氯胺酮联合瑞芬太尼对宫颈癌根治术术后疼痛、应激及恢复的干预效果

吴菊红 彭蒙蒙 邢 颍

1 天佑中西医结合肿瘤医院麻醉科,河南省新郑市 451100; 2 漯河市中医院麻醉科

宫颈癌是威胁女性健康的恶性肿瘤,常采用宫颈癌根治术治疗,可影响血流动力学稳定性,造成医源性创伤,部分老年患者术后发生心脏损伤,手术创伤可加重心肌组织耗氧、心肌缺血,增加心血管不良事件发生率。影响患者预后,同时手术范围广,已影响女性患者生理、心理健康,造成器官功能障碍,术后患者抑郁发生率达到48%左右,因而寻找适宜麻醉方法有助于减低术后疼痛、促进恢复[1]。目前常采用阿片类、非甾体类药物用于术后镇痛,但使用剂量与不良反应发生率呈正相关,且具封顶效应,可增加消化道溃疡、心血管疾病发生率,研究表明瑞芬太尼可用于宫颈癌根治术术后镇痛治疗,但术后疼痛时间长,单独使用瑞芬太尼镇痛效果不佳[2]。氯胺酮属于N-甲基-D-天冬氨酸受体非竞争性解抗体,其与阿片类药物联合使用可发挥协同作用,其镇痛效果优于α2受体激动剂。研究表明氯胺酮具抗抑郁作用,有助于改善宫颈癌患者术后抑郁程度[3]。本文探讨氯胺酮联合瑞芬太尼对宫颈癌根治术术后疼痛程度、氧化应激及术后恢复的干预效果,为临床选择合适麻醉药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年2月于本院接受宫颈癌根治术患者77例为观察对象,随机化法分为对照组(n=38)、观察组(n=39)。对照组:年龄48～68岁,平均年龄(52.37±1.63)岁;肿瘤分期:ⅠB期17例、ⅡA期19例、ⅡB期2例;ASA分级:Ⅰ级21例、Ⅱ级17例;鳞癌33例、腺癌5例;分化程度:低分化8例、中分化19例、高分化11例。观察组:年龄46～69岁,平均年龄(52.58±1.71)岁;肿瘤分期:ⅠB期16例、Ⅱ A期21例、Ⅱ B期2例;ASA分级:Ⅰ级22例、Ⅱ级17例;鳞癌34例、腺癌5例;分化程度:低分化8例、中分化20例、高分化11例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05),具可比性。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:经病理学确诊;术前未接受化疗、放疗;均进行宫颈癌根治术;未有其他手术治疗史。排除标准:合并其他恶性肿瘤;近期服用镇静剂等药物;感染发热者;合并代谢性疾病者;近期服用抗炎药物者;合并糖尿病、高血压者。

1.3 方法 术前禁食8h,入室后连接心电监护,对照组静脉推注瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315,规格:2ml∶0.1mg)2ml/h(瑞芬太尼∶0.9%氯化钠注射液=4ml∶96ml)。观察组在此基础上静脉推注氯胺酮(浙江九旭药业有限公司,国药准字H20023609,规格:10ml∶0.1g)0.5mg/kg,时间30min,麻醉诱导。诱导方法:丙泊酚2.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg,意识消失后置于7～7.5号气管,12～14次/min,吸氧(2L/min),CO2分压为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),丙泊酚4～8mg/(kg·h),维持标准:术中血压、心率波动在基础值20%左右,生命体征稳定;维持药物:瑞芬太尼0.3μg/(kg·h)、维库溴铵0.3mg/(kg·h)。

1.4 观察指标 (1)比较两组术后24h(T1)、术后48h(T2)疼痛程度:视觉模拟量表(VAS)评估疼痛程度,总分为10分,分值越高表示疼痛程度加重。(2)比较两组应激反应:抽取患者术前(T0)、T1、T2时空腹静脉血3ml,离心5min(4 000r/min,半径10cm)提取血清,采用ELISA法检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平,试剂盒购自上海心语生物;放射免疫法检测去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素1(Ang-1),试剂盒购自上海康朗生物。(3)比较两组术后恢复情况:下床活动、排气、排便、术后住院时间。

2 结果

2.1 两组术后疼痛程度比较 与T1相比,T2时两组VAS评分降低,且观察组T1、T2时VAS评分低于对照组,差异显著(P<0.05),见表1。

表1 两组VAS评分比较分)

2.2 两组应激反应比较 T0时两组应激反应指标比较无明显差异(P>0.05)。与T0相比,T1、T2时两组SOD活性降低,MDA、NE、Ang-1水平升高,且T1、T2时两组应激反应指标比较差异显著(P<0.05),观察组SOD活性高于对照组,MDA、NE、Ang-1水平低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组应激反应比较

2.3 两组VEGF-C、Survivin水平比较 T0时两组VEGF-C、Survivin水平比较无显著差异(P>0.05) 。与T0相比,T1、T2时两组VEGF-C、Survivin水平降低,且观察组低于对照组,差异显著(P<0.05),见表3。

表3 两组VEGF-C、Survivin水平比较

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组下床活动、排气、排便、术后住院时间均短于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组术后恢复情况比较

3 讨论

瑞芬太尼属于μ型阿片受体激动剂,由非特异性酯酶代谢,半衰期短,在血液、组织中水解后发挥镇痛效果,停药后血药浓度快速减少导致苏醒期迅速,促使苏醒期躁动,其作用时间短,而宫颈癌根治术患者疼痛持续时间长,需采取相应干预措施提高镇痛效果[4]。氯胺酮对中枢、外周神经、持续性疼痛具有良好镇痛作用,可调节中枢神经,进而抑制皮质、丘脑间通路生成,抑制丘脑内侧核,并可增强交感神经活性,提高儿茶酚胺水平,抑制机体应激反应,维持生命体征稳定性,还可增加突触相关蛋白表达量,激活前额叶皮质内蛋白质通路,发挥抗抑郁作用[5]。氯胺酮与NMDA受体结合可抑制神经兴奋性、应激反应,降低神经元易化效应,增加痛觉阈值,减轻术后疼痛,可抑制Th细胞偏移,增强抗肿瘤免疫应答,抑制炎症反应,减弱单胺类神经递质摄取能力,增强中枢疼痛下行抑制,阻断外周伤害性冲动传入,抑制钙离子释放、内流,增加内环磷酸腺苷浓度,抑制炎症细胞因子生成,阻碍外周伤害性刺激生成[6]。本文结果显示,联合用药可增强术后镇痛效果。分析原因可能在于氯胺酮可调节多种疼痛信号机制,可减短NMDA受体平均开放时间,减低其开放频率,重置神经元超兴奋,抑制中枢敏化,减轻瑞芬太尼引起的痛觉过敏,还可抑制炎症细胞因子生成,进而减轻术后疼痛程度。

SOD可反映抗氧化能力,MDA可反映氧化损伤,手术创伤、术后疼痛均可引起氧化反应,影响术后恢复速度。本文结果显示,观察组SOD活性高于对照组,MDA、NE、Ang-1水平低于对照组,提示氯胺酮的辅助应用可抑制术后氧化应激。分析其原因可能为氯胺酮抑制NMDA受体表达,可发挥镇痛、抗炎、抗氧化作用,激活谷氨酸系统,抑制去甲肾上腺素释放、交感神经兴奋,进而减轻手术创伤所致损伤。VEGF-C、Survivin属于肿瘤转移标志物,在肿瘤组织中均呈高表达,并可促进肿瘤发生发展,VEGF-C可促进淋巴结转移,增强脉管通透性,均与肿瘤患者预后密切相关[7]。本文发现术后观察组VEGF-C、Survivin水平低于对照组,提示联合用药可增强抗肿瘤效果。原因可能为氯胺酮可减轻其对机体免疫程度的抑制作用,提高肿瘤学疗效,抑制肿瘤转移,增强机体免疫功能。同时本文结果显示,观察组下床活动、排气、排便、术后住院时间均短于对照组,提示联合用药有利于患者术后恢复。

综上所述,氯胺酮联合瑞芬太尼可减轻宫颈癌根治术术后疼痛程度,抑制氧化应激,维持Th1/Th2细胞平衡,改善免疫功能、胃肠道功能,降低VEGF-C、Survivin水平,提高术后恢复速度。