老年性发作性睡病的研究进展

孙婷（天津市泰达医院,天津 300457）

随着社会发展日新月异，现代人的生活压力也越来越大，熬夜和失眠逐渐成为现代年轻人的“家常便饭”。对于失眠，大部分人都了解，甚至部分人认为失眠是小事，不足挂齿。但有一部分人，不但不会睡不着，还经常想睡觉，无论怎么睡都睡不够，这到底算不算是一种病呢？与失眠一样，睡眠过多在医学上也被认为是一种病态的行为。正常情况下，人们在除了睡觉以外的时间都应时刻保持清醒的状态，一旦昏昏沉沉，工作的效率便会受到影响。但此类患者难以控制自己，无论在什么地方都照睡不误。这种多睡状态便被视为一种病态睡眠。病态的多睡包括发作性睡病、Klein e-Levin病、特发性过度睡眠、创伤后过度睡眠和睡眠呼吸暂停综合征等几种类型，本文主要对发作性睡病予以重点介绍。

1 发作性睡病概述

发作性睡病，也就是俗称的过度睡眠，多半发生在青少年时期，以男孩居多。一些病人可能有家族病史，目前已证实其存在异常的基因。发作性睡病也会导致脑炎、脑膜炎、头部外伤、脑瘤等疾病的发生。

发作性睡病是一种典型的睡眠障碍，临床特征是发作性嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉和夜间睡眠障碍。发作性睡病是一种典型的日间嗜睡，是一种无法控制的、无法抵抗的睡意，无论何时都会出现，持续时间从5-10分钟到数个小时不等，取决于是否有人叫醒病人。这种睡眠经常会导致病人做梦，由于病人在白天经常睡觉，因此，晚上的睡眠质量很差，容易醒来，经常做噩梦，甚至惊醒，因此晚上的睡眠非常分散，质量也不高。据国外报告显示，其发病年龄与我国相近，发病率占全国人口的0.02%-0.18%，男女比例基本相同，是继睡眠呼吸紊乱后的第二大导致日间过度嗜睡的原因。这是一种伴随终身的睡眠疾病，会对病人的生活造成很大的影响，甚至会导致一些意外事件发生。据统计，我国的发病率约为0.04%，发病于老年人的情况并不罕见，男女比例为2∶1。老年人由于年龄、疾病、周围环境等原因，使得睡眠质量较差，容易产生发作性睡病。发作性睡病主要包括嗜睡、睡眠行为异常、睡眠呼吸障碍等，会对机体的免疫系统功能造成影响，引起交感神经中枢的疲劳，严重的还会引起心率、血压、大脑等方面的问题，导致病人的治疗和预后均不理想。因此，针对老年发作性睡病的诊断与治疗，相关部门一定要给予充分重视[1]。

2 发作性睡病的诱因

2.1遗传与环境因素 目前发作性睡病的发病原因尚不清楚，通常认为是环境和基因的交互作用，即便发作性睡病是散发的，但是根据相关报道显示，很多发作性睡病呈家族性出现。此外，发作性睡病患者一级亲属的患病率是常人的十几倍甚至是四十几倍。因此，专家称发作性睡病的诱因可能与遗传因素有关。发作性睡病在出生时一般不会有所表现，也不会被轻易检查出来，而是在青少年时期开始出现。此外，受环境因素的影响，也会导致发作性睡病的出现。发作性睡病被明确与一些非特殊性因素有关，其中包括脑损伤、脑卒中以及睡眠周期的改变。近几年的研究表明，链球菌感染、杀虫药、除草剂同样与发作性睡病紧密相关[2]。

2.2白细胞抗原 发作性睡病与HLA（白细胞抗原）存在较高的相关性，HLA在不同民族的睡眠病人中的HLADQB1*0602阳性率为88%-100%。HLADQB1*0602在中国有代表性的病人中有95%的阳性率，比一般人群高出23%。

2.3脑脊液下丘脑分泌素减少 HLADQB1*0602阳性可确诊为发作性睡病，但因其特异度低，故不能作为临床诊断的依据。发作性睡病的病因主要是由免疫损害引起的下丘脑分泌素细胞凋亡和激素分泌减少，引起脑脊液分泌减少。近年来，有研究表明，如果病人伴有HLADQB1*0602阳性，那么99%的病人有可能是脑脊液下丘脑分泌素不足而引起，因此对于发作性睡病，可以用脑脊液下丘脑分泌素（hypocretin-1）≥110pg/ml或正常值的1/3来诊断此病。对伴有猝倒的典型睡眠障碍的诊断灵敏度及特异度在95%以上；不伴猝倒的病人中，仅25%的脑脊液下丘脑分泌素低于110pg/ml。也可以通过腰椎穿刺等创伤性方法获得脑脊液，这样能更精确地预测和分型，使病人的临床表现更加一致[3]。

2.4自身免疫系统 通过对发作性睡病患者的尸检研究报告分析，患者的脑组织90%的Hypo cretin细胞缺失。但是，Hypo cretin周围的黑色素神经元却未出现任何问题。所以，相关学者认为Hypo cretin细胞缺失这种特殊性凋亡可能是自身免疫系统损伤所形成的。除此之外，许多发作性睡病突发猝倒行为与患者体内TRIB2自身抗体较高有关，部分学者认为发作性睡病的上呼吸道感染，例如链球菌、H1N1流感病毒等都与自身免疫系统损伤有关[4]。

3 发作性睡病的临床表现

3.1白天嗜睡过度 白天过度嗜睡（EDS）是指患者不分时间、地点、场合困乏思睡，患者不能控制多睡、昏睡行为，但呼之可醒，醒而睡之，并且白天的过度困倦不能通过睡觉减轻。100%的发作性睡病病人都有EDS，其特征是突然出现的、无法抵抗的睡意，可以出现在行走、吃饭或谈话时，而当外部的刺激减弱时最易发作，如阅读、看电视、开车、听课、开会等。睡眠的时间从几分钟到几个小时，甚至数小时，一天十几次，大部分人在短暂的午睡后就会恢复意识，但不会持续很久[5-8]。

3.2猝倒 一个人在开怀大笑或者痛哭流涕的时候突然跌倒，浑身无力，但是当事人有意识，通常在3-5秒之后恢复，医学称之为“猝倒症”。猝倒是发作性睡病所特有的表现之一，通常由情绪激动所致，其表现症状是肌肉张力突然消失，不伴有意识改变。此外，大笑、生气、剧烈运动等也会引起猝倒。猝倒的轻重不一，主要表现为面肌无力、言语含糊、颌骨下垂、肌肉张力丧失和跌倒。肌肉张力的消失不一定是瞬间的，可以在数分钟之内逐步加剧。猝倒期通常为一分钟左右，但是对于一些特定的病人，这种情况可能会持续20分钟。在猝倒的时候，病人虽然还能保持清醒，但是可能会进入睡眠状态，在发病过程中会做梦，或会产生幻觉。不同的发作性睡病患者发作次数差异很大。一般来说，最严重的猝倒病人往往会出现更多的症状，而且对病人的病情有很大的影响。在部分病人中，猝倒并不常见，因此也不需要任何的治疗[9]。

3.3睡眠瘫痪 睡眠瘫痪简称睡瘫。睡眠瘫痪是发作性睡病的又一典型症状，它的症状是在睡眠开始或在入睡后的几秒钟或几分钟内无法活动。这种情况一般会因为轻度的刺激而停止，而在一些患者醒着并奋力地挣扎之后，还会有几分钟的睡眠瘫痪。当猝倒的时候，也会出现这样的瘫痪现象。睡眠瘫痪还可能与其他的睡眠障碍有关，也可见于其他睡眠疾病或是少数正常人，比如睡眠剥夺、睡眠时间的改变以及睡眠节律的紊乱。在睡眠瘫痪的时候，膈肌的功能并不会受到影响，因此可以保证足够的通气。由于病人在睡眠瘫痪的时候不能说话，也不能与他人交流，因此会非常害怕[10]。

4 关于发作性睡病的治疗方法

4.1采用药物治疗 由于发作性睡病的发病原因不明，至今仍没有有效的治疗手段。然而，近年来许多学者都注意到，在病人大脑中存在一种叫做orexin的物质，这种物质在某些病人体内可能会消失，与《西游记》中孙悟空幻化的“瞌睡虫”作用相反，如果它存在于脑中，人是不会睡觉的，要是失去了此种物质，便会导致患者出现一天一夜的沉睡现象。但是，有学者把这种药物注入人体内却没有任何效果，因此，科学家们正在寻找这种药物与疾病的真正联系。

许多兴奋性药物可治疗发作性睡病的日间嗜睡症状。60%-80%的患者使用该类药物后可获得对日间嗜睡症状的充分控制。目前常用的治疗药物主要属于中枢兴奋药，其中包括安非他命（苯丙胺）、哌甲酯（利他林）等中枢激动药，对网状激活系统产生激活作用，发挥很强的兴奋效果。此类药物能促进突触前单胺类神经递质（NE、5-HT、DA)的释放，抑制其再摄取，增强食欲素对脑干上行网状激动系统的兴奋作用，可提高觉醒度[11]。其主要的作用机制是通过抑制或逆转单胺转运蛋白，从而促进A肾上腺素和/或多巴胺的活性[12]。在临床上，中枢兴奋剂具有多种作用，可以有效地降低发作性睡病患者的发病。但使用兴奋性药物存在一些潜在问题。第一，可能会出现耐药性，从而使所需药物剂量不断增加，并最终导致药物在最大剂量下无效。对于一些患者可通过“药物休假”克服耐药性，即在一段时间内不用药而使药物的有效性再次恢复[13-14]。遗憾的是，重度嗜睡可能会在此阶段发生。第二，该类药物可能导致血压升高，尽管对于血压正常的患者来说，该作用并不经常出现。第三，兴奋剂的副作用包括焦虑、易激惹、头痛、食欲下降以及失眠。因此，这些药物不应于睡前服用。此外，对中枢兴奋剂若不加以控制，可能会出现严重的药物滥用现象，所以应该在临床上严格地加以控制。现如今有一种叫做莫达芬尼的新药，虽然也是一种神经兴奋剂，但从国外的临床应用来看，这种药并没有太大的成瘾性，所以相对来说还是比较安全的。但是目前中国还没有大批引进此药物，相信在不久的将来，中国很快就会有这种药物，为国内的发作性睡病患者带来福音。

4.2非药物治疗法 非药物治疗法指的是发作性睡病的辅助疗法，主要有以下几种措施。首先，对患者开展健康教育[15]。临床医生可以让患者了解什么是发作性睡病，发作性睡病出现的症状。并告知患者尽量避免从事驾驶、机械操作、电器操作、高空及水下作业等危险性较高的工作，避免意外事故的发生。患者要保证充足的睡眠和规律性的作息时间。

其次，要为发作性睡病的患者提供良好的睡眠环境，保证患者的优质睡眠，确保周围环境安静，避免大声喧哗，并对室内的光线和温度进行调节。在夏季，室内温度应主要控制在22℃-24℃之间，冬季将室内温度控制在18℃-22℃，湿度控制在50%-60%之间。此外，要确保室内空气清新，尽可能避免打开床头灯，最好是使用地灯或是壁灯[16]。

最后，应对发作性睡病患者进行心理干预和睡眠习惯指导。心理干预主要是指在睡前与患者进行简单的沟通与交流，或通过播放轻音乐的方式帮助患者舒缓情绪。在临床上，针对无安全感的老年患者，需要由家人或专业的护理人员陪在身旁，给予患者心理支持。与此同时，加强患者的睡眠习惯指导，患者在睡前不可过多进食或剧烈运动，避免饮用浓茶或咖啡，可以用热牛奶代替。还可以适当洗热水澡、泡脚以及做背部按摩等。睡眠姿势主要采用右侧卧，在仰卧时尽量避免将手放于胸前。患者在睡觉前要避免将电子产品放在床头，调整情绪，保持放松。

综上所述，发作性睡病自医学上被发现至今已经有一百多年的历史了，现在的治疗方式包括一般疗法、心理疗法和药物疗法，即便是我国目前针对发作性睡病已经有了较为成熟的治疗方法，但随着患者年龄的增长，老年发作性睡病形势仍然严峻，一旦出现相关症状，需要立即就医。此外，相关专家需要对患者的症状进行重新评估，对患者因为用药所产生的副作用进行监测。与此同时，希望广大医院神经内科的临床工作者多多关注老年发作性睡病，并对其给予足够的重视。