针刺治疗子宫腺肌症痛经的临床观察

杜若桑,崔海,刘钧天,黄琰,郑淑美△（.首都医科大学,北京 00069;.北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 00035）

子宫腺肌症（adenomyosis，ADS）指的是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层[1]，会导致子宫弥漫性增大。子宫腺肌症发病呈现年轻化趋势且患者临床症状没有明显特异性，典型的临床表现有经量增多、月经行经天数延长、痛经、不孕、不良妊娠结局等[2]。国内有研究[3]发现，71.8%的子宫腺肌症患者伴有痛经症状，39.5%的患者同时有月经不规律，17.5%的患者因不孕症就诊时发现腺肌症，还有9.3%的患者无临床症状而在体检时发现腺肌症。其中痛经是本病困扰患者的主要病症之一，且往往呈进行性加重，严重影响患者的生活质量。

目前现代医学针对本病患者有手术和药物两种治疗方法。子宫切除术可根治本病，但术后患者不能再生育，不适用于有生育需求的患者；也可以行局部病灶切除术，但术后存在复发可能[4]。药物治疗方面可采用促性腺激素释放激素、避孕药等抑制子宫内膜增生和排卵，以减少患者月经量、缓解痛经，也可以应用非甾体抗炎药缓解痛经，但药物治疗会引起消化道不适、围绝经期症状等不良反应[5]。针灸作为中医药重要的一部分，在镇痛方面疗效确切，疼痛类疾病是针灸主要适应证之一[6]。研究团队在临床实践中发现针刺对子宫腺肌症患者的痛经症状也有显著的镇痛疗效，因此设计并实施本研究，利用随机对照试验，比较针刺和布洛芬对子宫腺肌症伴痛经患者的镇痛疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2021年9月-2022年12月期间于北京中医药大学附属护国寺中医医院招募子宫腺肌症痛经的患者60例。采用随机数字表法进行随机分组，并将随机数字及分组信息装进密封、不透光的信封里，患者按照就诊顺序依次抽取信封，按1∶1的比例将患者分为观察组和对照组，每组均为30例。疗效指标评价者、数据分析者不清楚患者分组。本研究已通过北京中医药大学附属护国寺中医医院伦理委员会审批。

1.1.1诊断标准 子宫腺肌症的诊断需结合患者临床症状、体征及影像学检查来确诊。参考《妇产科学》（第9版）[7]中《子宫腺肌病》一章及相应研究论文[8]制定诊断标准如下：①临床症状：继发进行性加重的痛经，或经量增多、经期延长，或伴有不孕。②体征为子宫均匀增大或局限性隆起，质硬有压痛。③经阴道超声、MRI明确为子宫腺肌病。

1.1.2纳入标准 ①符合子宫腺肌症诊断并伴随痛经者，且痛经发作时VAS评分≥4分；②年龄18-45岁，月经规律者；③自愿参加本研究，并签署知情同意书者。

1.1.3排除标准 ①同时合并子宫肌瘤、卵巢疾病者；②近3个月接受过性激素、中药、中成药、针灸等治疗子宫腺肌症及痛经者；③合并恶性肿瘤或有严重的心、脑、肝、肾及血液疾病者；④合并智力障碍、精神疾病等不能理解研究内容、不能表述自身症状者；⑤哺乳期或者妊娠期者；⑥月经周期不规律者；⑦有药物过敏史者。符合以上任一项即排除。

1.1.4剔除、脱落标准 ①不符合纳入标准被错误纳入，或临床资料不全者；②依从性差，违反研究方案或因各种原因无法完成试验者；③自行退出研究者；④治疗期间妊娠者。

1.2治疗方法

1.2.1观察组 依据中国中医科学院针灸医院房繄恭主任的调经促孕针法[9]进行针刺治疗。采用两组穴位轮流交替使用：第1组穴位：百会、神庭、本神（双侧）、中脘、天枢（双侧）、关元、子宫（双侧）、大赫（双侧）、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、太冲（双侧）；第2组穴位：百会、肾俞（双侧）、次髎（双侧）。针刺第1组穴位时患者取仰卧位，针刺第2组穴位时患者采用俯卧位。其中百会、神庭、本神平刺5-15mm。次髎斜向下刺入第2骶后孔，针刺深度为50-60mm，其余穴位直刺20-30mm。所有穴位行平补平泻手法，以得气为度，留针25min。月经来潮前7天开始针刺治疗，直至经期痛经缓解时结束针刺治疗，每日针刺1次，连续治疗3个月经周期。

1.2.2对照组 行经期痛经发作时开始服用布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，痛经显著缓解时停止服用，连续使用3个月经周期。

1.3疗效观察

1.3.1观察指标 于治疗前及每次月经周期治疗结束后进行疗效评价。

1.3.1.1主要结局指标 治疗前后应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定每次经期痛经最痛时的疼痛程度。此量表为一条长10cm的直线，两端分别表示无痛（0分）和最剧烈的疼痛（10分），患者根据自身疼痛程度在直线的相应位置做标记。分值越大代表疼痛程度越严重。

1.3.1.2次要结局指标 COX痛经症状量表（the Cox Menstrual Symptom Scale，CMSS）[10]包括18个条目，涵盖了痛经、眩晕、抑郁、恶心呕吐等心身症状，用来评价痛经及其他伴随症状的严重程度和持续时间。量表所有条目均采用5级计分法（分值设置为0-4分，分值越高代表相应症状的持续时间越长或程度越严重）。

1.3.2疗效评定标准 3个月经周期的治疗结束后，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]中的尼莫地平法评定两组的疗效，即：疗效指数=[（治疗前CMSS量表评分-治疗3个月经周期后CMSS量表评分）/治疗前CMSS量表评分]×100%。其中痊愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%[12]。

1.3.3安全性评价 观察记录两组患者治疗过程中出现的不良反应，如观察组是否出现晕针、断针、滞针、局部血肿、过敏、感染等不良反应情况。

1.3.4统计学处理 采用SPSS26.0软件进行数据统计分析，其中计量资料以（±s）表示，符合正态分布的数据组间比较采用独立样本t检验，非正态数据采用非参数检验。计数资料采用百分数表示，应用Fisher精确检验。均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 本研究一共纳入患者60例，每组各30例。试验过程中无剔除、脱落病例。两组患者年龄、病程无差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

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2.2两组患者治疗前后VAS评分比较 两组在治疗前VAS评分无统计学差异（P＞0.05），说明两者VAS评分基线一致，具有可比性；治疗1个月经周期后，两组患者VAS得分明显下降，说明两组患者疼痛程度均显著减轻，且对照组分值低于观察组（P＜0.01）。结束第2个月经周期治疗后，两组之间无差异，到第3个月经周期后观察组患者疼痛程度显著低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s,分)

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s,分)

注：与对照组相比，*P＜0.01。

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2.3两组患者治疗前后CMSS量表评分比较 两组在治疗前CMSS量表评分无统计学差异（P＞0.05），两组量表得分基线一致，具有可比性；治疗1个月经周期后，两组患者痛经及伴随症状的程度和持续时间均明显减轻，且对照组优于观察组（P＜0.01）。在第2个月经周期治疗和第3个月经周期治疗后，两组之间无统计学差异。见表3。

表3 两组患者治疗前后CMSS量表评分比较(±s,分)

表3 两组患者治疗前后CMSS量表评分比较(±s,分)

注：与对照组相比，*P＜0.01。

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2.4两组患者临床疗效对比 表4显示，观察组中没有痊愈和无效病例，总有效率为100%，对照组也没有痊愈病例，但有2例无效，总有效率为93.33%，两组间无统计学差异（P＞0.05）。

表4 两组患者临床疗效比较(例)

2.5全性评价 对照组有2例患者服药后出现恶心呕吐症状，而观察组无不良反应。

3 讨论

诸多研究已经证实针灸对原发性痛经的疗效[13-14]，其起效机制包括调控内分泌与镇痛物质、调节免疫炎性反应、改善子宫血流、减轻氧化应激等[15]。本研究发现针刺对子宫腺肌症引起的继发性痛经也有着显著的疗效，针刺治疗明显降低了VAS评分和CMSS量表评分，治疗3个月经周期后，观察组VAS评分显著低于对照组，观察组CMSS量表评分和对照组无差异，说明针刺明显缓解了疼痛程度和持续时间，等于甚至优于布洛芬的镇痛疗效，并且对痛经伴随症状，如恶心呕吐、焦虑抑郁、背痛、失眠等也有很好的疗效，至于其起效机制，还需要未来进一步研究探索。

中医经典论著中没有关于子宫腺肌症的直接描述，但根据本病常见的临床表现，可将其归入中医“痛经”、“不孕”、“月经病”、“癥瘕”等疾病的范畴中。关于本病的病因、病机目前讨论较多，有学者认为本病根本病机在于寒凝血瘀[16]；另有肾虚血瘀之说，如成臣[17]等学者认为本病肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，肾虚血瘀并存。也有学者认为本病因湿热瘀阻[18]或湿热内结[19]，胞宫气血壅滞，经血不循常道，不通则痛，发为痛经。概括来讲，子宫腺肌症与肾虚、肝郁、湿热、寒凝等因素密切相关，这些因素最终导致瘀血阻于胞宫，使患者出现经量增多、痛经等症状。本研究中运用的针刺方案采用了“调经促孕针法”治疗子宫腺肌症引起的痛经并取得了良好的疗效。其中关元、大赫、子宫、次髎属于局部取穴，“腧穴所在，主治所在”，此四穴可疏调胞宫气血，行气活血、化瘀止痛；中脘、天枢、足三里健运脾胃，脾胃是后天之本、气血生化之源，气血充盈是胞宫功能正常的重要前提。肾俞、三阴交、太冲补益肝肾、调理冲任；头部的百会、神庭、本神有安神调畅情志之效，缓解因病痛造成的心理不适，而情志因素是影响子宫腺肌症乃至其他所有妇科疾病发生与发展的重要因素。

本研究通过随机对照试验验证了针刺对子宫腺肌症痛经患者的治疗效果，但样本量较小，且没有后续随访追踪针刺的持续疗效。下一步拟扩大样本量开展多中心研究、设置随访、扩充观察指标，如子宫影像学变化，进一步为针刺对子宫腺肌症痛经的有效性提供更充分的科学证据。