全腹膜外疝修补术中两种疝囊处理方法应用效果的对比研究

江德军,赵玉军,曾雪云

(温州医科大学附属衢州医院 衢州市人民医院普通外科,浙江 衢州,324000)

腹股沟疝是普通外科常见病,多数腹股沟疝患者初期无明显症状,但随着病情的进展,会诱发肠管缺血坏死、肠梗阻,对生命安全威胁较大[1]。成人腹股沟疝往往难以自愈,手术是唯一有效的治愈手段。腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperi-toneal,TEP)是治疗腹股沟疝的重要术式,具有创伤小、并发症少、康复快等优点,且不受腹腔条件干扰[2]。TEP治疗腹股沟疝时,疝囊大小直接影响手术进程,镜下处理疝囊是手术的重要步骤,若处理不当,术后容易发生感染、阴囊水肿等并发症,增加患者痛苦。目前,横断疝囊与疝囊完全剥离是临床常用的疝囊处理方式,但临床上对于两种疝囊处理方法尚无统一标准[3-4]。鉴于此,本研究对比分析TEP术中两种疝囊处理方法的应用效果,以期为临床医师提供参考。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年11月至2021年10月我院收治的94例腹股沟疝患者,按随机数字表法分为剥离组(完全剥离疝囊)与横断组(横断疝囊),每组47例;两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究获医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)患者签署知情同意书;(2)经超声检查及体格检查确诊;(3)疝内容物完全降入阴囊;(4)男性斜疝,且为单侧阴囊疝;(5)可耐受TEP;(6)疝囊最大径≥5 cm。排除标准:(1)合并免疫系统疾病或心脏疾病;(2)存在手术区严重污染;(3)存在下腹部手术史;(4)精神行为异常,依从性较差,无法积极配合临床诊治;(5)由于慢性便秘、前列腺增生等导致长期腹内压较高;(6)双侧疝。

1.3 方法

1.3.1术前准备

术前了解患者病史,检查凝血功能及心、肺、肝、肾功能,查体并进行腹部CT、腹股沟区超声检查,明确疝位置、疝囊大小与分类,向患者讲述手术方式及风险;术区常规备皮,禁饮4 h,禁食12 h。

1.3.2手术方法

两组均行TEP。患者取仰卧位,采用全麻,脐部做长约10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,置入腹腔镜;在耻骨与脐部连线中上1/3、中下1/3处穿刺5 mm Trocar;经腹直肌后鞘进入腹膜间隙,分离腹膜前间隙,建立CO2气腹,压力维持在8～10 mmHg。在腹腔镜引导下分离腹膜间粘连组织,显露疝囊、血管及精索解剖结构。横断组:横断疝囊。疝囊确定后,于疝囊内口周围靠近疝囊钝性分离输精管、血管,将疝囊远端分离2 cm,疝囊内无内容物后,用1-0可吸收缝合线结扎疝囊,结扎远端并离断,近端腹膜化。剥离组:完全剥离疝囊。剥离疝囊,确定疝囊位置,显露疝囊周围血管、输精管及精索,结扎疝囊远端后电凝切断。两组疝囊处理完成后,显露耻骨肌孔,耻骨肌与缺损部位选取适宜的3D Max补片覆盖,放出CO2,缝合切口。

1.3.3术后处理

术区腹带加压固定,采用盐袋压迫患侧腹股沟区,患者麻醉复苏后6 h予以流食或半流食,并逐渐过渡至正常饮食;嘱患者尽早下床活动,术后2～3周不能举重物,3个月内不能剧烈活动。

1.4 评价指标

(1)围术期指标:记录两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间。(2)疼痛程度:术后24 h疼痛采用视觉模拟评分法[5]进行评估,用标有0～10分的刻度尺量化疼痛度,0分即无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。(3)生活质量:分别于术前、术后30 d采用健康调查量表(36-item short-form,SF-36)[6]进行评估,主要包括生理职能、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康、躯体疼痛、躯体功能、总体健康等维度,共计36个条目,最高评分100分,生活质量与评分间呈正相关。(4)统计两组并发症情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

横断组术中出血量少于剥离组,手术时间、下床活动时间及住院时间短于剥离组,术后疼痛程度轻于剥离组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2、表3。术前两组SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05),术后两组SF-36评分均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05),两组间差异无统计学意义(P>0.05);见表4。两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表2 两组患者围术期指标的比较

表3 两组患者术后疼痛程度的比较[n(%)]

表4 两组患者生活质量的比较分]

表5 两组患者并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

腹股沟疝发病率为1%～5%,其中腹内压升高及腹壁强度的减弱是诱发腹股沟疝的重要原因[7]。腹股沟疝属于良性外科疾病,但如果未及时处理,随着病情的进展,可能变成致命性疾病[8-9]。其首选治疗方法为手术,1887年意大利外科学家Eduardo Bassini开创了Bassini手术,通过缝合组织缺损进行修补,以加强腹股沟管后壁,但存在术后疼痛明显、复发率高等不足[10]。近年各种微创术式备受患者及医师青睐。

McKernan等[11]于1993年首次施行TEP,与传统术式相比,TEP具有疼痛轻、康复快、复发率低及美观等优点;其切口微小,美观度好,患者更容易接受,术中不进入腹腔,于全腹膜外进行修补,可减轻内脏的损伤,减少腹腔内粘连的发生风险,临床安全性较高[12-13]。范中宝等[14]比较了TEP与腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术的临床效果,结果显示,TEP组手术时间、排气时间短于经腹腹膜前疝修补术组,疼痛评分低于经腹腹膜前疝修补术组,在快速康复疝外科中,TEP术后康复质量更高。

疝囊的处理是TEP术中最为关键的步骤,如果疝囊较大,会增加手术难度,延长手术时间,增加术后并发症发生风险。本研究对比分析了TEP术中两种疝囊处理方法的应用效果,结果显示,横断组术中出血量少于剥离组,手术时间、下床活动时间及住院时间短于剥离组,疼痛程度轻于剥离组;两组术后并发症总发生率相近,提示TEP术中横断疝囊具有创伤小、疼痛轻等优势,可减少术中出血量,缩短手术时间,促使患者术后早期下床活动、尽早出院,且不会增加并发症发生风险。王伟[15]的研究指出,针对Ⅲ型腹股沟斜疝患者,经腹腹膜前疝修补术中横断疝囊的处理效果优于完全剥离疝囊,安全性高,可减轻患者疼痛程度,且治疗时间短,在改善患者预后及生活质量方面具有重要作用,与本研究结果较为相似。原因在于完全剥离疝囊的操作较为复杂,需充分游离精索与疝囊,反复牵拉疝囊,可损伤神经,造成精索血管、提睾肌血管损伤,增加出血量,进而延长手术时间[16-17]。相比之下,横断疝囊通过游离2～3 cm后,直接结扎并离断疝囊,操作较为简单,无需过多游离,可缩小剥离范围,减少出血量,缩短手术时间,且创伤小,不会增加术后并发症的发生率。同时,横断疝囊可避免强行剥离导致的损伤,有助于患者术后尽早恢复[18-19]。患者术后生活质量为评估治疗效果的重要指标,可系统直观地对治疗有效性进行评估,并可综合分析患者社会功能及身心功能,可作为患者整体健康水平的一种体现[20]。本研究结果显示,两组术后SF-36评分均高于术前,两组间相当,表明两种疝囊处理方法均能促使手术顺利完成,减少手术风险,提高患者生活质量。但本研究仅纳入94例患者,样本量较小,且观察时间短,在后续研究中需纳入大样本量、延长观察时间,以进一步研究TEP术中疝囊横断与剥离两种处理方法的应用效果。

综上所述,TEP术中横断疝囊、完全剥离疝囊在改善腹股沟疝患者生活质量方面具有相似效果,但横断疝囊具有术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻的优势,术后患者可早期下床活动,有助于尽早出院,且并未增加并发症的发生,临床应用简便、可行。