诺卡菌感染致多发脑脓肿1例

王少雄 芦晨宇 张 翼 马长凯 邬 巍

1 病例资料

52 岁男性，因发热、咳嗽、胸痛2 个月伴持续性头痛1 周入院。2个月前出现发热、咳嗽、胸痛；肺部CT示右肺上叶见斑片状高密度影、边界模糊；支气管镜活检右肺上叶后段支气管粘膜检查，间质内见大量急慢性炎细胞浸润，部分区域血管增生，肉芽组织形成。给予青霉素、头孢类抗生素治疗，未见明显好转。入院后完善相关检查显示，TB-DNA（-），分歧杆菌基因检测（-），PAS染色（-），抗酸染色（-）。1周前，出现持续性头痛，头部MRI 示颅内多发占位，考虑脑脓肿（图1A～C）。追问病史，发现病人长期在内蒙古山区种树。入院后考虑脑脓肿，建议手术切除右侧额部较大的脓肿。术中穿刺针抽取囊内液体为绿色脓液，并进行病原微生物高通量基因测序，提示诺卡菌属脓肿诺卡菌。随后，针对性使用抗生素美罗培南联合阿米卡星、复方新诺明、利奈唑胺等规律治疗。治疗后头痛缓解，病情好转后出院，回家继续口服药物。出院3个月复查头部MRI显示脑脓肿数目减少，体积减少，水肿明显减轻（图1D、1E）。出院后1年随访，可自由进行户外体育锻炼。

图1 诺卡菌感染致颅内多发脓肿手术治疗前后影像表现

2 讨论

诺卡菌是一种腐生需氧放线菌，存在于土壤和水中，参与有机物质的腐烂，革兰染色呈阳性，使人致病的主要有星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌、豚鼠诺卡菌及巴西诺卡菌，常发生在免疫力低的病人，比如使用激素、器官移植、存在恶性肿瘤及HIV感染的病人。该菌常引起肺部感染，引起其他部位感染比较罕见，仅有少数的心包炎、皮肤和软组织感染、脑脓肿案例被报道。本文病人长期在内蒙古山区从事种植工作，符合该病发病的流行病学特征，并且最初因咳嗽、发热、胸痛就诊，后出现持续性头痛，可能是肺诺卡菌感染经过血行扩散到脑引起的脑脓肿。

诺卡菌与常见致病菌引起的脑脓肿在影像学特征上并无明显差别。本文病例表现为幕上下多发类圆形低密度灶，周边环型强化，DWI病灶中心呈高信号，有不规则的水肿，与脑肿瘤的影像学特征很相似。诺卡菌16SrRNA 基因包含广泛的高度保守区以及特定物种独有的可变区，因此16SrRNA基因测序成为诊断诺卡菌的金标准。本文病人脓液样本采用高通量基因测序技术进行检测，结果为诺卡菌属脓肿诺卡菌种，未检测出其他病原体。

诺卡菌感染的首选治疗为磺胺类药物，磺胺甲恶唑（SMX）和甲氧苄铵嘧啶（TMP）复合制剂效果相对较好。该病人基因检测为诺卡菌后开始使用复方新诺明（即SMX 和TMP 的复合制剂），一次2 片、一天4 次，联合应用阿米卡星、利奈唑胺、美罗培南进行治疗，监测脑脊液常规和肝肾功能，病情好转后出院，回家继续口服药物，3个月复查头部影像表现明显好转，1年随访病人状态良好，生活质量佳。

总之，诺卡菌导致的脑脓肿发病率低，但临床表现及其影像学缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊或误诊，因此临床医师需要提高对此疾病的警惕性，早诊断、早治疗可以提高病人预后及生存率，做好监测随访，降低复发率及病死率。