指标较稳定，血肌酐在160 μmol/L左右，24 h尿蛋白定量波动在1.4～2.0 g。

按语：本病案的核心病机为衍生病机。患者慢性肾盂肾炎反复发作，“病原微生物”之邪气逐渐深入，由腑及脏，由气入血，伤及肾络，损及肾体，湿、热、瘀、虚胶结不解，逐渐进入肾元衰败的慢性肾功能不全阶段。肾气失于固摄，不能藏精，故见微量蛋白尿；肾元衰败，体内瘀血、痰湿、浊毒等代谢废物无法完全排出，故见血肌酐升高；又因邪实愈坚，损及先后天之本，逐渐由气阴损及阳气，脾肾不足，故患者自觉乏力，且卫外不固，易外感。结合舌脉，四诊合参，证属脾肾阳虚，瘀阻肾络证，治以温补脾肾，化瘀消癥。此阶段为本虚标实，用药当以补益为主，黄芪、白术、防风取玉屏风散之意以健脾益气固表，加桂枝、杜仲、菟丝子以温补心脾肾之阳气。同时因邪已成实，扶正时要兼以祛邪，故加海藻、鳖甲、水蛭、桃仁、地龙、穿山龙、青风藤以散结消癥，活血通络，茯苓、车前子、黄蜀葵花稍以清热利湿泄浊。此时病势已难以逆转，故应平衡扶正、祛邪两法，力求延缓疾病进展。复诊时患者体虚症状明显缓解，晨起偶见口干、口苦，为肝火上炎所致，略减攻补之品，加柴胡、白芍、黄芩以清热疏肝。后随访得知患者不适症状基本消失，相关指标未见明显升高。