肝移植术后胆道狭窄患者行内镜逆行胰胆管造影术的围术期护理

沈 贇 赵 懿 姚 喆 俞静娴

(复旦大学附属中山医院护理部,上海市 200032)

胆管狭窄为肝移植术后最常见的并发症之一,发病率高达15%[1],对患者术后生活质量产生严重影响。肝移植术后导致胆管狭窄的主要原因有:手术操作损伤胆管;胆道周围血管损伤、肝动脉血管栓塞、排异反应、缺血再灌注等造成胆道缺血性损伤[2-3]。临床实践表明,内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是现阶段治疗肝移植患者术后胆管狭窄最有效的方法之一,手术成功率高,且具有安全性高、创伤小、操作简单、恢复快等优势[4]。但是,要想提高治疗效果以及预后质量,还要加强围术期护理管理水平。本研究对在我院接受ERCP治疗的35例肝移植术后胆道狭窄患者的围术期护理情况及效果进行回顾性分析。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年11月在我院接受ERCP治疗的35例肝移植术后胆道狭窄患者为研究对象,其中男29例,女6例;年龄23～66(46.4±10.0)岁;肝移植原因:肝癌8例,肝硬化6例,肝功能失代偿6例,药物性肝损害10例,自身免疫性肝病5例。纳入标准:参考胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版),经B超、CT或MRI确诊为医源性胆道狭窄[5];具有ERCP指征;临床资料完整。排除标准:轻微胆道狭窄者;无确切证据证明胆道狭窄因肝移植术造成;合并胆道其他疾病者。

1.2 ERCP治疗方法 患者接受全麻,取膀胱截石位,把内镜经口途径插至十二指肠乳头位置,再把造影管插到十二指肠乳头开口处,将碘化造影剂直接注入,并开始行胆胰管X线造影,同时开展胆道压力、细胞学、胆汁细菌学、乳头括约肌功能测定等多项检查工作[4]。具体治疗措施:(1)胆道狭窄段和乳头扩张,主要涉及结石与胆泥取出手术、十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下柱状或者球形气囊扩张术等;(2)胆道引流术,涉及内支架以及鼻胆管引流术。

1.3 结果 所有患者均顺利完成手术。术后并发症情况:术后出血1例,轻度胆道感染1例,高淀粉酶血症9例,再狭窄3例,其余患者未出现严重并发症,总并发症发生率为40.0%(14/35)。随访过程中死亡4例,死亡原因:1例患者因自身免疫性肝病复发死亡;3例患者因肿瘤复发死亡。

2 护 理

2.1 术前护理 由于大部分患者及其照护者都对ERCP缺乏全面的了解,手术前多会担心手术的成功率、安全性以及疼痛程度,因此,多存在心理紧张、害怕等情绪。但是,患者的心理状况、对手术医师的信任程度会影响到十二指肠乳头平滑肌的活动情况[5-6],进而影响手术成功率以及预后情况。由此可见,在术前加强心理护理对缓解患者心理压力的重要性。在手术准备阶段,医护人员应加强与患者的沟通与交流,充分了解患者心理状况,引导患者以平常心对待手术、缓解其心理压力,将负面情绪的影响降到最低,从而使患者以积极的心态接受手术治疗。必要时对患者及其照护者开展社会学、心理学评估,准确掌握患者的心理,从而有针对性地进行心理干预。在面对不同年龄层、不同学历水平的患者时,有针对性地普及手术相关知识及风险,让患者了解到内镜治疗具有恢复快、疗效佳、痛苦少及创伤小等优势,同时向患者普及手术具体流程、如何配合医师、术中可能存在的不良反应以及应对方法、注意事项等知识,并及时给予患者必要的心理辅导,引导患者树立战胜疾病的信心,以最佳的心态接受手术治疗。术前20 min静脉注射镇静药、解痉药等。

2.2 术中护理 术中,护理人员要密切观察患者生命体征变化,如出现异常需及时提醒手术医师,并采取相应处理措施。同时,护理人员也要保持良好心态,避免负面情绪影响到患者。护理人员和手术医师明确分工,彼此配合,在最短的时间内高质量完成手术,以降低患者疼痛程度。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 手术结束后要求患者禁食,并在手术结束后的3 h和24 h抽静脉血,检查淀粉酶水平,若血淀粉酶水平正常,可让患者进食低脂半流质食物。术后1～2 d可让患者下床走动,若有需要应合理延长卧床时间,为防止支架脱落,手术后2周内不可进行剧烈运动。患者卧床期间,照护者应积极帮助患者翻身,让患者皮肤保持干燥、清洁状态,防止出现压疮。术后密切观察患者腹部情况和生命体征,随时掌握患者恢复状况,根据临床需要检测患者血氧饱和度、血压以及心率等。注意听取患者主诉,密切关注患者是否存在高烧、恶心呕吐、腹胀腹痛等情况,一旦发现问题,立即报告医生。

2.3.2 鼻胆管引流护理 鼻胆管引流术能在一定程度上降低患者ERCP术后出现胆瘘、梗阻性黄疸、感染等并发症发生风险[7]。手术结束后,护理人员应及时向患者及其照护者普及引流管相关知识,告诫患者要注意多走动、多翻身,但不可过度运动,以防止因牵拉而引发的导管滑脱问题。其次,要固定好引流装置,把鼻胆管缠绕几圈之后在面颊和鼻翼处进行固定,并在患者床边装好引流袋等引流装备;实时观察并记录引流量和引流液性质,确保引流的有效性,避免出现逆行感染。如果出现引流量骤降情况,要及时检查是否是因为引流管堵塞所致,并用生理盐水进行低压冲洗;如果出现引流量增多、颜色变淡并且含有食物残渣,需检查是否是因为鼻胆管头部从胆道滑脱至十二指肠而导致丧失引流能力。本研究35例患者中,由于引流管堵塞导致胆道感染的1例患者在利用生理盐水进行低压冲洗后又重新发挥引流作用,基于此,遵医嘱积极配合抗感染治疗,最终有效解决了胆道感染问题。

2.3.3 术后并发症护理

2.3.3.1 高淀粉酶血症 一过性高淀粉酶血症是最常见的ERCP术后并发症,其原因是手术操作不当导致造影剂流入胰管、胰管过窄或者十二指肠乳头部分水肿,从而阻碍了胰液的顺畅引流,增加了胰管压力,从而造成淀粉酶反流进血液中。在护理过程中,一旦发现患者出现高淀粉酶血症,要立即告知医生及时处理。基于常规进食前提下,给予生长抑素或质子泵抑制剂等治疗。本研究的35例患者中,9例患者术后出现不同程度的高淀粉酶血症,经治疗后血淀粉酶均恢复至正常水平。

2.3.3.2 胰腺炎 胰腺炎是比较严重的ERCP术后并发症,其原因主要有造影剂推注胰管时浓度太高、量太多、注射速度过快等[8-9]。如果患者术后发生胰腺炎,应让患者肠胃时刻保持通畅状态,并实时监测患者的血氧饱和度、血压、呼吸、心电图等情况,及时给患者补充血容量,确保水、电解质保持平衡状态,保持酸碱平衡,必要时还应让患者服用解痉利胆药,并且为防止胰腺过度分泌,可利用微量泵为患者注射生长抑素。

2.3.3.3 胆道感染 患者在ERCP术后出现胆道感染的主要原因在于病菌逆行到胆道中,继而引发感染[10]。因此,在手术后要加强对患者体温的监测和记录,定时检测患者白细胞水平情况;如果患者出现持续发热,要关注患者的热型和体温上升情况,从而第一时间掌握患者胆道感染状况,并配合医生积极治疗。本研究35例患者中,术后继发胆道感染1例,患者表现为腹痛、持续发热症状,在接受抗感染治疗后,感染得以有效控制。

2.3.3.4 胆道再狭窄或闭塞 这是患者在置入支架后3～6个月出现的一种常见并发症,置入网状支架后半年再狭窄发生率约为30.0%[11]。由此可见,应注重对带管出院患者及其照护者进行必要的出院指导。告诫患者出院后要劳逸结合、规律饮食、忌辛辣油腻饮食、戒烟戒酒、防止剧烈运动。告诫患者一旦发现小便颜色变成浓茶色、大便颜色变成陶土色、反复腹痛及高烧、胆红素升高、皮肤黄疸消失后加重等问题要立即就诊。本研究35例患者中,3例患者出现了胆道再狭窄,其中1例患者行3次置入支架手术,2例患者行2次置入支架手术,予以治疗后有效控制了胆道狭窄问题,最终康复出院。

2.4 科学合理应用抗生素 因肝移植患者均存在肝肾功能问题,需要给予酮康唑等抗真菌药来增加免疫抑制剂的血药浓度。行ERCP后,医护人员要充分考虑到服用抗真菌药后可能产生的感染之外的问题,需对患者应用一些对肝肾功能损害较轻的抗真菌药物,并根据实际情况进行减量[12]。根据胆汁培养结果、药物敏感试验结果以及免疫抑制剂的血药浓度调整抗真菌药物和抗生素的用量;患者服用抗生素时一定要严格遵医嘱用药,按时按量服用,确保血药浓度安全有效,同时密切关注服药后是否出现不良反应。本研究所有患者在服用抗真菌药物与抗生素后,感染被有效控制,且服药后没有出现不良反应。

综上所述,通过术前、术中和术后的围术期护理,可以较好地预防肝移植术后胆道狭窄患者ERCP术后并发症,在促进患者预后、巩固肝移植术疗效中发挥了重要作用。