基于系统医学探讨代谢综合征的相关争议

王利娟，黄栋芳 ，陈潇颖，李天赐 ，王振 ，叶放

1.南京中医药大学附属医院感染（肝病）科，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023

代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是一组代谢危险因素，包括胰岛素抵抗、中心性肥胖、高血压和动脉粥样硬化性血脂异常，与心血管疾病（vardio⁃vascular disease, CVD）和2型糖尿病（type 2 diabe⁃tes，T2DM）的风险增加密切相关[1]。MS的相关概念随着Reaven在1988年提出“X综合征”后而逐渐得到扩展和统一[2]。此后各国学者围绕其定义、病因、发病机制、诊断标准、临床应用及预测价值等报道了一系列研究，但均未取得显著进展。至今，MS的病因及发病机制尚未明确，诊断标准仍未统一，临床应用及预测价值还有争议。这无疑进一步阻碍了MS的临床和基础医学研究的长远发展。

20世纪30年代，美籍奥地利生物学家冯·贝塔朗菲提出了系统论的思想，使人类的思维方式发生了深刻的变化。系统论是现代科技、医学、社会等各个领域发展的思维趋势。在医学领域，将系统论、系统生物学和医学相结合，构成了“系统医学”这一概念，有学者认为系统医学是以现代系统论为理论方法指导，以系统生物学为基础的新的医学体系[3]。祝世讷[4]进一步提出系统医学是按照医学系统论的观点和方法进行的医学研究和临床防治，医学系统论的基本原理在思想上与系统论根本一致，而在内容上具有医学专业的性质和特点，医学系统论主张在分析和处理健康和疾病中的各种复杂性问题时，应用系统的观点和方法。而MS正是涉及多基因、多器官、多系统的多学科交叉的复杂性问题，面对这类复杂性问题，传统的思维方式即机械的还原论显然已不再适用，应引入系统论进行更为深入的研究。因此，笔者尝试从系统论的角度，具体地运用系统医学的相关原理来探讨MS的相关争议，以期提供新的思路，推动MS的发展。

1 代谢综合征的相关争议

从MS提出至今，国内外学者对MS的定义及其在临床实践中的实用性及预测价值就存在争议[5]。本文将围绕这些关键争议做一简要论述。

1.1 是否需要MS这一独立的疾病命名

MS的存在合理性首先遭到质疑。反对MS这一疾病名称存在的观点认为，MS作为一种疾病的存在不合理，是否可以称之为综合征不确定。理由如下：①MS是由多危险因子集聚而成，MS的组成成分如肥胖、高血压、胰岛素抵抗、血脂异常等均是临床上早已存在且熟知的疾病和CVD的危险因素，MS这一概念的提出只是再次强调了这些危险因素，除此之外并无其他临床意义，因此没有必要再提出一个新的命名。②MS的定义不精确亦不统一，发病机制仍不明确，当今学界对其预测CVD患病风险的价值仍存在疑问。③MS现行的药物治疗方案仍只是针对单个组分的“分而治之”，尚未找到一种特定的药物可以同时治疗各组分，且现行的药物治疗方案临床疗效不佳，无法有效避免多种药物合用引起的不良反应[6]。基于此，一些学者认为MS在临床应用中无明显价值，从而反对MS这一疾病命名的存在。

与之相反，MS的支持者认为，MS作为一个整体具有重要的临床意义。MS的提出有其理论基础和临床依据。虽然目前不能明确MS的病因及发病机制，但其所显示的多种心血管疾病多危险因子集簇的现象无疑是客观存在的，有其内在的病理生理学基础和实践依据。正如Reaven提出的，肥胖和高血压等疾病的集聚现象有其必然性，存在相互联系的生理病理机制。此外，MS的临床价值主要表现在，其作为一组危险因子的疾病复合体，MS对临床重视多重危险因素的综合干预有所帮助，也有利于及时发现和干预CVD和T2DM的高危患者，提前进行生活方式干预，必要时行药物干预，以防止CVD和T2DM的发生[7]。但如何在临床上合理地应用MS这一诊断仍然是一个有待思考和实践的问题。

1.2 MS作为整体是否对CVD的患病风险有更高的预测价值

科学家起初提出MS的主要目的之一是将其作为一个整体预测CVD的患病风险[8-9]。但MS作为一个整体，与其单一组分相比，二者在预测CVD危险性方面究竟有无差异？即MS预测CVD患病风险的能力是否大于各个组分的总和或大于单个组分，依然存在争议。一系列研究可显示，与单个组分相比，MS在预测CVD危险性方面并无优势。一项回顾性队列研究证实，MS是CVD死亡的危险因素，但不超过与其单个成分相关的风险[10]。一项13年的前瞻性研究亦指出，MS对CVD患病风险的预测能力与各组分相近，没有显示出其优越性[11]。东地中海的一项队列研究在评估CVD和MS之间的关联时亦得出结论：MS的一些组成成分更可能导致CVD发生[12]。

但另一面，则有学者表示，MS将CVD事件的风险增加两倍以上。与未患MS的人相比，患有MS的个体因各种原因，而患CVD的风险更高[13]。此外，研究表明MS预测CVD患病风险的能力可能根据其单个成分的组合而变化，其预测能力与不同组合的关联有待进一步研究[11]。总之，从上述争论来看，现有的研究尚无法充分证明MS作为整体，其预测CVD患病风险的能力大于各组分之和或各个组分。

2 根据系统医学探讨MS的相关争议

2.1 面对MS的争议，从还原论过渡到系统论的必要性

针对目前MS存在争议的原因，本研究认为客观上是由于其属复杂性疾病。面对这类疾病，研究者需要运用整体的、联系的、辨证的思维方式进行分析，而这正是系统论的思维特点，但现代西医学深受还原论的影响，恰恰缺乏这种思维方式从而导致了这些争议的产生。

复杂性疾病涉及多因素、多层次，主要包括心血管疾病、糖尿病、代谢综合征、肿瘤及自身免疫性疾病等。与单基因疾病强调单个因素的作用不同，复杂性疾病更注重多因素的相互交叉作用，单个因素在其中所起的作用微小。因此，传统的治疗模式——即针对单基因、单靶点的模式，对复杂性疾病已不再适用[14]。可见，对于MS等复杂性疾病，如果依旧沿袭还原论这种线性的局部的思维方式，必然会遇到问题，产生争议。要解答这些争议，笔者认为科研人员必需转换思维模式，从还原论过渡到系统论。

贝塔朗菲认为，还原论的局限和错误主要在于简单相加的、机械的、被动反应的观点以及否定和割断相互作用的关系等，系统论则强调系统与系统，系统与要素，要素与要素之间的联系，突出系统的复杂性以及整体性[15]。将系统论与医学相结合，就产生了医学系统论，医学系统论为系统医学提供理论指导。我国学者祝世讷[4]阐释了医学系统论的基本原理。元整体原理、非加和原理、系统质原理是其理论的重要组成部分。本文将分别运用这3个基本原理对MS的相关争议进行阐释。

2.2 运用元整体理论解读MS这一整体

根据元整体原理，人具有元整体特性。医学系统论认为，整体有两类，一类是混沌状态的原始整体，其内部各部分由整体分化而成，即“元整体”，人是其典型代表，而另一类是由各个分散要素组合而形成的“合整体”，如机器[4]。这两类整体的基本性质，特别是整体与部分的关系，存在原则性的差别。元整体强调部分由整体化生，整体不可拆解分割，且注重相互作用，注重关系。合整体则强调部分或要素，且割裂关系，重视实体。祝世讷认为医学面临一些困难甚至发生差错的一个重要原因，就是长期以来在许多情况下把人误当做合整体来对待[4]。

否定MS这一疾病命名的存在，即意味着否定MS作为一个独立的整体存在，这其实是否定MS作为一个“合整体”存在。合整体认为整体可拆解为部分，且强调部分，割裂关系，故认为MS的各组分是分散独立的，仅将MS视为各组分如肥胖、高血压、胰岛素抵抗等已知疾病和危险因素的简单复合体，相应的药物治疗也只是分别针对各组分进行降压、降糖、降脂等，因此认为MS作为一个整体相较于各组分并无特殊之处。基于此，MS这一疾病命名的存在确实会为人诟病，临床上增加此诊断可能会加重患者的心理负担。

但是，本文运用元整体原理分析MS这一整体，肯定其存在的哲学合理性。根据元整体原理，人是“元整体”，人体代谢异常导致的MS亦是元整体，元整体强调相互作用，注重关系，MS的各个组分之间有内在联系，存在共同的生理病理基础。MS的病因、病理机制、临床防治等都存在复杂的多因素相互作用，这就区别于各组分疾病的简单相加。此外，MS是复杂性疾病，其背后的调控机制涉及到复杂的非线性网络，无法简单切割为部分进行单向的线性研究。因此，笔者认为，我们应该重视MS作为元整体的特性，并进一步探索其所处的代谢网络中多因素间相互作用的关系，以寻求新的突破。

有学者已经认识到了MS作为元整体存在的合理性。虽然MS存在争议，但是MS这一概念也使部分学者认识到人作为整体，不能孤立看待，MS与各个危险因素的发生发展息息相关，且可能存有共同的病理生理基础，进而认识到在防治MS及其相关疾病时也需要全局观念[16]。综上，笔者认为MS这一疾病命名存在其哲学合理性，学界应对此加以承认，并在此基础上进一步思考如何运用系统论的思维对其进行深入研究。

2.3 运用非加和原理阐释MS对CVD患病风险的预测价值

多数学者认为MS对CVD患病风险的预测价值未达预期，人们普遍希望MS作为一个整体，能够比各组分或各组分之和有更高的预测能力，也只有如此，才能凸显MS的预测价值。但近年来，围绕MS预测CVD患病风险的一系列研究的不断进行，以及不同周期的前瞻性研究的相继完成，人们发现MS与起初的预期有一定差距[9]。

国内外学者尝试从不同角度对此现象进行解释。有学者认为不同的MS定义和各种危险因素的临界值导致MS的患病率差异很大，这进一步阻碍了在临床实践中预测CVD风险增加的个体[17]。也有学者认为，造成这种现象的原因与观察周期的长度有关。Sundström J等[17]针对50岁且无心梗、糖尿病的MS患者进行了20年的随访研究，得出以下结论：MS对CVD的死亡风险在10年之内无影响，而20年后该风险则增加了40%~60%。亦有学者发现CVD的患病风险与MS的组分数目相关[19]。

本文运用非加和原理重新阐释MS对CVD患病风险的预测价值。非加和原理的主要内容是“整体不等于部分之和”。在人的健康与疾病中，系统与内部诸要素的关系是复杂的，虽然在一定层面上有“整体等于部分之和”的情况，但更值得重视的是“整体不等于部分之和”的情况，即“整体大于部分之和”“整体小于部分之和”“整体近似地等于部分”[4]。

现在普遍认为MS对CVD患病风险的预测能力应该大于各组分之和或各组分，否则MS就无预测价值。这种观点没有考虑到MS作为元整体的复杂性。MS是由互相联系和作用的诸多部分构成的有机整体。MS与各组分之间存在复杂的相互作用关系。这种注重关系的系统思维，区别于以往将生命视为一个线性系统，用简单的因果关系来推导生命活动的还原论思维。这种机械还原论思维无法意识到在人体的疾病中，MS作为元整体，其与各组分之间的关系是复杂的非线性的，因此其预测能力是可以小于各组分之和的，也是可以近似地等于单个组分的。而当前的研究结果也与这一结论相互印证。如前文提到的一项13年的前瞻性研究表明，MS对CVD患病风险的预测能力与单个组分相似，就属于“整体近似地等于部分”这种情况。

综上，笔者认为，尽管现有研究无法充分证明MS作为整体，其对CVD患病风险的预测能力大于各组分之和或单个组分，但这并不代表MS对CVD患病风险无预测价值，只能表示MS作为一个整体，其预测能力与各组分之和或单个组分之间的关系具有复杂性。而这种现象在系统论思维下是正常的，这正是非加和原理所强调的“整体不等于部分之和”的现象。故无法据此直接否定MS的预测价值，笔者认为应运用系统论重新认识和评估MS的预测价值。

那么人体为何会出现“整体不等于部分之和”这一看似奇怪的现象，这就需要根据系统质原理进行深入分析。

2.4 运用系统质原理理解MS与各组分的关系

系统质原理认为系统质就是整体不等于部分之和的内容。“系统质”“要素质”是医学系统论中的两个密切相关的概念，“系统质”指系统的整体属性、功能和行为，仅存在于系统这一整体水平，“要素质”指要素的属性、功能、行为，系统质不等于要素质亦不等于各要素质的简单相加[4]。

笔者运用系统质原理分析MS与各组分的关系得出结论：MS独立于各组分，不能将MS分解还原为各个组分。根据系统质原理，人有系统质，系统质异常是整体性病变，不能将其分解还原为要素质病。因此，应明确区分系统质病与要素质病，将人的整体性病变拆分为不同的要素病来处理是不符合系统论的[4]。依据系统质原理，MS属系统质病变，其他组分相对于MS而言属于素质病变，系统质病变不能拆解为要素质病变，因此不能将MS拆分为各组分的单个疾病进行分析处理。已有学者认识到这点，如李光伟[19]认为将MS的5个组分同时引入多因素分析模型进行调整，进而来评价MS预测CVD的预测作用在方法学上已不合适，因为将5个组分都进行一一调整，暴露组已经彻底没有暴露“代谢综合征”的特征了。结合系统质原理来解释李光伟的观点，即将MS这一系统质病变拆分为5个要素质病变来进行研究，这5个要素质病变已经不能够代表MS，进而表明，将MS拆分开来以进行MS的整体性研究，这一方法已不再适用。此外，MS现行的药物治疗方案即针对各组分的疾病分别论治，受到普遍争议和质疑，这一现象恰恰表明，人们逐渐意识到MS作为整体性病变，将其拆分为要素病处理存在不合理性。

此外，笔者认为处于MS之中的各组分与独立后的各组分并不相同。系统论认为系统是由各部分组成而具有特定性能的整体，部分从整体中分割出来后，与其在整体中发挥机能时完全不同，在整体中发挥机能的各部分不能离开整体而独立存在。MS的各组分独立于MS这一整体后，已经与其在MS之中时不同。故笔者认为独立后的各组分与处于MS之中时的各组分不具备可比性。现今的许多研究混淆了二者，并在此基础上展开相关研究，笔者认为，这样的研究结论其可靠性有待商榷。

3 小结

代谢综合征已成为世界范围内不断升级的公共卫生问题，但围绕MS的争议却迟迟得不到解决。主要原因之一是现代医学将生命这一有机系统看做一个“机器”，只注重局部，忽视整体。在MS等复杂性疾病中，这种弊端更为凸显，故而争议随之涌现。系统论作为一种科学的方法论，在当前多学科交叉融合的大背景下，已在各个领域得到广泛应用，医学领域也不甘落后，系统医学以系统论为指导，已成为前沿科学。随着对MS研究的不断深入，人们逐渐认识到不能忽视人体的系统性和整体性，不能用局限的、割裂的、机械的观点研究MS，应该运用系统医学的模式对MS进行研究。本文围绕MS是否需要独立的疾病命名、MS作为整体是否对CVD的患病风险有更高的预测价值这两点争议，从系统论的视角进行分析，最终肯定了MS这一概念的哲学合理性，提倡科研工作者运用系统思维重新认识和评估MS的预测价值，呼吁医务工作者和科研人员应学会运用系统论来武装思想，拓宽思路，在系统医学的模式下研究MS这一整体，以促进MS在基础和临床研究中的发展。