从伏邪学说论治寒地小儿湿疹的思考*

秦 雯 陈雁雁 宋明达 李勇军 王有鹏 王国杰△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 1500001）

湿疹是儿科常见疾病之一，临床以皮损形态多样、对称分布、瘙痒难忍、反复发作为特点［1］。此特点严重影响了小儿的生活质量及其生长发育。随着生活方式、饮食结构、外界环境的变化，小儿湿疹的发病率可高达57.3%［2］。西医认为小儿湿疹的发病与免疫因素、超敏反应、皮肤屏障功能等有关［3］。近年来免疫抑制剂等药物在湿疹疾病治疗中取得了一定进展，其可降低长期使用糖皮质激素所造成的不良反应。本病可归属于中医学“湿疮”“浸淫疮”“奶癣”等范畴。基于其发病原因、临床特点，笔者认为该病与伏邪内藏密切相关，试从伏邪角度分析小儿湿疹的辨治。现阐述如下。

1 伏邪理论概述

伏者，匿藏也，即为伏藏于体内不立即发病的病邪，是中医学重要的发病理论。伏邪学说首载于《五十二病方》、渊源于《黄帝内经》、创立于西晋、发展于宋金元、成熟于明清［4］。伏邪有狭义、广义之分。狭义伏邪单指伏气温病，认为外邪侵袭人体，正气虚损，不能驱邪外出，从而使邪气潜伏于体内；而广义伏邪是指一切伏而不发的致病之邪［5］。《王氏医存》云“伏匿诸病，六淫、瘀血……诸虫皆有之”。伏邪具有动态时空、隐匿、自我积聚、潜证导向四大特征［6］。四者相互联系，相互为患，使病邪难以觉察，因此常不能采取有效的治疗手段。

2 伏邪与小儿湿疹

《黄帝内经》言“脏藏于内，形见于外”。湿疹在外表现为皮损形态多样，在内实为脏腑气血阴阳失调［7］。而邪气伏于体内，日久不解即可造成脏腑气血阴阳的紊乱，故湿疹的发病与伏邪息息相关。其一，伏邪具有潜伏、隐匿的特点。邪气伏藏于体内，感而不发，待到患儿机体正气不足，正不胜邪之时而发病，恰如小儿湿疹反复发作、迁延难愈、时发时止之性；其二，伏邪发病具有气候时令性［8］，《素问·生气通天论篇》云“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……冬伤于寒，春必温病”。小儿湿疹发病亦与气候变化、环境暴露有关，正如清代高秉钧《疡科心得集》所言“血风疮……乃风热、湿热、血热交感而成”。综上所述，小儿湿疹发病与伏邪致病相符合。

2.1 伏风内潜，瘙痒难耐“伏风”一词首见于清代，伏风发病既有伏邪伏而不发，遇诱则发的特点，又有风邪轻扬开泄，善行数变之性［9］。《临证指南医案》云“六淫之气，风居其首，故风者，百病之始也”。寒地地跨暖温、中温、寒温三带，属温带季风气候，尤以风邪挟湿、热之邪多见。其轻扬开泄之性可使腠理开阖失司，为邪气侵入留有门路。腠理开则不洁、有害之物进入人体使之发病［10］。现代研究表明，尘螨、细菌等物质与湿疹发病有相关性［11］。中医学中湿疹亦有“四弯风”之名［12］，描述为“此证发生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成，其痒无度，搔破津水，形如湿癣”，由此看出其发病与风邪、湿邪有着密切关系。

2.2 伏湿夙留，郁阻腠理“伏湿”一词明确提出是在清代刘吉人《伏邪新书·伏邪病名解》一书中，载到“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热”［13］。伏湿之说源自《灵枢·贼风》，其对外湿侵入并潜伏于机体有着详细描述［14］。而外湿来源一为时令主气，二为环境所致。寒地夏季受副热带高气压及东南季风影响，气候炎热多雨，病邪多以湿邪为患。伏湿具有湿邪黏滞重浊、阻滞气机、易兼他邪的特点，尤易兼夹热邪。现代医家对小儿湿疹湿热夹杂病机理论也多有继承和发展。王俊宏教授主张从热、湿、毒、瘀的角度进行湿疹的辨证施治［15］。王有鹏教授认为湿热之邪侵袭人体，导致玄府闭塞不通、肌肤失于宣发而发为湿疹。

2.3 伏燥伤阴，肌肤失痒 伏燥亦属伏邪范畴，既有伏邪之性，又兼有“燥邪”其性干涩，易伤津液的特点。《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”。王冰注云“干于外在皮肤皴折，干于内则精血枯涸”［16］。寒地伏燥致病与寒地气候及小儿阴常不足的生理特点相关。寒地冬季气候寒冷干燥，加之供暖时间长达4 月之久，家中门窗紧闭，人外出活动减少，燥邪之气尤胜。此外小儿具有“阳常有余，阴常不足”的生理特点，其阳气功能旺盛有余，精血、津液相对不足，加之湿疹缠绵难愈，病邪日久不解，易郁而化火、耗伤津血，导致肌肤失于濡养而见干燥脱屑、瘙痒。正如《证治准绳·伤燥》云“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病，在外则皮肤皴揭”。

2.4 伏瘀久积，暗耗气血 伏瘀致病之要在于正气亏虚，瘀血内留，其致病具有病程缠绵、病位固定、病证繁多等特点。《临证指南医案》云“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。小儿具有“脾常不足”的生理特点，脾胃常因受邪而发病，正所谓“脾胃虚弱、百病峰起。”寒地纬度高、冬季漫长寒冷，寒邪尤重亦可伤及脾阳，导致脾胃运化失常。脾失健运则生化乏源，无力推动气血运行，导致血液滞于脉道而发病。

3 从伏邪论治小儿湿疹

扶正与祛邪是“伏邪”的两大治疗原则，如《伏邪新书·序》所载“一面扶正，一面祛邪，不操切图功”［17］。《素问》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。伏邪致病是一个不断积累的过程，其对人体正气的消耗具有隐匿性和渐进性，所以治疗小儿湿疹应坚持扶正与祛邪并举，在伏邪还未发病之时，以扶正为要。此外中医“同气相求”观点认为不同病邪与特异质体质之间可相互亲和。正如《灵枢·五变》曰“肉不坚，腠理疏，则善病风……粗理而肉不坚者，善病痹”。故小儿湿疹的治疗不仅要扶正固本，还需调理内在体质，从根本上切除发病的源头。据此王琦院士还提出了“调体脱敏，透达伏邪”的治疗观。此外伏邪期还需在扶正基础上，施以搜风、利湿、润燥、化瘀之法透邪外出。

3.1 搜风止痒，祛邪消疹 痒自风而来，止痒必先疏风。伏风所致湿疹临床表现以瘙痒显著，疹出色红、泛发全身或局限性为主。故治以搜风止痒之法，方以消风散加减。消风散出自《外科正宗·卷四》疥疮论第七十三云“发痒钻刺，化化生生，传遍肢体……内服消风散”。现代药理学研究表明消风散具有止痒、抗过敏及免疫调节作用［18］。方以荆芥、牛蒡子、蝉蜕、防风为君药，可辛散透达，疏散风邪，使风去则痒止。苦参清热燥湿、苍术祛风燥湿、木通渗利湿热，石膏、知母清热泻火，可使风所挟湿、热之邪亦可消。若有风热内郁，耗伤阴虚之象，可加入生地黄、当归之品养血活血。诸药合用风邪得散，湿邪可祛、热邪可清，故痒止疹消。

3.2 清利湿热，走泄消疹 《诸病源候论·浸淫疮候》云“小儿五脏有热……湿热相搏身体，其疮初出甚小，后有脓汁，浸淫渐大，故谓之浸淫疮也”。伏湿热病邪所致湿疹临床表现以丘疹，水疱，糜烂，黄水淋漓，浸淫成片伴瘙痒，及小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数为主。故治以分消走泄之法，方以温胆汤合薏苡竹叶散加减。分消走泄法是依据湿热病复杂的病因病机而进行立法论治的。薏苡竹叶散出自吴鞠通《温病条辨》，此方主张辛凉淡法，功用为辛凉解热、淡渗利湿、表里双解。与温胆汤配合使用，可分消三焦湿热，达到“开上，畅中，导下”之力。方中连翘疏风散热、薏苡仁清热利湿使热从表解；陈皮理气燥湿、苍术燥湿运脾，两药配伍使湿邪从中焦消；茯苓健脾利湿、竹叶渗湿利尿引湿邪下行；生姜、大枣、甘草调和脾胃。诸药配伍以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，甘温护中焦脾胃。

3.3 养血润燥，补运消疹 《丹溪心法》云“身上虚痒，血不荣于腠理，所以痒也”。小儿阴血不足是伏燥致病的根本原因，伏燥之邪所致湿疹临床表现以皮损反复发作、皮疹干燥脱屑，色素沉着为主。故治以养血润燥之法，方以养血定风汤加减。养血定风汤源自《外科证治全书》，具有养血滋阴、息风止痒之功，善治一切因血虚化燥所致的皮肤病。方中生地黄滋阴凉血、当归养阴补血、赤芍清热凉血、川芎行滞活血，四药合用养血润燥，补而不滞，兼具通络活血之效，使营血恢复周流无阻。若正气损伤不重，可加入清燥透邪之品，如桑叶、薄荷、芦根之属；若血热尤盛可除薄荷、芦根之品，加入玉竹、麦冬等清血分燥热之药。正如何廉臣在《重订广温热论》云“伏邪既久，气血必伤……故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”。

3.4 健脾化瘀，扶正消疹 现代医家对于瘀阻所导致的湿疹多有阐述。潘梅［19］认为慢性湿疹虽以湿象为主要表现，但根本病机在于久病入络入血，气血瘀滞，肌肤失于濡养而发病；赵纯修［20］认为血瘀络阻是慢性湿疹的病理基础，治疗应当活血化瘀。伏瘀所致湿疹临床表现以皮损粗糙、苔藓样变、颜色暗红为主。故治以健脾化瘀之法，方以参苓白术散加减，辅以川芎、丹参、桃仁活血之品。方中人参补五脏之气；白术健脾燥湿；茯苓健脾利湿，脾气得足，则脾湿可除；山药、莲子补脾益肾；白扁豆、薏苡仁即可助白术燥湿，又可助茯苓利湿；砂仁醒脾化滞；川芎活血行气；桃仁、丹参活血祛瘀以缓攻宿邪。诸药合用脾胃得以健运，气血得以补充、正气得以恢复，瘀血得以消除。

4 验案举隅

患某，男性，12 岁，2019 年7 月30 日初诊。主诉：湿疹反复发作1 月余，加重1 周。现患儿遍身瘙痒难耐，尤以眼周、口周为甚，眼睛红肿伴流黏液，口中异味。症见咽部（+），颌下淋巴结肿，听诊双肺呼吸音粗，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。患儿本就因湿热之邪郁滞肌肤腠理而发病1 月余，现又因食鱼蟹引动了伏邪进而病情加重1 周，故治以清热利湿，走泄消疹之法。处方：薏竹温胆汤加减。药用：陈皮10 g，小通草10 g，连翘10 g，茯苓10 g，甘草10 g，法半夏10 g，枳实10 g，竹茹10 g，薏苡仁10 g，竹叶10 g，苍术10 g，土茯苓10 g，浮萍15 g，枇杷叶10 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，石菖蒲10 g，决明子10 g，野菊花10 g，蔓荆子10 g，炒蒺藜10 g，紫草5 g。10 剂，每日1 剂，水煎服。2019 年8 月12 日二诊：服药后，遍身、眼周、口周瘙痒缓解，眼睛红肿减轻，口臭稍缓解。诊见咽部（+），舌红、苔黄，脉滑。予上方继续服用。10剂，每日1剂，水煎服。后电话随诊，患儿诸症好转，未见复发。

按：本案患儿体质特禀，以伏湿内潜为病机总纲。患儿发病之时正值夏季，气候炎热多雨，易湿热之邪袭体。《湿气论》云“盖闻坤土主湿，湿土寄旺四季，而春夏为甚，季夏为尤甚。湿生于土，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热”。患儿因外感湿邪郁于肌肤腠理而发病，此时患儿正气足尚能与湿邪相抗衡。然湿邪重浊黏滞，难以速去，易化热入里并伏于体内，故见湿疹时发时止，缠绵难愈，持续1 个月之久，近日因食鱼蟹等发物，再次引动伏湿之邪导致病情加重，故见遍身瘙痒难耐，眼睛红肿伴流黏液。予薏竹温胆汤。方中连翘、竹叶、蔓荆子辛凉走表，疏散在表之风热；陈皮、法半夏、苍术、石菖蒲同用燥中焦之湿，四药配伍一则取其治湿之义，二则小儿脾健不在补贵在运。陈皮、苍术除燥湿外还可理气运脾恢复脾胃之功能。小儿脾胃健，则气血足，正气恢复故能御邪外出；薏苡仁、小通草清热利湿、茯苓健脾利湿、土茯苓清热除湿，均可引湿下行，使湿从下焦解。正所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，欲解湿热，不可只偏于一方。浮萍解表透疹、白鲜皮燥湿止痒、地肤子祛风止痒、炒蒺藜活血祛风止痒，诸药相合可使遍身瘙痒得止。加之眼睛红肿伴流黏液，故配伍野菊花、决明子清热明目。咽部红肿加紫草清热凉血解毒。诸药合用肌表之热得解、中焦脾胃得运、在里之湿得消，则湿疹可除。