彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓致肺栓塞的诊断价值

柴庆通,秦海,曹艳丽,宋春莹,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 000;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是临床猝死的主要原因之一，患者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，严重者甚至会猝死。流行病学研究表明，我国每年PE的新发病患者约70万例，死亡率20%-40%，而75%-90%的PE源于下肢深静脉血栓（DVT）[1]。DVT是临床常见的血管疾病，多起源于小腿深静脉或比目鱼肌静脉窦，向腘静脉及股静脉扩展。DVT患者常出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤变色等症状，严重影响患者生存质量[1-3]。因此，对DVT和PE进行早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。随着医学影像学的不断发展，超声影像成为临床诊断DVT的首选检查方法。本文通过12例肺栓塞患者探讨彩色多普勒超声诊断评价DVT和PE的相关性研究。现报道如下。

1 临床资料

1.112例患者除3例是本地区收治的慢性病患者外，其余患者均在三甲医院骨科进行手术，待生命体征平稳后转至八里庄第二社区卫生服务中心及小红门社区卫生服务中心住院进行康复治疗。12例患者中男性5例，女性7例，年龄70-86.7岁，平均年龄为（74.8±5.12）岁，9例患者年龄大于72岁。行髋关节置换术7例，膝关节置换术1例，腰椎管狭窄术1例，脑梗死1例，冠心病心力衰竭及风湿性心脏瓣膜置换后心衰各1例。12例患者中有烟酒嗜好8例、高血压7例、糖尿病5例、高脂血症8例、脑血管疾病2例。12例患者PE确诊依据为中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[2]。

1.2所有患者入院后均进行常规检查：大生化、血常规、尿常规、便常规、D二聚体、心电图及下肢静脉超声检查。骨科及脑梗死患者均请康复师进行康复评定，根据患者情况行康复治疗。行髋关节置换术及膝关节置换术患者在康复期间按指南常规行低分子肝素或利伐沙班预防抗凝治疗。所有患者如果发现D二聚体不正常或发现患者下肢肿胀，下肢周径双侧相差＞1cm，立即做常规12导联心电图、D二聚体及下肢静脉超声检查；如果发现下肢深静脉血栓形成属于周围型静脉血栓，立即行抗凝治疗（其中行髋关节置换术及膝关节置换术患者抗凝剂量由预防治疗剂量改为正规抗凝治疗剂量），并每两周复查心电图、D二聚体及下肢静脉超声检查。一旦发现中央型深静脉血栓形成，立即做心电图并转至三甲医院进一步治疗。

2 诊断方法[2-5]

2.1临床诊断周围型深静脉血栓主要表现为：小腿后侧疼痛、沉重或紧张，肌肉有压痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝关节周围轻度肿胀，周径与对侧比较大于1cm。中央型深静脉血栓主要表现为：腹股沟及大腿内侧疼痛，有的为全下肢疼痛，呈弥漫性、凹陷性水肿，股三角区疼痛明显，可扪及一条结状硬物，患肢肿胀、压痛，肤色较正常肤色深，患肢出现潮红、暗红、青紫改变。患侧皮温明显高于对侧1℃-3℃；股动脉及足背动脉搏动存在；全身表现低热、乏力，心率稍快。但是临床症状作为诊断依据缺乏特异性，必须结合下肢彩色多普勒超声检查。

2.2下肢深静脉超声：除检查腘静脉、小腿肌间静脉取俯卧位外，其他如骼总静脉、骼外静脉、骼内静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、大隐静脉、胫浅静脉、胫后静脉等检查均取仰卧位。可以通过反复扫查血管横纵轴，各个角度观察血管成像，主要观察血管内径、管壁的变化，管腔是否有血栓形成及其回声、位置、大小等情况，记录观察到的异常情况。同时需记录彩色多普勒血流成像是否存在充盈缺损、侧支循环等特殊现象，并且采用探头加压来测试加压后的脉冲多普勒（PW）声像图变化是否跟呼吸规律相关。此外，可以通过乏氏试验、肢体远端挤压试验观察相关静脉瓣膜的情况等来判断静脉血流的通畅情况，所有检查均可以将患肢与另外一侧肢体进行对比。下肢深静脉血栓根据发病部位分为3种类型：中央型，即髂-股静脉血栓；周围型，即股静脉以下部位的血栓；混合型，即全下肢深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓）。

2.3超声诊断DVT常见的辅助检测方法主要有：①血栓回声法，在静脉管腔内可以探及血栓回声；②探头加压法，通过加压探头检查，静脉腔不能压瘪或部分压瘪；③多普勒法，静脉腔内记录不显示血流频谱或者是血流频谱不随呼吸而变化；④彩色血流法（CDFI），无彩色血流信号或出现充盈缺损，研究发现上述辅助检测方法均能有效地通过间接超声影像诊断DVT。为提高下肢深静脉血栓诊断率，临床上常常联合应用上述方法。

2.4下肢静脉超声主要观察内容：①下肢静脉血管腔内有无实质性回声；②探头加压后静脉血管腔不能压瘪或部分压瘪；③彩色多普勒血流图显示静脉血管腔内无彩色血流信号或有少部分细小的血流信号，远端血管有不同程度的扩张，可见明显充盈缺损；④探头加压后血流频谱不随呼吸改变；⑤患肢出现侧支血管或侧支静脉，并且由于血流增多且流动缓慢等原因导致管径增宽。

2.512例患者均经肺CT或肺动脉造影证实为肺栓塞。

2.6统计学方法 利用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料以例和百分率表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1髋关节置换术时间与下肢深静脉血栓发生时间：术后第3天发现2例，术后第5天发现2例，术后第7天发现2例，术后超过7天发现1例。膝关节术后3天发现下肢静脉血栓1例；腰椎管狭窄术后10天发现下肢静脉血栓1例；脑梗死发病后第三天发现下肢静脉血栓1例；另2例心力衰竭患者发现下肢深静脉血栓时间均超过7天（10天及15天各1例）。初始发现为周围型深静脉血栓8例，6例在抗凝治疗情况下2周内由周围型深静脉血栓发展至混合型深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓），1例在抗凝治疗情况下3周内由周围型深静脉血栓发展至混合型深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓）；初始检查发现中央型深静脉血栓形成4例；这11例患者中央型深静脉血栓形成一旦发现立即转院，并均经肺动脉CT或肺动脉造影检查诊断肺栓塞，均行腔静脉滤网及溶栓或抗凝治疗。仅1例周围型深静脉血栓患者未发展至中央型深静脉血栓形成，医生发现该患者D二聚体持续升高，心电图由正常窦性心率转变为窦性心动过速伴不完全性右束支传导阻滞，做心脏超声心动图显示肺动脉高压，怀疑PE，转至大医院做肺CT检查后诊断为PE，做下肢静脉超声仍未见中央型深静脉血栓形成。12例患者11例存活，1例抢救无效死亡，死于肺部感染。

3.2PE组12例患者共检出DVT12例，PE合并DVT的超声检出率为100%。血栓部位：左下肢6例（50%），右下肢5例（41.7%），双下肢1例（8.3%），PE患者左下肢形成深静脉血栓的比例高于右下肢，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

下肢深静脉血栓形成的病理基础是静脉血管壁内皮损伤，血液处于高凝状态，血流缓慢或涡流而形成血栓，血栓可沿静脉血流方向蔓延至近心端，当静脉被完全阻塞，血栓则逆行伸延，一旦血栓脱落就会导致PE的发生。常见病因包括[1-3]：①静脉血流迟缓，常见于外科手术、骨折后长期卧床休息及偏瘫的患者。②静脉损伤，化学药物、机械性或感染性损伤等导致静脉壁破坏。③血液高凝状态，各种大型手术、严重脱水、感染及晚期肿瘤等增强血液黏稠性，为血栓形成创造条件。

下肢DVT在临床主要表现为下肢静脉局部的红、肿、热、痛等，体格检查时可见静脉呈条索状，待炎症消退之后，条索状物将变硬。此外，还可因血栓形成导致的静脉血回流受阻造成不同程度的下肢疼痛、活动困难或进行性肿胀等。若该病不能得到及时正确的治疗，将可能遗留肢体功能的残缺等后遗症，而若血栓脱落，则可经回心血流到达肺部血管，导致肺栓塞等严重后果[1-2]。因此，该病的早期诊断对于及早地给予相应的治疗具有重要意义。在临床实践过程中，笔者认为对于高危患者如大手术后、长期卧床、恶性肿瘤等，其病理变化与血管内膜损伤、血流速度的缓慢、血液的高凝状态有关。此类高危患者一旦发现下肢（尤其是单下肢）肿胀、疼痛，应高度重视，早期就诊，首选D二聚体及彩色多普勒超声检查。

目前，静脉造影是DVT检测的主要方法及金标准，但因创伤性大、并发症多、不能够重复进行、不利于对病情监测及血栓治疗后随访等缺点，不容易被患者及其家属认可，从而不被临床广泛应用。彩色多普勒超声能够直接或间接地提示PE存在的征象，有一定的诊断价值，但对肥胖和已存在慢性肺部疾病的患者诊断敏感性和特异性不高。肺螺旋CT增强扫描有速度快、成像清晰、敏感性和特异性高等特点，但因价格昂贵、不能够普及而无法得到广泛应用[5-6]。彩色多普勒超声在下肢血管的检查应用中被称为“无创性血管造影术”，彩色多普勒超声具有无创、实时、准确及可重复应用等优点，可以明确诊断下肢静脉血栓形成的部位，可早期发现、及时诊断下肢深静脉血栓并对其进行动态观察，对下肢深静脉血栓的诊断及治疗具有重大意义[3-6]。目前，彩色多普勒超声以其无创、实时的显影方式被广泛应用于临床诊断中，有国内外文献[5-6]报道，多功能彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性为88%-98%，特异性为97%-100%，准确性为97.8%。本组12例肺栓塞合并下肢深静脉血栓的超声检出率为100%，如此高的检出率可能与选取的样本量及受试者相关。国内外研究结果表明，下肢静脉血栓形成是PE发生的高危因素，彩色多普勒超声能够直接或间接地提示PE存在的征象。本组12例患者中骨科大手术8例，从骨科手术至发现下肢深静脉血栓，7天内有6例（75%），说明骨科手术尤其是骨科大手术（髋关节置换术和膝关节置换术）术后7天内是下肢深静脉血栓形成的高危时段，这与文献报道[2-4,6]是一致的。因此，对于骨科大手术后下肢静脉血栓形成高危时段应密切关注患者下肢肢体变化，并密切结合D二聚体及彩色多普勒超声检查是十分重要的[5-6]。结合文献复习彩色多普勒超声用于诊断下肢深静脉血栓误差原因可能为：①在下肢严重水肿、过度肥胖患者中，可能高频探头并未检测出正确血流信号，但又未能及时更改低频探头进行扫描，从而血流信号存在不确定性。②早期下肢深静脉血栓患者的管径还未有明显变化，检查未有明显回声，易与正常者混淆。③检查断开没有连续进行时，干扰因素增多，结果易受到影响，可致误诊、漏诊。④在帕金森震颤患者以及骨折石膏固定患者中，由于客观原因限制，往往无法进行深静脉血栓检查。⑤受机体盆腔解剖结构影响，机体盆腔内静脉血栓诊出率有待提高，而在髂静脉受压，且伴有附壁血栓形成时可能存在漏诊的情况发生[2-3,5-6]。

急性血栓（2周内）下肢静脉超声病变管腔图像特点为受累静脉管径明显增宽，腔内实性低回声或无回声，加压探头不能压瘪，完全栓塞段无血流信号。血栓近端血流减弱或消失，而远端静脉频谱变为连续性，乏氏动作反应减弱或消失。亚急性血栓（2周-6个月），病变管腔图像特点为血栓回声较急性期增强，体积缩小且固定，静脉管径也随之变细，探头加压管腔不能完全压瘪，由于血栓溶解和吸收，部分血栓段可见条状血流信号。

研究表明，DVT中左下肢血栓的发病率高于右侧[2-3,6]，本研究也支持这个观点。原因主要为右髂总动脉在骶骨处跨越左髂总静脉，使左髂总静脉受到一定程度的压迫，同时后方又受腰骶部前凸的推挤使得管腔相对狭窄，血流速度缓慢，造成了血栓形成的有利条件。通过本文病例并结合文献复习，笔者认为要提高彩色多普勒超声下肢静脉血栓诊断率，继而提高肺栓塞早期诊断率，作为临床医生，尤其是超声专业医生，利用彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓，首先需熟悉血管解剖特点，熟练掌握超声检查技术和血栓形成的直接征象和间接征象，详细询问病史，注意临床特征，双侧对比。其次，检查中注意探头加压试验、远端肢体挤压试验及呼吸变化。急性血栓由于血栓刚形成，新鲜的血栓可能还没有吸附于管壁上，检查时可能还会观察到血栓的游离端随血流摆动，这时一定注意不能用探头挤压血栓，因为这时的血栓易脱落，可引起肺栓塞。