3D-ASL 灌注成像联合磁共振血管成像对短暂性脑缺血发作的诊断价值

骆幸才，胡 斌，聂栋良，张伽铭

（1 杭州市富阳区第一人民医院放射科 浙江 杭州 311400）

（2 杭州市富阳区第一人民医院神经内科 浙江 杭州 311400）

短暂性脑缺血发作（TIA）是局部脑组织短暂性供血障碍所致的一种脑血管疾病，是导致缺血性脑卒中的重要原因。该病发病原因尚未完全明确，普遍认为与一过性血管痉挛、血管源性的微栓子脱落有关，其发作后约有10%的患者会出现脑梗死，25%发生心肌梗死、无症状脑梗死甚至死亡等不良事件，其中50%以上患者发生在TIA 发作后3 个月内，且大部分发生在1 周内[1-2]。而对TIA 患者尽早诊断和治疗至少可以减少80%的继发性脑梗死的发生[3]。目前TIA 的诊断主要依赖于ABCD2 评分系统，该标准具有较强的主观性，尤其是对于一些没有明确影像学证据但又具备临床症状的患者在诊断上很难达成共识[4]。因此，急需一种安全可靠准确的方法来诊断TIA，争取将缺血阻止在TIA 阶段，避免脑梗死的发生。三维动脉自旋标记（3D-ASL）技术是一种无需注射对比剂的非增强灌注成像方法，该方法得到的图像可以准确反映脑血流动力学的变化及脑血流灌注水平，对多种脑部疾病的诊断与预后评估有重要意义。本研究观察3D-ASL 灌注成像联合MRA 对TIA 患者的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4月—2023年1月杭州市富阳区第一人民医院收治的TIA 患者206 例，设为TIA 组，其中男性139 例，女性67 例，年龄40 ～65 岁，平均年龄（57.34±5.10）岁。纳入标准：①具有突发肢体无力、眩晕、一过性黑蒙等TIA 症状；②从患者出现TIA 症状到进行磁共振检查不超过1 d；③无磁共振检查禁忌证；④无其他颅脑疾病或手术史。排除标准：①弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）发现患者存在脑梗死；②具有幽闭恐惧症患者；③体内含有心脏起搏器、其他金属植入物等；④神经系统查体有阳性体征。另选取同期健康志愿者206 名为健康组，其中男143 例，女63 例，年龄39 ～65 岁之间，平均（57.10±6.78）岁。健康组纳入标准：①无脑血管疾病；②无颅脑手术史；③无磁共振检查禁忌证，同时排除有神经系统查体阳性体征、幽闭恐惧症者。所有纳入对象对研究内容均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

所有受试对象均开展常规磁共振序列、MRA 以及3D-ASL 灌注成像扫描。设备为西门子MAGNETOM Aera XJ 磁共振成像仪以及配套的8 通道相控阵头颈联合线圈。扫描前充分与患者沟通，消除其紧张情绪以取得配合。①常规磁共振序列包括T1WI 序列，参数为TR 2 150 ms，TE 24 ms，矩阵320×256，层厚6 mm，层间距1 mm，扫描时间1 min 58 s；T2WI 序列，参数为TR 7 425 ms，TE 96 ms，矩阵416，层厚6 mm，层间距1 mm，扫描时间1 min 53 s；T2FLAIR 序列，参数为TR 8 400 ms，TE 145 ms，矩阵256×256，层厚6 mm，层间距1 mm，扫描时间2 min 15 s；DWI 序列，参数为TR 4 880 ms、层厚6 mm、层间距1 mm、重建矩阵130×160，b=1 000 s/mm2。②MRA 采用三维时间飞跃法（3D-TOF），参数为TR 25 ms，TE 2.7 ms，重建矩阵320×192，层厚1.4 mm。③3D-ASL 扫描参数：TR、TE、层厚、标记后延迟时间以及扫描时间分别为4 632 ms、10.5 ms、4 mm、1 525 ms 及4 min 29 s。

①常规磁共振序列：观察T1WI、T2WI、T2FLAIR有无异常信号病灶，排除腔隙性脑梗死、颅内占位等病变。观察DWI 图像有无明显异常高信号，排除脑梗死等。②MRA：将所得图像上传至工作站，经3D MIP 处理后观察有无颈颅动脉有无狭窄。此外，还需评估TIA 患者狭窄血管与低灌注区是否匹配。③3D-ASL：上传图像到工作站，Functool 软件处理，调节阈值，使全部脑组织在计算范围内，生成脑血流量（cerebral blood flow，CBF）伪彩图像，选取右侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶及小脑半球灰质区作为感兴趣区（ROI），测量局部脑血流量（regional cerebral blood flo ，rCBF）。再以脑中线为中线，测量对侧感兴趣区rCBF 值。连续测量3 次，取平均值。测量时避开脑脊液和周围血管。并计算rCBF比值即右侧rCBF/对侧rCBF 值，该值在0.8 ～1.2 之间为灌注正常，＜0.8 为灌注减低，＞1.2 为灌注增高。异常灌注者，rCBF 值=患侧rCBF/对侧rCBF 值。

1.3 观察指标

①比较受试者左右两侧rCBF 值；②观察3D-ASL、MRA 诊断TIA 阳性率；③3D-ASL 低灌注区与MRA 血管病变的关系；④分析TIA 发作频率与低灌注和血管狭窄的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIA 组与健康组左右两侧rCBF 值比较

TIA 组左右两侧rCBF 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；健康组左右两侧rCBF 值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 TIA 组与健康组左右两侧rCBF 值比较[±s，mL/（min·100 g）]

表1 TIA 组与健康组左右两侧rCBF 值比较[±s，mL/（min·100 g）]

位置TIA 组tP右侧左侧额叶45.75±8.19 47.90±9.452.4680.014颞叶36.89±5.79 42.10±6.238.792＜0.001顶叶33.10±5.34 31.01±4.194.419＜0.001枕叶29.78±6.22 28.33±5.712.4650.014小脑半球 33.10±5.23 32.01±5.142.1330.034位置健康组tP右侧左侧额叶49.78±6.78 50.07±8.090.3940.694颞叶51.34±6.54 52.10±7.241.1180.264顶叶50.89±6.22 51.11±8.340.3030.762枕叶39.67±7.45 39.88±6.900.2970.767小脑半球 44.67±7.10 45.09±7.230.5950.552

2.2 3D-ASL 及MRA 诊断TIA 阳性率比较

所有受试对象常规磁共振检查均未见明显异常。在206 例TIA 患者中，MRA 显示血管狭窄113 例（54.85%），3D-ASL 显示低灌注134（65.05%），两者联合显示异常者165 例（80.10%）。在206 例健康志愿者中，MRA 显示血管狭窄21 例（10.19%），3D-ASL 显示低灌注者10例（4.85%），两者联合显示异常20 例（9.71%）。其中TIA 组低灌注者明显多于健康组（χ2=164.151，P＜0.05）。

2.3 3D-ASL 低灌注区与MRA 血管病变的关系

在206 例TIA 患者中，MRA 发现颈内动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、大脑后动脉狭窄分别有41 例（19.90%）、62 例（30.10%）、10 例（4.85%）。3D-ASL 有134 例灌注减低，其中既有动脉狭窄，又有灌注减低的有82 例，MRA 狭窄血管供血区与低灌注区一致的有72 例。

2.4 TIA 发作频率与低灌注和血管狭窄的关系

（1）TIA 发作频率与低灌注关系：在3D-ASL 显示134 例灌注减低的患者中，有103 例发作次数≥2 次，31 例单发。在72 例灌注正常患者中21 例发作次数≥2 次，51 例单发。经Fisher 检验分析TIA 发作频率和低灌注关系，两者差异无统计学意义（F=1.342，P＞0.05）。

（2）TIA 发作频率与血管狭窄的关系：在113 例血管狭窄患者中，92 例发作频率≥2 次，21 例单发；在93 例血管正常患者中，31 例发作频率≥2 次，62 例单发。经Fisher 检验分析TIA 发作频率与血管狭窄关系，两者差异无统计学意义（F=0.676，P＞0.05）。

3 讨论

TIA 是一种常见的缺血性脑血管疾病，患者每次发病时间持续不等，通常数秒钟、数分钟或数小时，一般不超过24 h，恢复后一般不留任何后遗症[5-6]。虽然TIA症状较轻，但后果较为严重，若不进行及早诊断和治疗，很容易进展为脑梗死而威胁患者生命。故临床常常将其作为脑血管病的先兆或危险信号。目前诊断TIA 的影像学技术较多，包括CT 灌注成像、磁共振动态磁敏感对比成像、正电子发射断层显像及3D-ASL 等，上述技术均能较好地反映患者脑血流灌注情况，但前两种需要注射对比剂；正电子发射断层显像价格昂贵，不容易普及，因此临床应用受到一定限制[7]。3D-ASL 是一种新型的技术，相比2D-ASL，信号定位更准确，图像采集速度快，图像质量明显提升，能够行全脑灌注成像。故本研究采取3D-ASL 进行研究。

脑是机体代谢最旺盛的器官，正常人的3D-ASL 灌注伪彩图，双侧对称，髓质血流量低于脑皮质血流量，因为皮质内血流速快且含有较多的微血管[8]。但TIA 患者由于微血栓、脑血管痉挛、脑血流动力学改变、颈部动脉扭曲等因素影响，导致局部脑血流量减少，3D-ASL灌注伪彩图出现低灌注，双侧不对称[9]。本研究显示，TIA 组双侧rCBF 值存在明显差异（P＜0.05），健康组未见明显差异（P＞0.05），证实了上述观点，这与于秀英等[10]的观点一致。在本研究中3D-ASL 检出TIA 患者有134 例存在低灌注，72 例未见明显异常，可能是因为3D-ASL 本身分辨率不足，如果患者血流量改变较小或双侧均出现血流量改变，3D-ASL 可能难以准确显示[11]；在健康组检查中，3D-ASL 显示有10 例低灌注，可能是因为个体本身局部灌注减低较为轻微，还未引起临床症状，故未引起关注，对此应积极观察随访。MRA 有助于发现病变血管，在本研究中，MRA 检出TIA 患者中有113 例血管狭窄，其中颈内动脉狭窄41 例、大脑中动脉狭窄62 例、大脑后动脉狭窄10 例，大脑中动脉狭窄检出率最高，这是因为大脑半球的主要血液供应来源于该动脉，且其支配区域较广，一旦发生狭窄很容易引起临床症状[12]。在低灌注区与MRA 狭窄血管供血区部位匹配上，共有72 例，说明低灌注区与MRA 狭窄血管供血区具有较好的一致性。两者联合应用，MRA可以明确血管狭窄位置和程度，而3D-ASL 能够帮助掌握异常血流灌注的范围和程度，从而提高TIA 的诊断准确率。本研究在分析TIA 发作频率与低灌注和血管狭窄的关系时，发现TIA 发作频率与低灌注和血管狭窄无明显关系，具体还需进一步论证。

综上所述，3D-ASL 灌注成像对TIA 患者的诊断有一定积极意义，能够发现常规磁共振序列难以发现的病变；而MRA 可以较好地评估TIA 患者病变血管情况，二者联合应用有利于TIA 的诊断。