鼓膜紧张部穿孔的手术治疗（附114例报告）

沈莉莉，张永胜，朱国臣，肖大江

无锡市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 无锡 214002

鼓膜位于中耳鼓室与外耳道交界处，可阻挡外耳道异物、病毒、细菌等进入中耳腔，同时也是听力传导的重要组成部分。而鼓膜紧张部为一层半透明薄膜，由外层鳞状上皮、纤维层及内层黏膜层构成。慢性化脓性中耳炎和外伤是鼓膜紧张部穿孔最常见的病因，部分患者因鼓膜外侧鳞状上皮与内层的黏膜上皮黏连导致穿孔不愈，造成听力下降和反复发作的耳漏，如及时干预并采取有效的治疗手段，可减少耳聋的发生率。研究［1］显示，使用组织移植技术修补鼓膜可封闭鼓室，恢复中耳完整性，提高传音功能，避免外来病毒细菌等侵入鼓室，有助于改善听力。此项技术已经十分成熟，在临床应用广泛。近年来随着研究的深入，根据鼓室、鼓窦及乳突病变的情况，鼓膜紧张部穿孔的手术治疗方式多样。本研究观察了鼓膜紧张部穿孔的手术治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年8月—2022年3月因慢性化脓性中耳炎或外伤导致的鼓膜紧张部穿孔患者114例122耳，其中男62例69耳、女52例53耳，年龄18～74岁，病史4个月～50余年，慢性化脓性中耳炎致鼓膜紧张部穿孔105耳、外伤性鼓膜穿孔17耳，小穿孔（直径＜3 mm）39耳、中等穿孔（3 mm≤直径＜6 mm）48耳、大穿孔（直径≥6 mm）35耳。根据鼓膜穿孔大小及乳突CT检查情况分为A、B、C三组。鼓膜中、小穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT检查无明显炎性阴影，外耳道宽敞者，记为A组，共37耳。鼓膜中、大穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT检查无明显炎性阴影，或鼓膜中小穿孔视野不良者，记为B组，共46耳。湿耳或干耳不足2月，或乳突、上鼓室CT检查有炎性阴影者，记为C组，共39耳。

1.2 各组手术治疗方法 手术均在显微镜或耳内镜下操作完成。A组使用单纯鼓膜成形术治疗。切取颞肌筋膜或取耳屏处软骨-软骨膜，干燥备用，外耳道不做切口，去除鼓膜穿孔边缘上皮，显微刮刀刮出鼓膜穿孔内面约2 mm的新鲜创面，鼓室内放置明胶海绵，内植法修复鼓膜，外侧放置明胶海绵及碘仿纱条。B组使用外耳道鼓膜瓣修补术治疗。行耳内切口，距鼓环约8～10 mm处弧形切开外耳道皮肤做外耳道鼓膜瓣，切取耳屏软骨-软骨膜，掀开外耳道鼓膜瓣，鼓室内放置明胶海绵，然后置入移植物，最后复位外耳道鼓膜瓣，外侧放置明胶海绵及碘仿纱条。C组使用乳突开放并鼓室成形术治疗。常规行乳突开放术，术中根据上鼓室、鼓窦及乳突病变情况行开放式或完壁式乳突改良根治并鼓室成形术。

2 结果

术后鼓膜愈合110耳，愈合时间3周～2月。术中采用移植物分别为颞肌筋膜73耳、软骨-软骨膜49耳。术后12耳发生鼓膜再穿孔（术中移植物使用颞肌筋膜73耳、软骨-软骨膜49耳，其中颞肌筋膜7耳、软骨-软骨膜5耳发生鼓膜再穿孔），其中A组3耳、B组6耳、C组3耳。5耳有术后感冒、耳进水史，2耳有术后吸烟、饮酒情况。移植物部分脱离形成新月形穿孔5耳，行局部清洁换药并对症治疗1月后2耳穿孔痊愈，移植物未成活完全脱落7耳。患者术前气骨导差为（25.2 ± 6.5）dB HL，术后6个月为（14.7 ± 5.8）dB HL，患者术后6个月时气骨导差较术前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发眩晕6耳、味觉异常11耳、听力下降9耳，无面神经麻痹等并发症发生。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎致鼓膜穿孔临床常见，多数患者幼时发病，导致乳突气房发育不良，形成硬化型乳突，年轻时耳流脓发作少，年老时体质变差炎症容易反复发作，故建议患者尽早手术。随着抗菌药物的普遍使用，部分患者中耳炎流脓经治疗可好转，但停药后流脓很快复发，或者虽经敏感药物治疗始终难以达到1～2月的干耳，患者鼓室有潮湿、黏膜肿胀表现。本研究患者中27耳为湿耳手术，经过系统治疗不能干耳或鼓室始终潮湿，术前CT多为硬化型或板障型乳突，有上鼓室、鼓窦或者乳突气房的炎性阴影，考虑上鼓室、鼓窦有黏膜水肿、肉芽等病理改变，通气引流不畅，故常规行乳突开放术，术后患者鼓膜愈合24耳，再穿孔3耳，与常规干耳鼓膜穿孔手术的成功率相近。

通常认为鼓膜紧张部穿孔湿耳时行鼓膜修补术的成功率较低，医生会建议患者待中耳活动性炎症控制且干耳2月后手术，但临床上有些患者等待干耳并不可行。部分鼓膜穿孔患者始终难以干耳，或者干耳时间很短后炎症再次复发，有分泌物渗出，CT检查显示乳突气化不良，导致手术时机的选择变得困难。NADERPOUR等［2］选择湿耳和干耳的鼓膜穿孔患者各30例，比较鼓室成形术的效果，发现两组患者的鼓膜愈合和术后听力恢复情况均无明显差异。张瑾等［3］在关于耳内镜下鼓膜成形术的多中心研究中也认为，干耳、湿耳状态对中耳炎术后鼓膜穿孔愈合率并无显著影响。VIJAYENDRA等［4-5］研究发现，干耳的鼓膜近全穿孔患者鼓室成形术比湿耳鼓膜中等穿孔者手术失败率更高，分析原因有干耳大穿孔的鼓膜血管萎缩、血管基底膜缺失或者变薄、纤维层缺失，建议采用大的耳道鼓膜瓣以改善血供，而湿耳的残余鼓膜有大量炎性细胞及血管丰富，有利于移植物成活，但也不是所有的鼓膜穿孔感染期均可手术，建议选择有轻度的中耳炎症及分泌物，但细菌培养需阴性，且分泌物不能为黏液的患者。NADERPOUR等［2-5］认为湿耳不影响鼓室成形手术的成功率，若中耳黏膜不健康或者乳突气化不良者行鼓室成形术的同时行乳突切除的成功率会更高。推测单纯鼓室成形术失败的原因可能与鼓室成形术早期乳突缺乏换气有关［6］。

韩琳等［7］研究发现，83.33%的干耳2月以上的鼓膜紧张部穿孔患者CT有异常表现，其余的患者乳突CT正常，但术中开放乳突时发现所有患者均存在乳突、鼓窦、鼓室、咽鼓管口等一个及以上区域的病变，所有患者经开放乳突并鼓室成形术治疗，术后鼓膜愈合率100%，因而建议除外伤性鼓膜穿孔外，所有慢性中耳炎鼓膜紧张部穿孔的患者修补鼓膜时均要探查乳突。本研究中未开放乳突患者83耳，经鼓膜修补术74耳愈合（89.2%），因而不建议所有的鼓膜紧张部穿孔且干耳患者开放乳突，全部开放乳突有扩大手术范围与创伤的顾虑。韩琳等［7］也提到在梅尼埃病患者进行内淋巴囊减压术时发现部分患者虽然乳突CT正常，手术探查中却发现乳突及鼓窦口会有一定的炎性病变。此发现反证了乳突轻度炎症病变的存在与鼓膜完整并不冲突，建议仅在修补失败、硬化型乳突或者湿耳病例中探查、开放乳突。

近年来耳内镜及软骨-软骨膜在鼓室成形术中的应用明显增多。耳内镜手术与传统显微镜下手术相比，耳内镜视野大，易于调整方向，便于观察鼓室内情况，可不做切口或仅做耳内切口，创伤小，手术时间更短；不足之处是平面视觉，单手操作，可通过熟练的助手配合克服。显微镜可双手操作，立体视觉，不利的是观察鼓室内病变不便，需频繁调整显微镜或者搬动患者头部。因而耳内镜下鼓膜修补可视性好，并发症少，但乳突开放时仍建议使用显微镜［8］。YURTTAS等［9］以软骨-软骨膜修补鼓膜的成功率93%，认为软骨-软骨膜韧性好，不易回缩变形，易于铺放固定，可抗中耳负压及咽鼓管功能不良，且软骨-软骨膜代谢率低，不易吸收，可用于鼓膜近全穿孔、黏连性中耳炎、二次手术，术中鼓室可不放置明胶海绵，还可避免筋膜与鼓岬黏连。李郁明等［10］设计耳屏软骨-软骨膜复合物作为夹层法修补鼓膜移植物的鼓膜穿孔愈合率达100%，认为软骨膜不仅有利于软骨存活并加快与残余鼓膜的愈合，而且可使外耳道皮瓣与移植物边缘的软骨膜充分重叠，增加接触面、加强了稳定性，同时鼓室内不需填充物，可获得较大的鼓室含气空间，更有利于声音的传递。

一般认为厚度约0.5 mm的鼓膜移植物可实现最佳的听力恢复效果，部分研究顾虑耳屏软骨-软骨膜厚度会影响术后听力，建议术中把软骨削得尽量薄。ABDELHAMEED等［11］以鼓膜大、中、小穿孔分组，均使用软骨-软骨膜修补鼓膜，术后愈合率相似，因而认为鼓膜穿孔的大小对手术成功率无明显影响，而与手术方法、技术关系密切。VAIDYA等［12］对比了穿孔大小和位置对术前、术后听力的影响，发现鼓膜后下象限穿孔比其他象限穿孔对听力的影响更大，一般穿孔面积越大，听力下降越严重，鼓膜后下穿孔术后听力提高也最多。JEFFERY等［13］以“鼓膜穿孔，鼓室成形术”为检索词检索到相关文献199篇，比较颞肌筋膜与软骨-软骨膜修补鼓膜的效果差异，排除同时行乳突手术、听骨重建者，5篇符合入选标准，作者均提出软骨-软骨膜修补手术易于操作，并发症低，稳定性好，且术后修补成功率、听力改善情况与颞肌筋膜修补鼓膜的结果相似。

综上所述，针对鼓膜穿孔的大小、干湿耳不同状态及乳突CT检查情况，我们采取不同的手术方式进行治疗，均取得较为满意的临床疗效。研究［14］表明，湿耳状态并不是鼓膜修补术的绝对禁忌，对于无需开放乳突的患者，宜采用耳内镜下鼓膜修补术，操作视野清晰，可最大程度地减少对健康组织结构的损伤，降低并发症的发生率。但考虑本研究纳入样本量有限，部分研究对象是否可避免耳后切口的乳突改良根治术，选择创伤更小的耳内镜下手术，又是否能获得同样理想的效果，仍需大量样本进一步临床试验验证。