新冠疫情对人工耳蜗植入效果的影响

张鑫雨 徐卓 林颖 査定军

新冠肺炎流行的一年多以来，对全球的政治、经济、公共卫生、医疗事业等各方面产生了巨大影响。为应对新冠肺炎疫情，许多国家采取了相应社会限制和医疗防护措施［1］。居家隔离、关闭公共场所、戴口罩外出等措施，遏制了病毒的传播，不仅改变了公众的社会交流与生活方式，同时也对医院的诊疗工作带来了压力与不便［2］。人工耳蜗植入（CI）是耳鼻咽喉头颈外科的常见手术，作为择期手术，疫情期间大多被取消或推迟。一方面，听障患者增多导致手术需求量增加，但手术的可行性和安全性有待评估；另一方面，术后调机、言语康复训练、随访工作也被推迟或耽误。本文就新冠肺炎病毒对患者的听力影响、疫情对CI术后听力恢复和康复效果等方面的影响进行阐述，以期为新形势下为提高患者人工耳蜗术后康复效果提供新的思路。

1 病毒与听力损害

人工耳蜗利用体外言语处理器将声音转变成电信号刺激，直接刺激听神经的螺旋神经节（spiral ganglion neurons，SGNs），再通过听神经及后通路传导至听觉中枢产生听觉［3］。SGN 的丢失通常继发于耳蜗毛细胞（hair cells，HCs）的损失。但是最近有关耳毒性和年龄相关感音神经性听力损失（SNHL）的研究表明，即使没有HC 损伤，也可以发生SGN损伤或丢失［4］，其中一个可能的病因是病毒感染。在新冠肺炎病毒（COVID-19）感染的患者中，也证实了这一点。Frazier等［5］报告了出现急性中耳炎或感音神经性耳聋的新冠患者，并在2名新冠肺炎阳性患者中证实了病毒在中耳和乳突粘膜的定植，从而推测新型冠肺炎病毒可能通过咽鼓管传播到中耳间隙，为病毒侵犯蜗神经提供了潜在条件。新冠肺炎病毒侵入体细胞的机制类似于SARS-CoV病毒，利用血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受体进入细胞［6］。在肺内，病毒主要经上皮肺泡衬里的肺泡上皮细胞表达的ACE2 受体感染宿主，导致肺损伤；但由于ACE2受体广泛表达于跨越多个器官的内皮细胞上，可能导致广泛的与凋亡相关的内皮功能障碍，所以该研究推测COVID-19 可以通过免疫介导感染多个器官或直接感染内皮，如听觉感受上皮［7］。Frazier 的研究［5］证实了咽鼓管、中耳间隙和耳蜗中存在病毒的受体和作用位点，包括ACE2、TMPRSS2 和Furin，提示这些组织对COVID-19 易感。冠状病毒进入细胞依赖于病毒刺突蛋白和细胞受体之间的相互作用，包括ACE2、furin蛋白酶切位点，和被宿主细胞蛋白酶［包括跨膜蛋白酶丝氨酸2（recombinant transmembrane protease serine 2，TMPRSS2）］激活的刺突蛋白的参与［8～11］。所以，高水平的ACE2，TMPRSS2 和Furin表达可能促进COVID-19进入细胞导致新冠肺炎相关症状。因此，在中耳间隙和耳蜗中的病毒受体和作用位点可能发挥了同样作用，导致感音神经性耳聋。

感染前听力正常的新冠肺炎阳性患者耳声发射波幅比正常人群明显降低，提示病毒感染造成外毛细胞损害［12］。有研究推测在耳蜗-前庭神经和耳蜗软组织中，病毒还可能导致细胞因子释放增加、内皮损伤和微循环功能障碍，进而产生HCs和SNGs损害丢失［7］。

虽然有关新冠肺炎病毒对听力影响的研究有限，但这些研究结果均证明冠状病毒感染可能会导致HCs 或SNGs损失，从而造成感音神经性耳聋。随着新冠肺炎的持续存在，进展速度已经得到了有效遏制，但是不可否认的是如果由此导致的感音神经性耳聋患者增多，人工耳蜗植入的需求不断增加，相关技术和CI装置也需要继续优化升级，以适应更多患者的需求。

2 疫情与术后恢复

听力干预效果是CI术后医生关注的重点，患者术后感染新冠肺炎可能对术后听力恢复产生影响。Nader Saki 等［13］首次报告了2 例CI术后确诊新冠肺炎的儿童，术后其听觉表现和语言清晰度在冠状病毒感染前与感染后相比明显下降。同时，分析其可能的原因为：正常情况下，电极与其周围溶液之间存在电荷转移电阻，通过相关原理使电极产生功能［12］。新型冠状肺炎病毒对内耳结构产生的炎症效应，引起感觉毛细胞和电极阵列周围的液体变化。因此，新冠肺炎后内耳液体的改变可能会导致CI短路等故障，从而影响术后效果［13］。这一线索值得在以后的研究中继续开展全面细致的研究。

CI术后康复，包括医疗护理、规律调机、逐步优化CI处理器设置、强化听力-言语治疗、多学科诊断（语言和语言治疗、发音学、教育学和心理学）、听力检查等，直接影响远期听力效果。人工耳蜗植入术后听觉康复训练是术后康复的重要组成部分。标准的听觉康复训练一般在专业中心面对面进行，基于计算机的应用程序也会作为标准治疗的补充［14］。受新冠肺炎疫情影响，远程医疗逐渐成为发展趋势。截止目前，从使用较频繁的心理治疗来看，患者的满意度和依存性都很高。受此启发，有关术后听力康复的创新研究也紧跟趋势，将在线教育培训、术后评估逐步应用于人工耳蜗植入术后［15，16］。

Vlter等开发了一个高度个性化的数字培训平台——Train2ears。其结合各种不同的适应、启动和反馈模式，帮助CI用户接受基于计算机的听觉训练（computer-based auditory training，CBAT），并根据患者特定的治疗需求量身定做不同的训练内容。其不仅可以对用户的身体功能和结构、参与度和听力状态进行初步评估，还可以根据参与者的表现自动调整后续练习内容，从简单的声音辨别开始，到测试噪声中的语音理解能力等［14］。新开发的在线训练模式效果与现场治疗效果几乎没有差异。虽然大规模的研究有待开展，但这项研究结果初步说明在今后的实践中，CI术后的远程听觉训练有了更加明确的方向。其次，在CI术后语言短期记忆（short-term memory，STM）和工作记忆（working memory，WM）的远程评估方面，Kronenberger 等［17］募集的语言语音病理学家通过远程评估平台分别对28 名CI术后青少年（9～22 岁）和36 名同龄健听青少年进行了字母、数字、字母数字序列、句子和段落的口头STM/WM测试。测试者、家长和参与者完成远程评估程序的质量和满意度评分。结果显示远程评估分数与面对面的测试结果没有差异。说明远程医疗打破了距离限制，在CI术后的创新应用有了初步成功，疫情形势下的发展将会更加具有前景。

3 疫情防护措施与CI术后康复效果

限制社交距离是现今疫情下不可或缺的防护措施，同时也减少了与他人交谈的机会。Karen 等［18］通过分析CI术后儿童的耳蜗设备在日常使用过程中记录的环境声音，发现在新冠肺炎期间，患儿每天接受语言刺激的时间平均减少约3.34 小时。患者接触语言的机会减少时，CI的效果可能会受限，对言语能力发展的影响也需要再评估。

佩戴口罩有效遏制了新冠肺炎病毒的呼吸道传播，但对于CI患者来说是一个新的挑战。口罩会影响声音的传播，限制听者获得的声学信息，衰减高频频谱信号，起到低通滤波器的作用。与健听人相比，CI患者的语音识别受不同口罩产生的声学信号减退影响更大。因为人工耳蜗装置中的电极接触和输入信号处理能力受限［19］，患者获得的离散频率带信息不充分。有限的频谱信息和口罩遮挡产生的高频信号丢失［20］，使得CI患者的语音识别受影响。虽然语音频谱信号范围主要在0.5～3 kHz，但高频信号也有助于语音识别，特别是对于摩擦辅音，如/s/、/f/和/t/［21～23］。大多数听障患者在高频区域的听阈较差［24］，口罩遮挡后的频谱分辨率降低，患者难以理解辅音信息。高频衰减会降低耳蜗对高频信号的敏感度，形成恶性循环，导致患者获得的频谱信息不完整。有研究通过比较不同防护等级口罩产生的声学遮挡效果，发现使用各型口罩最先衰减的是高频语音内容，随着塑料材质屏障的增加，衰减更加显著［25］。提示在疫情环境下的临床工作中，使用塑料面屏防护会增加与CI患者的交流障碍。所以在耳鼻咽喉头颈外科医生的实际工作中，可以用护目镜替代面屏，达到尽可能减少交流声音的衰减，同时做好自身防护的目的。

考虑到新冠疫情的隔离措施对于CI术后患者的心理发展影响，Dunn等［26］通过各项问卷与量表评估了患者的心理状况。与疫情前相比，由于CI术后患者在家中和相对安静的社交环境下言语识别率更高，患者更有信心，也不再有被社会孤立的顾虑。疫情期间与人交流虽然减少了，患者反而没有感到孤独，也没有产生因为听力问题造成的焦虑和抑郁。在疫情期间公众焦虑和抑郁程度整体上升的大背景下，这一结果与研究者的预期大相径庭。以上结果提示，当患者处在更固定、熟悉的环境时，可以更好地融入周围的语言环境，从而减少焦虑和社交孤立感。这对于干预患者的心理状态也有所启发。

4 展望

新冠肺炎疫情产生的影响是多方面的，对于人工耳蜗植入术的影响也远不止于此。患者增多带来的挑战，术后远程康复的新方案，以及术后远期效果的影响都需要我们去面对、探索、挖掘。在新冠肺炎流行的大背景下，急需最小化疫情造成的影响，保证术后康复质量，以最大化CI患者的听觉康复获益。总之，关于人工耳蜗的新发展和未来选择仍需进一步研究和实践。