基于三级公立医院绩效考核下的病案首页质量管理

张昱，谢晓明，杜晓琴，鲍颖芳

1.无锡市人民医院，江苏无锡 214023；

2.无锡市第五人民医院，江苏无锡 214000

随着国家对公立医院考核的要求不断提高，高质量发展已成为公立医院发展的时代主题。病案首页质量的好坏直接影响“国考”成绩。2019 年，根据国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》以及国家卫生健康委、中医药局《关于启动2019 年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》[1]要求，全面推进三级公立医院绩效考核工作，医院立即成立了“三级公立医院绩效考核工作领导小组”，由两位主要领导担任组长，各分管领导任副组长，下设领导小组办公室。绩效考核办公室根据国家文件要求制定了指标任务分工表，并明确各职能处室的具体任务。

三级公立医院考核整个指标体系中，包括：4 个一级指标、14 个二级指标和55 个三级指标（50 个定量指标、5 个定性指标）。其中有7 个定量指标直接源于病案首页：出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比、手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病历病死率。由此可见病案首页在“国考”中的重要性。

1 提升病案学科建设及架构

1.1 人员的配备

病案管理是一门需要复合型人才的职业，现如今知识更新越来越快，对病案管理人员的要求也越来越高[2]。2018 年，院内病案管理科编码员只有4人，院级质控员2 人，实际工作中基本都不能达到标准。由于人员配备的不足，大量繁琐的日常工作已让工作人员没有多余的时间和精力对有关的病案信息分析利用开发，也没有时间提高自身的业务素质，更不用说开展一些精细化的工作如培训、质控等。为解决编码人员不足问题，采取了自主培训和外送培训相结合方式，在全院范围招募有意向从事编码工作的医护人员，经过科室推荐、本人报名，有6 名护士进入院内强化培训班。在病案管理科编码老师的集训及个人的努力下，4 人通过院部的考核并报名参加中国医院协会病案专业委员会举办的国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）应用能力培训班。在两周紧张的培训后，3 人顺利通过考核并取得编码员资质，从护理岗位转岗至病案管理科，由院部承担培训的所有费用。重新界定病案科的功能后，病案管理科共有编码员7 人，高年资院级质控员3 名。同时，将临床科室划分7～8 个片区，让每个编码员包管1～2 个片区。这样既方便临床科室与编码员之间的沟通，又能提升编码员的编码速度、编码准确性和全面性。

1.2 完善编码库

根据三级公立中医医院数据采集标准，规范疾病诊断字典库和手术操作字典库，并下发给各科室，医师可参考字典库进行填写疾病诊断和手术操作名称[3]，公立医院绩效考核使用的是国家临床版，而在实际使用过程中用的是全市统一的“国家医保版2.0”。因此，医院把“国临”版和“国保”版做了对比。不管是疾病编码还是手术操作编码的条数都不是完全相同的。于是，医院将“国保”和“国临”进行映射，确保数据精准，减少错误上报率。见表1。

表1 诊断和手术编码库对比表

2 提升病案首页专项质量

2.1 加强培训

先进行粗放型培训，目的是让全院临床医生都知晓“国考”以及“国考”中首页的重要性，医院邀请了北京、云南、武汉、南京等地的专家进行专场培训。再进行精细化培训。在粗放型培训后，全院职工心中有了一个大致的概念：首页很重要，但是做到准确填写首页确实比较困难。尤其对新入职的医护人员、病案编码人员、病案质控人员、住院登记处工作人员依据医院信息系统管理人员进行岗前培训，再组织人员参加院内、院外组织的继续教育培训[4]，院级质控员根据利用临床科室晨会、业务学习时间到临床科室，做“一对一、面对面”的讲解。在经过一段时间实际操作后，院级质控员们会针对全院共性问题、科室个性问题，进行首页填写规则的深度讲解、错误案例的分析，在与临床医生的互动中解决问题，加深理解。不断提高临床医务人员对编码知识的理解以及对主要诊断选择的掌握，通过各方面的努力，有效提升住院病案首页填写质量。对一些常见的或者容易发生错误的疾病诊断、手术操作名称填写，质控员们制作了警示小纸片，贴于临床医生电脑桌上。

2.2 建立质控体系

在公立医院绩效考核国家监测指标中有30%直接来源于病案首页[5]，质控人员熟悉知晓绩效考核病案首页相关指标，有助于提高首页质控[6]。院部建立三级质控体系。一级质控：临床医生。每位医生是病案填写的直接责任人，对自己所写的每1份病案负责。二级质控：临床科室。每个临床科室按病区至少有1 名首页质控员，负责本病区所有住院病历归档前的首页质控工作。质控员实行轮换制。三级质控：分为编码员质控和院级质控员质控。（1）根据公立医院绩效考核内容，在信息中心的协助下，于信息后台设置填写规则。手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、单病种质量控制、日间手术占择期手术比例、下转患者人次数（门急诊、住院）等指标，填写首页时必须填写：入院途径、入院病情、出院主要诊断、手术及操作编码、手术类别、切口类别、愈合等级、单病种病例、日间手术病例、离院方式等项目。（2）制订《住院病案首页质控表》。根据江苏省病案首页质控评定表，结合医院实际情况，制订该质控表。具体为：①出院指标89 分，包括住院情况、门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒、病历诊断、主要手术及操作编码、其他手术及操作编码、药物过敏、尸检、离院方式等。②签名7 分，包括主任医师、主治医师、责任护士、编码员等。③病案质控4 分。在所有的质控项目中，出院诊断和主要手术及操作编码的分值是最高的，即4 分，只要填错1 项便判定为不合格首页。编码质控老师采取“化零为整”的方式每月抽取20%的出院病案进行首页质控。所谓“化零为整”就是在录入自己所包管片区的病案首页信息时，发现问题立即与临床医生沟通，并填写首页质控表，月底将平时填好的质控表打分汇总，成绩好坏直接与该临床科室每月绩效考核挂钩。这样既可以节省编码老师很多时间和精力，又能提高首页填写质量。（3）质控重点：主要诊断、主要手术操作选择正确性；其他诊断及其他手术操作填写完整性、正确性，不多填、不少填、不漏填，不高编、不低编[7]；涉及公立医院绩效考核的质控点：入院途径、入院病情、手术并发症是否符合条件、切口愈合等级等。

2.3 修订质控制度

修订制度加强对病案首页质量管理，科室质控员由往年按质控次数给予劳务费的形式，改为“年末由院部、科室共同对质控员的工作情况进行评价，对于合格者在医院内部年度各项量化考核要素中的医疗质量部分，额外给予该项目分值×0.2 的附加分，上不封顶，计入总分。不合格者，不予加分。”对质控员提出工作要求：①完成质控任务，形成质控分析报告，提出整改方案，进行动态评价和追踪。②在医院质控专家的指导下完成本科室日常质控工作，对院部提出的问题进行整改和持续改进，形成质控记录，负责质控资料的整理与保管，负责监测本科室医疗质量安全事件、医疗安全隐患、医疗风险点，每月完成科室质控报告。

对院级质控专家的工作要求：①完成院部质控任务，参加医疗纠纷及医疗质量安全不良事件的评析。②负责指导科室质控员开展科室日常质控工作；督促科室人员对院部提出的问题进行整改和持续改进；负责科室质控台账的指导和督查；负责指导质控员分析本科室医疗质量安全事件、医疗安全隐患、医疗风险点等。医院建立一套较为完整可行的质控体系，加大力度审核归档的住院病案首页，收集并分析检查出的住院病案首页问题，用PDCA循环法常态化质控并整改以提高住院病案首页填写质量，层层把关质量，持续提高住院病案首页填写质量，让住院病案首页准确完整后再归档[8]。

2.4 建立反馈体系

住院病案首页质量纳入病案管理综合目标中，与科室绩效挂钩，督促科室加强其质量的重视程度[9]，医院设立专职的院级质控专家每月对出院病案首页进行专项质控，将质控结果反馈至科主任并及时向全科室传达，质量管理处、病案管理科定期检查整改措施，不断提高病案首页内涵质量，做到书写的及时性、完整性、准确性[10]。在院级质控中，也发现公立医院绩效考核的4 级手术和微创手术目录，没有及时更新，导致统计数据有偏差。质控专家将手术分级进行比较，同时让每个临床科室核对本科室相关手术目录，并将结果上报至质量管理处，由质量管理处、信息中心进行统一修改并做好映射工作，保证首页填写的准确性，信息上报的正确率。如果涉及到临床医师填写错误或者描述不清的情况，则反馈到相关职能部门，医务部、质量管理处、病案管理科在院级或上级督查或质控中发现问题，使用《医疗质量与安全问题反馈表》即可向临床科室发送质量反馈单，科室填写反馈意见后提交相关职能处室。职能处室收到科室反馈意见后，会提出意见或者建议，下次督查或质控中就本次问题会进行讨论。成立医务科、护理部、病案科、财务科、信息科等多部门的质控团队， 持续改进专项质控存在的问题，将质控结果纳入科室绩效，做好PDCA 闭环管理，全面提升住院病案首页数据质量[11]。医院通过开展首页专项质控与反馈后，对提高首页数据质量有显著提高，减少了病案首页上报问题[12]。

3 落实政策，明确考核标准

各科室熟悉知晓绩效考核中病案首页相关指标后，制订科室目标，将病案首页质量及归档率纳入考核。近3 年分值对比。见表2。

表2 2020—2022 年考核分值对比

2020 年首次对病案首页质量进行考核，设置分值为4.5 分：完整率1 分，正确率3.5 分。经过1 年的考核，完整率达标，故2021 年在设定考核分值时，首页总分值下降为3 分，仅对正确率进行考核，不再考核完整率。在2022 年设置目标任务时，因首页正确率由2020 年的98.63% 上升至2021 年的99.83%。因此，2022 年考核分值再次下降为1.5 分。通过不断的考核，提高了病案首页填写质量。对各类上级部门检查导致的扣分，加倍扣分。2020 年，受突发性公共卫生事件影响住院患者较少，利用这个契机，质控员对全院出院病案的20%进行首页质控，后来一直持续逐步成为常态。对科室每月考核的同时，针对个人也有考核。2021 年医院制订了《医师不良执业行为记分考核管理办法》，有三项内容涉及病案质量管理：其中首页质控评分＜98 分1次，扣1 分；乙级病历1 份，扣2 分；丙级病历1 份，扣9 分。例如某医生连续两次有丙级病历，则12 分全部扣完。同时，按照管理办法的规定，计分满6 分的科室负责人对当事人进行约谈；计分满9 分，医务部约谈科主任。当事人按医院员工处罚条例三级违规处理、停处方权手术权、离岗培训两个月，取消年度评优评先资格。

4 组织病案质量及首页书写评比

4.1 提高病案质量系列活动

目的：提升病案首页填写完整率和正确率；提高病历书写内涵质量，减少拷贝等低级错误的发生；提高出院病案归档率。（1）活动一：首页主要问题质控评比。①病理诊断错/漏填。医院病理报告5 个工作日出结果，而住院病案要求出院后3 个工作日归档。医师填写住院病案首页时只能填写怀疑诊断，导致首页病理与实际病理报告不相符。②主要诊断和主要手术选择错误。住院病案首页一般为进修医师和实习医师填写，对病案首页填写的重要性和填写规则不甚了解，导致主要诊断、主要手术选择错误。③首页中疾病诊断、手术操作漏填。医院的信息系统不支持出院诊断和手术操作名称从电子病历中自动抓取，需医师手工逐条填写，导致部分诊断、手术操作漏填。④入院病情以及患者基本信息的缺陷等。收集数据部门数据收集不完整、不准确：有地址未按规定填写，病案首页上的现住址、户口地址、工作单位地址及联系人地址，只是粗略地写至省、市或县；职业填写不符合国家标准等。（2）活动二：病案质量管理内涵评比。A病案质量专项质控：包括首页质控和运行病历质控；B 病案首页质量专题培训；C 病案归档及时率抽查与考核；D 病案质量回顾性检查。活动结果：病案甲级率＞98%，首页填写完整率＞95%，正确率达到92%。病案在患者出院后5 d 内的归档率为100%。对于在活动中出现问题严重的科室和个人的处理：①对出现重度缺陷病历的个人进行病历书写专项培训和考核，考核合格后进行病历书写。被通报≥3次的科室，将与科室及科主任年度考核挂钩。②病案首页填写完整率和正确率不达标的科室与问题严重的个人，进行全员通报。被通报1 次的个人，给予口头警告；被通报两次的个人，按照《员工奖罚条例》给予二级违规处理；被通报3 次的个人，按照《员工奖罚条例》给予三级违规处理，并对个人进行病案首页专项培训和考核，考核合格方可填写住院病案首页。连续3 个月不达标的科室，将与科室及科主任年度考核挂钩。③院级病历质控员和编码员对病案首页书写质量薄弱的科室，针对填写错误或者描述不清的进行全方位指导[13]，确保科室成员人人培训到位，并要求科室自行对以前培训过的内容进行再学习。

4.2 等级医院评审病案管理专项提升活动

目的：提高病案书写质量，配合做好三级公立医院绩效考核，通过等级医院评审等工作。内容：①提高病案首页填写质量培训；②常规归档病历质控；③出院病案5 d 归档率。结果：①编码员对全员各临床科室分片区进行培训，首页质量评分成绩大幅度提高，成绩＜98 分的首页占比降幅明显。②终末病案甲级率95%，达到等级医院评审要求。③归档率纳入每月考核后，不仅实现了5 d 内归档率100%的目标，而且3 d 内归档率也＞95%，达到等级医院评审A 条款要求。

4.3 提高病案首页填写正确率的活动

是特别为多次首页填写质量不达标的个人举行的活动，目的是进一步提高首页填写质量。内容：病案首页质量提优竞赛。15位参赛选手都是多次首页填写质量差的，并已经过“一对一”专项培训的个人。填写2 份/人首页进行评比。结果：14 份满分，14 份在98～99 分，仅2 份是＜98 分（不合格）。这两份首页的书写者，在年度医师不良执业行为中各计1 分，直接影响年度个人考核成绩或者是评优评先结果[14]。

综上所述，医院加强和完善医院病案管理体系及学科建设，培养高素质的病案质控队伍，提升病案首页填写质量，对出现的问题进行分析及干预，多部门多环节协助合作，可有效提高三级公立医院绩效考核成绩。