SEEG引导下RF-TC治疗脑室旁灰质移位症所致药物难治性癫痫（附2例报道并文献复习）

丁慧超 管江衡 谢天浩 李 洋 向 露 吕丽辉 刘 琴 宋 健 徐国政

灰质移位症（gray matter heterotopia，GMH）是一种少见的因神经元移行障碍所致的先天性疾病，主要表现为癫痫、智力障碍和其他神经功能缺损[1]。我院神经外科功能病区收治2 例脑室旁GMH 导致的药物难治性癫痫，采用立体定向脑电图（stereotactic electroencephalography，SEEG）引导射频热凝毁损术（radiofrequency thermocoagulation，RT-FC）治疗，取得良好的效果，现结合相关文献总结如下。

1 病例资料

病例1：22岁男性，右利手，因发作性意识丧失、右手摸索2 年余入院。发作形式：①自觉胸闷，恶心、想吐，嘴里有奇怪味道，想解小便，持续几秒钟；②呼之不应，发呆，右手摸索，吐口水，自言自语；偶可合并全面性强直-阵挛发作发作，持续约1 min。既往体健，无特殊病史。入院前服药情况：德巴金（1 000 mg，口服，2 次/d）+奥卡西平（600 mg，口服，2次/d）。入院前发作频率在4～7次/d。入院时体格检查未见神经系统阳性体征。术前长程视频脑电图监测惯常发作3 次，显示醒、睡各期双侧前、中颞区及蝶骨电极较多的低波幅尖波发放，右侧显著；第一种发作形式同步脑电为全导电压降低→右侧前、中颞区和蝶骨电极区7 Hz 低波幅尖波发放→右侧中央、顶、颞区低波幅棘波复合慢波连续性发放；第二种发作形式同步脑电为右侧顶、枕、颞区10 Hz 低波幅尖波发放→右侧颞区尖波连续发放→全导联肌电伪差（图1B）。韦式成人智力、记忆检查示言语智商为62，总智商为98，记忆商为95，提示非优势半球颞叶功能减退。术前行MRI 癫痫序列检查（3D-T1、3DT2、3D-TOLF MRA、3D-MRV 海马薄层扫描）以及PET-CT 检查（图1A、1C、1D、1E）。术前根据症状学、影像学、长程视频脑电图（发作期及发作间期），通过癫痫内科、神经外科、神经影像科、神经电生理等会诊综合分析，诊断为右侧侧脑室房部GMH、药物难治性癫痫。考虑癫痫发电起源于右侧侧脑室旁灰质移位，沿颞叶内侧传导继而全脑放电。

图1 脑室旁灰质移位症所致药物难治性癫痫立体定向脑电图引导热凝毁损术前后影像及脑电图表现

根据放电起源及癫痫放电网络假说置入电极，采用Sinoplan 系统设计电极方案。手术步骤：采用Sinovation 机器人辅助置入电极，行颅骨钉注册，注册误差小于0.3 mm；机器臂置位、钻孔、安装定向螺丝，电凝打开硬膜，穿刺针形成隧道，测量电极，置入电极；共置入12 根颅内电极（图1E、1F）。术后监测惯常发作3 次（图1G），放电起源位于右侧侧脑室房部灰质移位，沿颞叶内侧传导。同时给予电刺激，进一步定位致痫区位于脑室旁灰质移位部位，给予RF-TC 治疗，灰质旁及传导通路毁损参数7.5 w、持续30 s。

术后所有电极进行重建，电极偏差在3 mm误差范围以内，无穿刺道出血、感染及神经系统相关并发症。术后口服丙戊酸钠（0.5 g，2 次/d）+利必通（75 mg，2 次/d）。术后随访1 年，癫痫未再次发作；复查脑电图示正常脑电图（图1H、1I）。

病例2：27 岁女性，右利手，因发作性右侧面部及右侧上肢麻木5 年余入院。发作形式：发作前自觉心里发慌，随后出现右侧面部麻木，并右手掌心发麻，从手心到手指，持续时间数秒至1 min。用药情况：奥卡西平（450 mg，口服，2 次/d）+左乙拉西坦（0.75 g，口服，2次/d）。发作频率在4～5次/个月。入院体格检查未发现神经系统阳性体征。术前行MRI癫痫序列检查（3D-T1、3D-T2、3D-TOLF MRA、3DMRV 海马薄层扫描；图2A、2D）。长程视频脑电图检查示发作期全导电压降低，左侧额、颞区低波幅θ连续发放（图2B），发作间期左侧前、中颞区低波幅尖慢波发放，波及左额、中央区（图2C）。经综合分析评估后诊断为左侧侧脑室房部GMH、药物难治性癫痫。考虑癫痫发电起源于脑室旁灰质移位，向额叶及颞叶传导放电。置入10根电极（图2E、2F）。术后监测视频脑电并电刺激，定位致痫区位于脑室旁灰质移位部位，向额叶及颞叶传导，给予RF-TC 治疗，灰质旁及传导通路使用参数7.5 w、持续30 s。

图2 脑室旁灰质移位症所致药物难治性癫痫立体定向脑电图引导热凝毁损术前后影像及脑电图表现

术后所有电极进行重建，电极偏差在3 mm范围以内，无相关并发症。术后口服奥卡西平（0.45 g，2次/d）+左乙拉西坦（0.75 g，2 次/d），复查头皮脑电图示左额叶低波幅慢波发放，左侧额颞叶低波幅尖波发放（图2G）。术后随访1年，癫痫发作约1次/个月，发作时间数秒。

2 讨论

GMH主要表现为癫痫发作、智力障碍及神经功能缺损，以癫痫最常见，约80%的病人因癫痫发作就诊[1，2]。GMH是药物难治性癫痫的常见原因之一，各种类型的异位症引起的癫痫最终均发展成为药物难治性癫痫，手术为该类病人的主要治疗手段[3]。

由于异位灰质位于皮质下深层，因此头皮脑电图及硬膜下电极定位癫痫灶困难。SEEG 是通过立体定向的方式将电极置入脑内，多触点深部电极能直接客观地获得皮质表面、脑沟、脑回以及深部脑组织的脑电图数据[4]。相比于开颅放置皮层脑电图监测，SEEG具有以下优点：创伤小，手术相关并发症相对较少，病人痛苦小；精确的定位颅内癫痫灶；记录脑深部的细胞活动；根据术前假设的癫痫传导网络，进一步验证癫痫放电传导途径。

由于病灶位置深，部分位于功能区，直接行癫痫灶切除术治疗脑室旁GMH 的手术创伤大，并发症多。SEEG 引导下RF-TC 利用射频产生的高热效应，使周围组织凝固变性，直接毁损致痫区，阻止异常放电，破坏癫痫传播途径，起到离断作用[5，6]。关宇光等[7]建议对SEEG 诊断的药物难治性癫痫样放电的良性病变（皮层发育不良、结节性硬化、下丘脑错构瘤、灰质异位、海马硬化）可常规进行毁损术，以减少局限癫痫灶开颅手术比例及无法手术的多病灶性病例的发作频率，提高病人的生活质量。Bourdillon等[8]认为SEEG 引导下RF-TC 是脑室周围结节异位的一线治疗方法，治疗效果良好。因此，我们采用SEEG 引导下RF-TC治疗2例脑室旁GMH所致的药物难治性癫痫，取得良好的疗效。

相对于皮层脑电图引导下开颅癫痫灶切除术，SEEG引导下RF-TC具有以下优点[9，10]：SEEG可以准确地检测出致痫区，可以高效地对致痫区进行损毁；RF-TC前后及术中可以实时监测病人的临床和电生理状态；术前可以通过电极进行皮层功能定位，降低神经功能损伤的风险；脑深部电极既可以采集电生理数据，也可以作为靶点进行热凝，避免了二次手术的风险；热凝治疗在普通病房就可以进行，无需麻醉；病人耐受性好，安全性更高。

然而，不是所有药物难治性癫痫病人都适用SEEG。SEEG 禁忌症[11]：具有全麻手术禁忌症；置入部位皮肤、皮下软组织存在感染或有其他置入物阻挡；缺乏完成注册登记所需的影像学检查（如MRI检查）；存在严重精神障碍、严重认知障碍，依从性差不能配合检查，难以保证电极置入后安全性；局部颅骨厚度＜2.0 mm，无法牢固固定导向螺钉；靶区域存在可疑富血供的病变，如脑动静脉畸形等。

为了提高置入电极的准确性，我们使用Sinoplan系统设计电极放置方案，采用机器人辅助电极置入，术后行CT 影像融合，判断电极的精确性，所有电极误差小于3 mm。总结经验如下：设计电极置入靶点及入点尽可能与颅骨切面垂直，角度越大置入偏差就越大；机器人注册颅骨钉≥5个，以提高精度；术中置入电极每4 个进行一次靶点验证；术中钻孔时机器人限位装置尽可能靠近颅骨，减少钻孔震动及钻头偏长引起的误差；打开硬脑膜要彻底，减少因硬膜牵拉导致的偏移。

为了提高手术效果并减少手术后并发症，我们总结经验如下：根据临床表现及头皮脑电图进行综合分析，多学科会诊，提出可能的癫痫病灶及传导通路假说；术后需检测3次以上惯常发作、综合分析发作间期脑电并给以电刺激进一步定位；精确评估致痫区和病灶的关系；设计电极时需重建头皮血管及皮层血管，避开血管尤其是静脉；术中尽量避开功能区置入电极；毁损前测试毁损仪电凝效果；注意无菌操作，避开额窦、乳突气房等。

总之，脑室旁GMH是导致药物难治性癫痫的原因之一，SEEG 引导下RF-TC 治疗的效果良好，是一种安全的、有效的治疗方式。