中医药治疗冠状动脉慢血流的研究进展*

吴永青 赵明君 尚 雨 宁 博 葛 腾 李舒钰

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

冠状动脉慢血流（CSF）是一种特定的血管造影现象，其主要特征是冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉没有明显病变，但血液灌注迟缓造成冠状动脉远端血流充盈延迟的现象［1］。近年来，随着介入技术的不断发展，CSF 受到广泛关注，而冠状动脉造影则是目前确诊CSF 的有效手段。据报道，接受冠状动脉造影的患者中有1%～7%的人显示冠状动脉慢血流为阳性［2］。本病的发病机制尚不明确，相关研究［3］揭示可能与动脉粥样硬化、内皮细胞受损和功能障碍、炎症反应和氧化应激、冠脉微血管功能失调和障碍等因素相关。而西医在治疗上主要以改善微循环、保护血管内皮、抗炎、抑制动脉粥样硬化为主，临床疗效欠佳，且副作用较大。中医药作为传统的中药制剂可以发挥多途径、多靶点、多层次的优势，可为CSF 临床治疗提供新思路。因此，本文结合近几年的相关研究文献，从病因病机、辨证分型、治法方药等方面综合阐述本病的治疗，期望为中医药治疗CSF提供借鉴。

1 病因病机

中医学没有冠状动脉慢血流病名之说，但由于本病的临床表现主要为胸闷、胸痛、心悸等不适，故根据CSF临床特点将其归属于中医“胸痹心痛”范畴。

1.1 从“阳微阴弦”论病因病机 根据CSF 的发病特点，谢文教授［4］认为其病机主要为心阳亏虚，心气不足，导致胸中邪气痹阻经脉，血脉经络运行不利而发病，故其发病机制与“阳微阴弦”理论不谋而合。方芳等［5］认为冠脉微循环障碍的主要病因为上焦阳气不足，阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血、伏邪相互搏结阻滞脉道，心脉痹阻，阳气不通，不通而痛。由此可见，“阳微阴弦”作为CSF 发病的核心因素在疾病的发生发展过程中起着至关重要的作用。

1.2 从“气血津液”论病因病机“气能行血，气能行液”，气虚则无力推动血液、水液运行，进而成瘀成痰，脏腑血脉不充，气血不荣，发为胸痹；气机失调则成气滞，气滞则血液、水液运行失常，血聚成瘀，水停成痰，或食肥甘厚味之品，日久痰湿内蕴，阻滞脉道，血运瘀滞，瘀血痰湿搏结壅于血脉，发为胸痹。故邵笑等［6］认为心血管疾病的发生与血管内皮复杂的病理变化相关，从危险因素到粥样硬化，从炎症反应到斑块形成，气、血、津液均以不同的形式参与其中。黄爱玲等［7］在对CSF 导致胸痹心痛的临床证候观察分析中得出：CSF 患者的证型在病机上有虚有实，亦有虚实夹杂，虚证包括气虚证、阳虚证和阴虚证，实证包括痰阻证、瘀血证、气滞证和气滞血瘀痰阻证，虚实夹杂则主要表现为气虚血瘀痰阻证。这进一步说明了“气血津液”为CSF 病变过程中的重要病理因素，也为探讨CSF 的病因病机提供了理论依据。

1.3 从“络病理论”论病因病机 络病，即络脉的病变，既包括络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，同时也涵盖了因络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化［8-9］。孙络细小且为营血最早或最迟充盈之处。心阳鼓舞心血使之行于脉中，畅达全身，周而复始，循环往复。当心脉之孙络受阻，血脉迟于周流，营血不达或迟于充盈则易发为病。李晓雅等［10］认为心脉中细小之脉更易受到气滞、痰浊、瘀血之邪阻滞而发病。因此，CSF 的基本病机为血行滞缓，心脉瘀阻，而心之孙络受阻则为致病关键之所在。

2 中医辨证分型

梁文坚等［11］对41 例CSF 患者的临床特点及中医证型的观察研究表明：在CSF的病变中，以痰瘀互结证为最多，其次为气虚血瘀证、秽浊痰阻偏瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证、心血瘀阻证、正虚痰结证，且痰证、瘀证致病最为广泛，其提示CSF患者以实证居多，且以痰、瘀为主要病理因素。各证型中累及多支血管的中医证型占比较多的依次为痰瘀互结证、气虚血瘀证、秽浊痰阻偏瘀证，也表明了冠脉慢血流现象与邪实壅塞、气血阴阳亏虚，引起心脉阻塞或心脉不荣有关。李达等［12］对106 例患者中医证素的横断面研究中发现，CSF 患者主要证候为气虚血瘀，多数兼有痰浊（饮）、阴虚、热蕴等因素，考虑CSF 患者平素多食肥甘厚味、饮酒，加之脾胃虚弱、阴液亏虚，日久脾虚生痰，郁而化热，故痰浊（饮）、阴虚、热蕴等病理因素对疾病的影响相对突出。武俊斌等［13］研究结果显示，CSF 中医病机以虚证为主，主要表现为心阳虚和心气虚，因此治疗时中医以养心活血、益气化瘀为主要治法，同时兼以补气、通络、化瘀等效果甚佳。林超等［14］对210名CSF 患者中医证型分布相关性研究分析表明，CSF 好发于形体肥胖者，该类患者嗜食肥甘厚味，易化湿生痰，痰湿内阻血脉，日久化瘀，痰瘀相兼为病，相互胶着，影响血管内皮细胞功能，进而出现冠脉血管运行滞缓，不通则痛，故认为痰瘀互结为CSF发病的重要病机之一。

3 中医药的治疗

3.1 中成药 中成药在疾病的防治过程中具有疗效确切、服用方便等优势，且大大提升了患者长期治疗的依从性。随着现代制药技术的进步与发展，中成药开始广泛运用于CSF治疗当中。王聪等［15］选取CSF患者51 例，舌下含服麝香保心丸3 粒，2 min 后复查冠状动脉造影，通过CAG 记录患者校正的心肌梗死溶栓试验血流帧数及血流分级，以此评价麝香保心丸改善CSF的即刻效应。研究结果显示，麝香保心丸治疗后患者左前降支、左回旋支、右冠状动脉CTFC 明显低于治疗前（P＜0.05）；心肌梗死溶栓试验血流分级较治疗前明显改善（P＜0.05）。此研究结果表明麝香保心丸能有效降低冠状动脉慢血流患者的CTFC，改善冠状动脉血流速度。张红斌等［16］选取CSF 患者80 例，随机分为对照组和治疗组，对照组常规给予尼可地尔，治疗组在常规治疗基础上加用芪苈强心胶囊。研究结果显示：治疗后，两组左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）的CTFC较治疗前均下降，且治疗组LAD的CTFC低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，芪苈强心胶囊联合西药能够更好地减轻CSF 患者的临床症状，增加冠脉血流速度，对于临床治疗CSF具有重要意义。曹先存等［17］将CSF 合并血脂异常患者64 例作为研究对象，随机分为试验组和对照组各32 例，两组均给予瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚1 次；试验组在西药基础上给予蒲参胶囊4 粒，每日3 次；分别测定治疗前及治疗后4 周、8 周、12 周两组空腹血脂水平变化及药物不良反应情况。结果表明，治疗12 周后两组血脂均降低，且试验组患者血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平低于对照组，说明蒲参胶囊与瑞舒伐他汀钙联合调脂作用，能更好地改善CSF 患者的临床症状。因此，中成药对CSF的治疗提供了新的思路和依据。

3.2 自拟方 许多医家根据自身多年的临床诊疗经验形成了特有的方药方剂。王磊等［18］在观察三参扩冠汤配合通补宗气法针刺对伴高尿酸血症的CSF心绞痛患者血尿酸、心率变异性（HRV）、炎症反应的影响时，将84 例伴高尿酸血症CSF 心绞痛患者随机分为对照组和观察组，每组42 例。对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组治疗基础上给予三参扩冠汤配合通补宗气法针刺治疗，疗程为8 周。治疗结果显示：观察组疗效显著优于对照组（P＜0.05），由此得出三参扩冠汤配合通补宗气法针刺不仅可以降低患者尿酸水平，而且可以改善患者冠脉慢血流，且疗效明显甚于单纯西药治疗。冯其茂等［19］选取61例CSF 患者，随机分为对照组和治疗组，治疗组给予单纯西药治疗，治疗组在西药治疗基础上给予益气活血复方汤剂，分别于治疗前和治疗2 个月后进行临床症状的观察、心电图检查及左室射血分数（LVEF）测量。结果显示治疗组中CSF 患者的临床症状及心电图改善明显，且疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此研究结果表明益气活血复方汤剂能够很好地改善CSF患者冠脉血流速度，其作用机制可能与益气活血药物能够改善缺血心肌侧支循环相关。安志红等［20］在观察通痹冠脉丸对CSF 的疗效中发现，在常规西药治疗基础上给予治疗组自拟方通痹冠脉丸，2 个月后治疗组患者临床症状明显改善，心电图总有效率以及冠脉血流改善取得了满意的疗效，两组对比有明显统计学差异（P＜0.05），故认为活血化瘀、养心通络之通痹冠脉丸对CSF患者疗效明显。黄宇等［21］用自拟益气活血化痰方对经皮冠状动脉介入术（PCI）后CSF 患者治疗疗效进行观察，对照组给予西药常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予益气活血化痰汤，结果显示治疗组治疗后心肌梗死溶栓试验血流分级和校正的心肌梗死溶栓试验帧数有显著改变（P＜0.05），主要临床症状显著改善（P＜0.01），改善程度明显优于对照组（P＜0.05），其作用机制可能与自拟方中的多种成分具有抑制慢血流发生机制、改善血管内皮功能、减轻炎症反应等作用有关［22］。这项研究进一步证实了从气虚、痰瘀方面论治CSF 的科学性和临床价值。基于上述诸多自拟方治疗CSF疗效明显，因此在以后的临床应用中应大力推广。

3.3 中药注射剂 中药注射剂是以单味或多味中药为基础经过特殊的加工方式而制成的中药制剂，其中的有效成分对于临床治疗本病效果确切且应用广泛。张建春等［23］对52例CSF 患者进行分组，对照组及试验组各26 例，对照组给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯片，试验组在口服药物基础上给予静脉输注丹参多酚酸盐。研究结果表明，对照组治疗前后血清hs-CRP水平无明显差异，试验组血清hs-CRP 水平明显降低，故认为丹参多酚酸盐能够改善CFS患者临床症状及冠状动脉血流情况，其机制可能与丹参多酚酸盐抗感染的作用相关。陈丽芳［24］对丹参多酚酸盐治疗CSF 的临床研究中也得出结论，丹参多酚酸盐能够有效改善血管内皮功能，增加血流速度。陈红磊等［25］在观察丹红注射液治疗CSF 引起的胸痛的疗效中发现，CSF 患者在应用丹红注射液1个疗程后临床症状改善87.5%，心电图改善90.6%，与对照组比较差异具有统计学意义。胡国玲等［26］在临床研究中发现丹红注射液可通过改善血管内皮功能及减轻炎症反应，有效治疗CSF。

3.4 针刺及其他疗法 中医的临床疗法方法较多，针刺疗法作为一种特殊的治疗方法，在目前的应用中虽不广泛，但其辅助性的治疗效果却得到了诸多认可。同时中医的其他疗法也为CSF 的治疗提供了新的思路。崔光卫等［27］选取CSF 患者28例，取单侧郄门穴毫针直刺约20 mm，留针10 min，行冠脉造影术检查时，分别记录针刺前、起针后即刻冠脉病变分支校正的心肌梗死溶栓治疗血流帧数计数变化。结果表明针刺后即刻，患者冠脉病变分支CTFC较针刺前明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），表明了针刺郄门穴可显著增加CSF患者冠脉血流速度。苏立杰等［28］收集CSF患者34例为治疗组，冠脉造影正常的34例为对照组，治疗组给予宽胸气雾剂，观察患者使用药物前后慢血流血管心肌梗死溶栓试验血流帧数变化及用药前后冠状动脉内皮功能指标内源性一氧化氮（NO）水平的变化，分析宽胸气雾剂对CSF 的即时作用效果。研究结果显示，宽胸气雾剂可以在短时间内安全有效地改善CSF靶血管的血流和血管内皮功能。马瑶等［29］通过观察宽胸气雾剂对冠脉血流的影响，以CTFC 变化及症状缓解情况为观察指标，结果表明宽胸气雾剂可明显改善CSF 患者的CTFC，能更快更有效地缓解患者临床症状。

4 机制研究

大量研究表明，中医药可有效降低CSF的发生，提高患者生活质量，其作用机制可能与改善血管内皮功能、抗动脉粥样硬化、降低炎性细胞因子的表达、抗血小板聚集有关。刘霞等［30-31］研究发现宽胸气雾剂中的成分不仅具有保护血管内皮细胞的作用，还可调控一氧化氮和内皮素-1 的水平。马学宽等［32］研究表明天香丹可以通过改善血管内皮功能，进而改善冠状动脉微循环障碍，其主要成分包括：红景天、新塔花、丹参、降香。张雯雯等［33］认为稳斑汤在干预动脉硬化不稳定斑块的形成及改善血管内皮功能中发挥着较好的疗效。邵静等［34］研究表明消溶稳斑方可以改善CSF患者血管内皮功能，降低炎症因子水平，提高临床疗效。尹培永等［35］认为逍遥通脉汤联合西药对改善CSF患者血管内皮功能、调节机体炎性状态比单纯西药治疗疗效更明显。综上，血管内皮功能障碍和炎症反应是CSF发病的主要机制。故多数学者认为改善血管内皮功能，降低炎症细胞因子表达、抑制炎性反应是中医药发挥保护作用的可能分子机制。

5 总结与展望

近年来，随着医学技术的不断发展，再灌注和血运重建术如溶栓、冠脉介入治疗及冠脉搭桥术对恢复缺血性心脏病患者冠脉血流方面取得了显著的成就，极大地降低了冠心病的死亡率。同时，也引起了医学界对CSF 的重视，但介入技术尚不能改变冠脉血流储备情况，现代医学采取改善微循环、抗炎、降脂及抗血小板聚集等治疗措施，疗效尚不显著，且临床不良反应较多。中医认为，CSF 的病机主要为气血阴阳亏虚、气滞痰瘀互结、痹阻心络，故在西医治疗基础上，以心肌梗死溶栓试验血流帧数及血流分级、患者临床症状缓解程度、心电图表现为主要参考指标，以理气化痰、活血化瘀、养心通络为主要治法，并结合中成药、中药汤剂、中药注射剂及针刺疗法等在临床的应用，能够显著改善患者临床症状，增加冠脉血流速度，有效治疗CSF。

但目前也存在着一些问题，已有临床实验研究数量有限，对治疗方法的安全性及有效性缺乏系统评价，仍未明确CSF的根本发病机制和中医药的基本疗效机制。因此，今后应开展多中心、大样本的随机、双盲对照研究，开发更多安全有效的中医药治疗方式，建立可靠的动物模型，加深对CSF发病机制的研究，加强中医药对CSF 作用机制的研究，以期为中医治疗CSF 的作用机制及中药作用靶点提供依据。