神经介入耗材的卫生技术评估研究进展

李雪鹏,郭 庚,王小刚,金 姬,刘晓东

神经介入手术采用血管内导管操作技术,通过选择性造影、栓塞、扩张成形、机械清除、药物递送等方法,对累及人体神经血管系统的病变进行诊断和治疗。其作为一项高精尖的医疗技术,对应用在手术中的耗材的技术含量和精细程度要求都非常高,因此,神经介入耗材的安全性、有效性、经济性也越来越受到卫生行政决策者和医疗工作者的关注,卫生技术评估(health technology assessment,HTA)则为该问题的解决指明了方向。

1 神经介入耗材卫生技术评估的意义

卫生技术评估是对卫生技术的特性、作用及影响的系统评估,其主要目的是为医疗领域内各层次决策者提供决策信息,对具有较高成本效益的卫生技术进行合理推广应用,对不能保障安全性及效益的技术进行更新或淘汰。最早起源于1975年,美国参议院劳工和公共福利委员会委托美国技术评估办公室在引进昂贵的CT设备前,对CT设备进行了合理的技术评估,自此卫生技术评估广泛应用于美国重大医疗决策中[1]。神经介入耗材卫生技术评估的意义:其一,为决策者提供相关信息支持,淘汰老旧和单一用途耗材,引进创新实用型耗材,提高医疗质量和效率;其二,根据医院神经介入耗材使用率、治疗效果、优劣势分析等进行系统性评估,保证其应用的安全性,促进临床工作的开展。

2 神经介入耗材卫生技术评估的流程

2.1 确定评估题目 神经介入耗材种类繁多,这就要求在进行卫生技术评估时对评估的题目进行优选,根据评估者看重的指标进行排序,然后选择合适的题目开展研究,以最少的资源和时间成本达到最优效果。

2.2 确定评估的具体问题 例如神经介入耗材评估需要了解相关耗材的优缺点、明确特定条件下选择某种耗材的治疗效果,以及探究耗材的临床适应证及并发症。

2.3 确定评估机构或地点 为了保证评估的质量,需要选择合适的研究地点,例如神经介入中心、神经介入耗材生产企业或者是专业的卫生技术评估机构。

2.4 收集数据资料 数据资料收集的全面性和准确性是评估成功的关键,同时要做好偏倚剔除。常用的数据资料来源一般有:政府机构建立的数据库、医疗公司建立的数据库、医院和科室的工作报告、期刊上发表的论文(包括基础研究、综述和Meta分析)等。此外还需要进行研究数据的原始收集,包括:大型随机对照试验、小型随机对照试验、具有同期对照的非随机试验、具有历史对照的非随机试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究、调查监督、系列病例报道、单一病例报道[2]。

2.5 评价证据 由于数据资料的类型和质量不同,在收集后必须进行筛选和评估,总体原则是高质量研究优于低质量研究。例如:多中心研究优于单中心研究、大型双盲随机对照研究优于小样本研究。目前应用较为广泛的方法是GRAED证据质量和推荐强度分级共识[3]。

2.6 分析与综合资料 在收集与筛选数据后需要对其进行分析整合,具体的方法有文献综述、Meta分析、决策分析、达成共识等。

2.7 得出结论和提出建议 通过评估得出相应结论后给相关人员提供决策信息,为政府和医院领导制定相关政策提供循证医学证据,为临床医生在医疗工作中合理、高效地使用耗材提供理论依据。

2.8 监测评估结果的影响 神经介入耗材卫生技术评估结果的开展与应用势必会产生多方面的影响,比如改变卫生行政部门的决策、干预耗材企业的市场策略,还会影响医生、病人对手术方式或者耗材的选择。因此,动态监测、适时调整相关政策对神经介入耗材的良性发展必不可少。

3 神经介入耗材卫生技术评估的主要指标

3.1 安全性 神经介入耗材的临床应用首先要确保其在治疗过程中的安全性。安全性评估是在特定条件下,特定人群中患有特定疾病的病人在使用某个医疗设备或者接受某项卫生服务后发生不良反应或者意外伤害的概率及严重程度的判断。严格意义上讲,没有绝对安全的手术耗材,用于人体的任何一种耗材都或多或少会造成不良影响。而安全性评估的意义就在于设定一个标准,如果在一定程度范围内,则代表该耗材是安全的,可以被病人、医务人员以及相关决策者接受。神经外科介入耗材的安全性评估主要是通过术中及术后并发症来评估。Karaduman等[4]研究了145例患有颈动脉狭窄行颈动脉支架置入术治疗的病人,术后随访没有病人死亡,该项研究结果表明,颈动脉支架是安全的,可以用于临床治疗并能取得良好效果。Markus等[5]通过分析接受支架治疗的椎动脉狭窄病人,发现并发症发生率和再次脑卒中风险相比药物治疗的病人均明显降低,由此可见,椎动脉支架是安全、可靠的。Qin等[6]总结了37例使用了Enterprise支架治疗的极小颅内破裂动脉瘤的病人资料,发现只有3例发生并发症,术后随访1年没有再出血的情况发生,该团队认为Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞是安全、有效的。Becske等[7]长期随访了经血流导向装置治疗的107例巨大动脉瘤病人,在治疗后6个月至3年内,动脉瘤的总体治愈率达到92.1%,没有闭塞动脉瘤复发,也没有出血或缺血性脑血管疾病的发生,可见应用血流导向装置治疗巨大动脉瘤是安全的。Chaudhry等[8]用球囊成形术治疗蛛网膜下腔出血后的血管痉挛,在35例大脑前动脉血管痉挛病人中,94%的病人血管直径增加,75%的病人神经功能明显改善,且术中没有出现任何并发症,只有2例病人术后出现区域性梗死,该团队证明了球囊在该手术中的安全性。Heit等[9]研究纳入305例治疗中使用了Sofia中间导管的病人,在所有手术中没有出现动脉夹层等并发症,只有1例病人出现血管痉挛,该团队认为该导管是安全的,适用于各种神经介入手术。Furtado等[10]使用Asahi Chikai 0.203 mm微导丝治疗静脉畸形和动静脉瘘,没有微导丝相关的血管痉挛、穿孔,该团队认为该微导丝是安全坚固的,并且在远端动脉中可以提供良好的扭矩。Alias等[11]研究了使用Onyx栓塞动静脉畸形的29例儿童,结果显示,23例病人没有发生任何栓塞相关的并发症,且其他病人只发生了与手术无关的并发症。Lamin等[12]进行多中心研究,纳入26例使用PHIL栓塞剂来治疗硬脑膜动静脉瘘的病人,结果发现,只有1例病人因为引流静脉出现血栓引起共济失调,其他病人均没有出现并发症,因此该团队认为PHIL是安全的。

3.2 有效性 神经介入耗材的有效性评估主要是指耗材使用后疾病的治疗情况,例如原有狭窄或者动脉瘤是否缓解或者消失,再狭窄或者动脉瘤再复发的概率或者风险是否降低。Kim等[13]通过随访对比剥脱术和支架置入术治疗颈动脉接近闭塞的病人,发现两组病人有类似的治疗效果,支架置入术的再狭窄率为20%,而剥脱术的再狭窄率为17.4%,同时两种术式并发症发生率没有明显差异。类似的结果也被Yang等[14]研究证实,该团队纳入了36个研究中心的2 719例颈动脉狭窄病人,其中,1 543例进行支架置入术,1 176例进行剥脱术,结果发现,两者具有类似的治疗效果。因此,认为在颈动脉狭窄中支架置入的治疗效果是理想的。Cloud等[15]对比接受无支架成形术和支架置入术的椎动脉狭窄病人,通过彩色多普勒超声来评估病人动脉再狭窄的发生率,发现超过70%的无支架成形术病人动脉在1年内发生再狭窄,然而接受支架置入术的病人中只有1例发生了再狭窄,证实了支架置入术能够改善病人的临床症状,疗效可靠。Dabus等[16]纳入80例病人,通过新型水凝胶弹簧圈治疗破裂动脉瘤,其中77.8%的病人动脉瘤完全闭塞,20.3%的病人动脉瘤残留颈部,1.9%的病人残余动脉瘤,所有病人没有再出血情况发生,可见该弹簧圈治疗颅内动脉瘤有较高的闭塞率,是一种有效的治疗耗材。Sweid等[17]分析了16例双侧动脉瘤病人,接受双侧血流导向装置治疗,随访24个月后动脉瘤的闭塞率达81%,没有出现动脉瘤复发,由此认为该装置是有效的。Patel等[18]收集了52例蛛网膜下隙出血后血管痉挛病人,通过球囊血管成形术治疗血管痉挛,发现血管痉挛改善率达97%,并且没有出现相关并发症,该团队的数据表明球囊在治疗脑血管痉挛时疗效可靠。Stampfl等[19]用Sofia导管治疗了115例急性脑卒中病人,在110例病人中导管可以到达梗死部位,且血栓清除再通率为86.9%,因此,在脑卒中的治疗中该导管是一种有效的治疗导管。Xu等[20]使用Onyx栓塞脑动静脉畸形,15例中只有3例失败,其余病例平均减小了90%,并且有6个动静脉畸形完全消失。Leyon等[21]使用PHIL栓塞剂来治疗硬脑膜动静脉瘘,除了1例病人因为微导管无法到达理想位置没有治疗成功外,其他病人均取得很好的治疗效果,可见该栓塞剂的效果是理想的。

3.3 经济性 神经介入耗材的经济性评估是在安全性和有效性评价的基础上,对某种耗材的购置成本、使用成本、费用和该耗材对疾病所产生的效果与效益的比较。评估指标主要是病人住院总费用、病人康复过程总费用、病人及家属相关开支。有Meta分析发现,颈动脉支架置入术和剥脱术的费用没有明显不同,虽然支架置入术有较高的手术成本,但剥脱术有较高的术后费用[22]。类似的结果也被Vilain等[23]证实,该团队进行了10年长期随访,证实两种术式在医疗费用和生活质量方面几乎没有差异。因此,神经介入耗材的应用在经济性上不应作为限制因素。Wali等[24]对比血流导向装置、弹簧圈栓塞以及未治疗组的颅内巨大动脉瘤病人,通过分析终生康复和治疗费用的成本效益发现,未治疗组病人费用为193 531.29美元,弹簧圈栓塞组病人费用为79 025.42美元,血流导向装置组病人费用为59 837.52美元,未治疗组的动脉瘤破裂率较高,而且治疗和康复费用也较高,而血流导向装置的成本效益最高。Abecassis团队研究了141例基底动脉尖动脉瘤病人,对比了48例夹闭术病人和93例栓塞术病人,结果发现,夹闭术并发症更多,治疗并发症的费用更高,平均花费71 400美元,且住院时间更长、相对成本更高,而栓塞术住院时间短、并发症少、相对费用较低,平均花费38 500美元,因此,栓塞术是一种理想的治疗方式[25]。有研究通过对比7 690例破裂动脉瘤夹闭术病人和1 380例破裂动脉瘤栓塞术病人,发现夹闭术病人的住院总费用高于栓塞术病人的住院总费用,而且夹闭术病人有较长的住院时间和较高的并发症发生率[26]。而上海长海医院的医疗团队系统回顾24 856例未破裂动脉瘤夹闭术和31 309例未破裂动脉瘤栓塞术病人,发现二者总费用并无统计学差异,但栓塞术病人的住院时间更短。通过分类发现在美国栓塞术病人的费用比夹闭术病人的费用更低,而在中国、韩国栓塞术耗材的费用更高[27-28]。由此可见,在我国开展神经介入耗材卫生技术评估是很有必要的。

4 我国神经介入耗材卫生技术评估的现状

我国于20世纪90年代开始引进与发展医疗卫生技术评估。国家及政府制定相关法律法规,合理推进医疗卫生技术评估工作,根据实践经验细化评估工作细则,鼓励提倡卫生技术评估研究机构的成立与发展。从1994年复旦大学成立国内首家医学技术评估研究中心,到1997年四川大学建立国内首家循证医学卫生技术评估中心,到现在已经出现了多家卫生技术评估研究机构[29]。上海卫生发展研究中心通过对英国、澳大利亚等国家的卫生技术评估流程进行深入研究,建立了我国的卫生技术评估流程,为我国卫生技术评估的工作开展提供了科学依据[30];通过对Willis支架进行成本和效果分析,为国产支架的采购和应用提供了可靠依据,同时也填补了国内植入性耗材卫生经济学研究的空白[31]。

另外,众多医院根据实际情况开始开展和应用卫生技术评估,北京宣武医院医疗团队纳入36个研究中心2 719例病人,开展颈动脉支架的卫生技术评估,证实了颈动脉支架的安全性和有效性,为颈动脉支架在临床的应用提供了循证医学证据[14]。而北京天坛医院医疗团队开展的多中心、大样本、长期随访研究,明确了新型血流导向装置治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性,为血流导向装置在临床的开展提供了理论依据[32]。

综上,由于我国卫生技术评估起步较晚,特别是神经介入耗材卫生技术评估在相关政策制定过程中的作用没有得到充分发挥,理论研究和实践探索有待提高,目前还存在诸多问题。首先,政府法律法规不是特别健全,缺乏相关操作指南,没有统一标准,相关评估机制比较模糊,神经介入耗材卫生技术评估流程尚未明确,各项评估指标尚未体系化。其次,各研究机构对神经介入耗材重视度不足,相关研究开展不足,缺乏高质量的神经介入耗材技术评估数据库或文献。最后,临床医生对神经介入耗材的卫生技术评估意识不到位,缺乏合理利用耗材来提高医疗质量的意识。

5 小结与展望

随着神经介入技术的快速发展和普及,神经介入耗材的卫生技术评估变得日益重要,通过卫生技术评估了解耗材的优劣势,在保证医疗质量的基础上合理选择介入耗材,安全有效地治疗疾病,提高病人生存质量。通过制定相关政策,积极推广卫生技术评估,合理收集数据和学习实践经验,鼓励各地方、各级医院开展评估工作,以便更好地为病人服务。相信在国家政府的重视和指导下,我国神经介入耗材卫生技术评估工作会取得良好成效。