二维超声联合四维超声在筛查胎儿心脏畸形中的临床价值

张 霞

（聊城市东昌府区中医院超声科 山东 聊城 252000）

胎儿心脏畸形是胎儿畸形中较为常见的一种，伴有心脏畸形的新生儿出生后会对家庭造成一定经济和心理负担。因此，有效的检查方法对于减少新生儿出生缺陷起着重要的作用。二维超声是产前胎儿诊断的基本检查项目，存在操作简单、无创、可重复以及经济等优点，在产科使用普遍，但因其分辨率较低，在胎儿畸形筛查中会产生较多漏诊情况[1]。四维超声在二维图像的基础上通过容积成像原理获得动态、立体的表面图像，能够形象直接、动态化地观察胎儿在宫内的实际情况，这为临床诊断提供了更加综合且全方位的信息数据，补充了二维超声的不足[2-3]。在临床工作中，四维超声检查会受到仪器及个体因素的影响。因此，本文将分析二维彩超联合四维彩超检查对胎儿心脏畸形筛查的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析聊城市东昌府区中医院2020年1月—12月期间诊治的100 例疑似胎儿心脏畸形的孕产妇资料。孕产妇年龄为21 ～42 岁，平均年龄为（32.1±5.38）岁，平均体质量指数（body mass index，BMI）（26.02±3.16）kg/m2；孕周19 ～29 周，平均（23.16±2.31）周；其中初产妇为58 例，经产妇为42 例；18 例合并妊娠期糖尿病，12 例合并妊娠期高血压疾病，8 例合并其他疾病。

纳入标准：①在我院建档立卡，并且按照指定时间进行产检者；②B 超检查提示单胎妊娠者；③对本次研究知情同意，自愿参与本次研究者。排除标准：①伴随血液系统疾病者；②伴有恶性肿瘤者；③合并急慢性感染性疾病者。

1.2 方法

二维超声检查：选用的超声设备为美国GE 公司生产的彩色多普勒超声，频率为3.5 MHz 的探头。孕妇取仰卧位，暴露腹部，应用探头检查9 个标准切面，以不断顺序追踪超声检测法对腹部开展横切面、纵切面以及斜切面的标准检查，检查孕妇宫腔内胎盘发育状况、羊水指数，测量胎儿生长径线，检查胎儿头部、颜面部、颈部、胸腹部以及四肢等部位。测量胎儿双顶径、头围、胸腹围、胎心率以及胎盘厚度等，记录超声特征、异常位置，完善保留二维超声图[4-5]。

四维超声检查：将设备工具方式更替成四维流程，应用频率在5.01 MHz 的四维超声专用探头，将探头放置在可疑位置，取得胎儿动态立体图像之后，借助协调X、Y、Z轴对可疑位置开展多次观察与检测，挑选最佳切面，保留采集到的视频与图像。

二维超声联合四维超声检查：先实施二维超声检查，确保二维超声图且开展研究，对检查过程中的疑似发生畸形的胎儿再次开展二维超声检查，确定可疑部位。随后将仪器设备方式改成四维模式，进行结合检查，如果在检查过程中没有一次性成功取得规范切面，则先备注出来，再试试多切面、多方面检查，重复多次。假如胎儿体位对切面获得造成一定影响，协调孕妇体位或在30 min 后再次进行合理检查。超声检查过程中发现胎儿框架异常的，对孕妇及其家属的有关信息数据实施记录，经上级医生进行会诊。

1.3 观察指标

针对在超声检查过程中发现的高度可疑为心脏畸形的胎儿，超声医师需要向孕产妇及其家属阐述相关的病情以及在检查过程中采用的超声检查具有的精确性与局限性的情况说明。最终，经孕产妇慎重思考后按照其自身意愿决定最后的妊娠状态。如果其选择妊娠，则随访妊娠结局，开展新生儿彩色超声检查；如果选择停止妊娠，经产妇认可对胎儿开展尸检。将新生儿彩色超声或是尸检结果作为金标准，研究二维超声联合四维超声检查胎儿心脏畸形的临床作用。

以上操作均由2 名高年资超声医生采取盲审进行诊断，当诊断意见不同时 由医生协商得出诊断。观察两组胎儿四腔心切面、腹横切面、左室流出道切面、右室流出道切面、双室短轴切面、三血管-气管切面、导管弓切面、主动脉切面、大动脉短轴切面及上下腔切面显示情况。以病理诊断结果为金标准，由医院病理医师进行解剖取样，诊断是否为心脏畸形。活产胎儿以产后超声检查为金标准，比较两组胎儿心脏畸形筛查效能：灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，准确率=（真阳性人数+真阴性人数）/（真阳性人数+假阴性人数+真阴性人数+假阳性人数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，检测水准α=0.05，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局

100 例孕妇中1 例难产，17 例早产，18 例死产，11 例流产。53 例阳性中，1 例难产，10 早产，16 例死产，6 例流产；47 例阴性中，无难产，7 例早产，2 例死产，5 例流产。经新生儿心脏彩超检查或尸检检出53 例阳性，其中双主动脉弓15 例、室间隔缺损18 例、房间隔缺损13 例、三尖瓣反流7 例。其余47例为阴性患者。

2.2 两种超声检查胎儿心脏畸形的结果比较

二维超声检查过程中，发现胎儿心脏畸形妊娠状态为阴性的有37 例，阳性有63 例，见表1。二维超声联合四维超声检查当中，发现胎儿心脏畸形妊娠状态阴性的为47 例，阳性为53 例，见表2。

表1 二维超声检查和金标准检查结果单位：例

表2 二维超声联合四维超声检查和金标准检查结果单位：例

2.3 两种超声检查胎儿心脏畸形的诊断效能比较

二维超声联合四维超声筛查的灵敏度、特异度、准确率高于二维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），二维超声联合四维超声诊断胎儿心脏畸形与金标准一致性极好，Kappa值为1.000；二维超声诊断胎儿心脏畸形与金标准一致性差，Kappa值为0.390。二维超声联合四维超声诊断与金标准的一致性优于二维超声，见表3。

表3 二维超声及二维超声联合四维超声诊断效能比较[%（n/m）]

2.4 两种方法对不同心脏畸形种类的检出率

金标准检出53 例确诊，其中双主动脉弓15 例、室间隔缺损18 例、房间隔缺损13 例、三尖瓣反流7 例，二维超声联合四维超声诊断全部正确，检出率高于二维超声（P＜0.05）。见表4。

表4 二维超声及二维超声联合四维超声对不同心脏畸形种类的检出率[n（%）]

3 讨论

胎儿畸形作为出生缺陷的一项重点内容，心脏畸形是胎儿畸形中较为常见的一种，单心房、单心室、右位心以及左心发育不良、房间隔缺、室间隔缺损等等是心脏畸形中较为常见的畸形[6]。为了有效规避畸形胎儿的出生，提升健康新生儿出生率，精确有效的产前诊断至关重要。现阶段，产前胎儿畸形诊断有效措施为超声检查，二维超声检查作为在产前常规检查及胎儿畸形诊断当中使用最普遍的一项检查措施，十分便捷并且重复可操作性好，并且经费使用较低，对大多数畸形胎儿均能够做出正确合理诊断，在产前畸形胎儿的检查中是首要选择[7]。然而二维超声只可以予以某一个实际位置的断面，无法有效予以直接的立体图像，针对身体畸形的诊断存在一定程度的限制。

四维成像技术主要将彩色多普勒实时的三维数据与时相信息结合起来，经过后期图像处理和分析，形成三维立体或多平面图像，该技术可以弥补二维超声无法同时多角度、多平面获取胎儿心脏信息的不足，大大提高了胎儿心脏畸形筛查效果[8]。目前国外已有学者通过四维成像技术对胎儿心脏畸形进行筛查取得了很好的筛查效果[9]。胎儿心脏正确的诊断对于产前咨询、产科手术具有重要指导意义。由于胎儿心脏及其血管结构复杂，给胎儿心脏畸形筛查带来困难。四维超声检查技能逐步使用在产前胎儿畸形的诊断中临床评估成效明显，确诊率高，对胎儿面部与四肢的畸形判断更准确，能够予以胎儿在母体子宫当中更清楚的三维立体图像，对胎儿的运动状况进行追踪检查，精确展示胎儿身体各项指标特点及细小的框架特征，使诊断更精确化。四维超声对于胎儿各个部位的辨别能力也更精准，还能够实施旋转，取得胎儿脊柱的实际立体空间创建，开展动态化立体观察[10]。四维超声能够对胎儿在母体中的异常运动情况开展迅速捕捉，对胎儿的表层位置关系、生理框架以及立体形态的观察更清晰，在产前胎儿畸形的判断中更具有灵敏度、准确率、特异度，能够有效地填充二维超声在产前胎儿畸形判断中的不足与漏洞，为胎儿畸形的诊断予以更加精确的图像数据，从而有效提升产前胎儿畸形判断的精确度。

目前临床医学上对于第一次开展超声判断的孕周依然具备争议，需使用大样本进行深入性探讨。对此结果开展研究，胎儿孕初期各个器官组织性能发育不够健全，胎儿框架特点也不健全，伴随着妊娠期天数增加，在胎儿到孕中时期，发育较为健全，且存在足够的羊水，骨回声针对超声检查结果影响比较小，对立体表示胎儿框架存在积极作用[11]。同时，应该适当重视一些胎儿畸形和孕周之间具有关联性，根据妊娠时期的不断延伸，胎儿畸形越来越突出，所以，针对畸形胎儿来说，在孕晚阶段利用超声诊断存在明显的作用意义，研究结果显示，胎儿畸形的黄金判断时期主要是在孕中晚期。四维超声诊断的准确率、特异性以及灵敏度都显著较高，根据金标准，联合二维超声与四维超声筛查的准确率、特异度以及灵敏度均高于单纯的二维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），表明二维联合四维超声用于产前诊断胎儿心脏畸形的筛查准确率更高，两者联合使用更有临床筛查意义。二维联合四维超声成像筛查胎儿畸形优于二维超声，其原因主要是：①四维时间-空间关联成像（STIC）技术将时间、空间因素结合，图像立体，且为动态图像，更利于胎儿心脏显示；②四维STIC 成像能够精准对心脏各切面进行扫描，多角度、全过程获取感兴趣区立体成像信息，从而清晰、直观显示心脏结构和大血管结构；③四维STIC 成像为三维轴线成像技术，立体图像可以有效避免不同结构叠加的问题。

综上所述，四维超声优点早已明显突出，使用四维超声和二维超声对胎儿畸形进行诊断的效果远远超过单用二维超声筛查，有效提升诊断胎儿畸形的精确性、特异度，有助于临床及时使用对应的干预对策，降低误诊率。