结肠脂肪瘤的内镜诊疗研究进展

赵元顺 石 磊 张姝翌 李 文

(天津市人民医院,天津市 300121)

【提要】 结肠脂肪瘤是临床少见的良性非上皮性软组织肿瘤,主要成分为成熟的脂肪细胞和纤维细胞。体积较大的结肠脂肪瘤常引起非特异性症状,如腹痛、出血、排便习惯改变、肠套叠等,临床一般建议行手术切除治疗。由于担心术后肠穿孔和难以控制的出血,传统上巨大的结肠脂肪瘤都是通过开腹或腹腔镜手术切除,而内镜治疗应用较少。近年来,随着内镜技术的飞速发展,结肠脂肪瘤内镜下切除术的适应证不断扩大,通过内镜成功切除巨大结肠脂肪瘤的报道越来越多,内镜治疗成为当今乃至未来结肠脂肪瘤治疗的一个主要发展方向。

结肠脂肪瘤是临床较少见的良性非上皮性软组织肿瘤,通常在结肠镜检查、影像学检查、手术或尸检等过程中偶然发现[1]。由于结肠脂肪瘤体积一般较小且无症状,临床建议进行随访观察,若脂肪瘤直径大于4 cm,约有75%的患者可出现症状,建议手术切除[2-3]。既往研究认为,若脂肪瘤直径>4 cm,术前诊断不明确、患者有症状、伴有肠套叠、肌层或浆膜层受累,病变常不能通过内镜手术切除,建议行开腹手术切除[1,4-6]。结肠脂肪瘤为良性病变,不需要根治性切除,随着内镜技术的不断发展,内镜下切除术已经逐渐成为结肠脂肪瘤的主要治疗手段[7-8]。本文就近年来结肠脂肪瘤的内镜诊治的相关研究作一综述。

1 结肠脂肪瘤的流行病学和临床表现

结肠脂肪瘤由Bauer于1757年首次报道,慢性肠道刺激、炎症反应和脂肪堆积可能是结肠脂肪瘤的形成原因[9-10],全世界患病率为0.035%～4.4%[11],发病年龄多在50～70岁,女性比男性更多见[12]。结肠脂肪瘤最常见的发病部位为升结肠,其次为乙状结肠、降结肠、横结肠。结肠脂肪瘤多为单发,仅10%～20%患者为多发[13]。90%的结肠脂肪瘤起源于黏膜下层,少数起源于固有肌层或浆膜下层[14]。结肠脂肪瘤的临床症状取决于瘤体大小,研究[15]显示,有症状结肠脂肪瘤的平均直径为5.09 cm,约有30%直径>2 cm。Crocetti等[9]回顾性分析了包含184例诊断为较大结肠脂肪瘤患者的88篇文章,其中127例患者被纳入亚组分析:仅27例患者(21.26%)无症状,其余100例患者(78.74%)均有症状。100例有症状的患者中,表现为腹痛51例(51.00%),直肠出血46例(46.00%),排便习惯改变29例(29.00%),肠套叠25例(25.00%),体重减轻5例(5.00%),乙状结肠扭转1例(1.00%)。结肠脂肪瘤最常见的症状是腹痛、大便带血和排便习惯改变[4],对于巨大的结肠脂肪瘤,还可导致肠梗阻或肠套叠[5-6,16]。总之,结肠脂肪瘤临床症状多样,无特异性,难以与恶性病变相鉴别。

2 结肠脂肪瘤的内镜表现及其他诊断方法

2.1 内镜下表现 结肠脂肪瘤在内镜下表现为轮廓清晰、圆形或卵圆形、淡黄色、无蒂或有蒂的肿块。结肠镜检查时,结肠脂肪瘤主要与良性息肉(如腺瘤)及恶性病变(如腺癌)进行鉴别诊断。由于结肠脂肪瘤多位于黏膜下层,内镜下有三种征象可帮助诊断。(1)垫状征:用封闭的活检钳触压肿物,通常会出现枕状压痕;(2)帐篷效应:用活检钳夹住覆盖在肿物上的黏膜,呈现帐篷状外观;(3)裸脂征:活组织检查可能导致黄色脂肪组织外露[4]。虽然结肠脂肪瘤表面黏膜通常是完整的,但在少数情况下,黏膜上可见到溃疡或红斑,触诊僵硬,这可能是导致其被误诊为恶性肿瘤的原因。

2.2 内镜下活检 结肠镜检查可以清晰显示病变,并可以同时进行组织病理学活检。结肠镜下活检可见脂肪组织外漏,并可通过组织病理学检查作出明确诊断。显微镜下,脂肪瘤主要由成熟脂肪细胞组成,由于结肠脂肪瘤通常位于黏膜下层,而且黏膜下有一层薄的纤维包膜,因此在进行活检时应注意,需要通过深度活检才能作出诊断。但是由于病变位于正常黏膜深处,活检往往不能明确诊断,对诊断帮助不大,反而会增加出血和穿孔的风险。因此,对于结肠镜检查拟诊为结肠脂肪瘤的患者,通常不建议进行活检,在内镜检查结果不明确的情况下才需要活检。

2.3 超声内镜 超声内镜能显示消化道壁的层次结构、组织学特征及周围邻近脏器,并能根据病变起源层次、大小及回声特点,初步判断病变性质。超声内镜可用于鉴别脂肪瘤与其他黏膜下病变,如平滑肌瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤以及其他侵袭性或转移性恶性肿瘤,是消化道脂肪瘤的有效诊断方法。在超声内镜下,脂肪瘤常表现为肠壁第三层边界规则的高回声病变。在尝试内镜切除前,超声内镜在判断是否可能延伸到固有肌层或浆膜下层时具有重要价值[13-14]。

2.4 CT和MRI 由于结肠脂肪瘤症状、部位和结构特点有时与恶性肿瘤相似,因此可能与结肠恶性肿瘤相混淆。术前CT和MRI检查也是结肠脂肪瘤诊断和鉴别诊断的重要工具。腹部CT扫描显示结肠脂肪瘤外观均匀,边界光滑,脂肪密度值介于80～120 Hounsfield,有助于区分良性结肠脂肪瘤与其他病变[7]。肠套叠是结肠脂肪瘤常见的并发症之一,当结肠脂肪瘤患者发生肠套叠时,套叠肠管常表现为“靶样征”“香肠样”等改变。因此腹部CT也被用于结肠肿瘤和肠套叠的鉴别诊断。MRI可以非常有效地显示脂肪病变,特别是T1加权像和脂肪抑制图像是脂肪瘤的典型特征,因此MRI对脂肪瘤的诊断较CT更为灵敏[6]。但由于患者呼吸对MRI图像质量影响较大,容易造成移动伪影,因此,MRI检查较少用于胃肠道脂肪瘤的诊断。

3 内镜治疗

目前,还没有关于结肠脂肪瘤的诊疗指南。以往研究认为,当脂肪瘤直径<2 cm,有细柄蒂,且经超声内镜证实病变未延伸至固有肌层,建议采用内镜下切除;而对于直径>2 cm的脂肪瘤,不建议通过内镜切除[17-19]。但随着内镜技术的发展和经验的不断积累,内镜治疗巨大脂肪瘤的成功案例报道越来越多[20-23]。一些内镜技术已被用于直径较大的结肠脂肪瘤切除术,如内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和结扎圈辅助技术。然而,如果病变的直径过大,以上方法不可行的情况下,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、其他基于剥离的技术以及去顶术可能成为有效的替代治疗手段。

3.1 EMR EMR是最早应用的内镜下切除结肠脂肪瘤的技术[21],可进行或不进行病变基底部黏膜下注射,并使用标准的电圈套器进行切除,特别适用于具有细长蒂的脂肪瘤,并且具有很高的切除率。然而,脂肪组织的导电性较差,故也有研究认为EMR与较高的出血风险相关[24]。如果脂肪瘤直径太大,视野和可操作性可能会受到影响,导致可能无法应用圈套器切除。Schopis等[25]报道了通过分片EMR方法,成功治疗了3例合并肠套叠的结肠巨大脂肪瘤(直径均>8 cm),在超过1年的随访中,未观察到即时或延迟的不良事件或复发,但还需要大样本量研究证实该方法的安全性和有效性。

3.2 结扎圈辅助技术 “loop-and-let-go”是一种结扎圈辅助技术,它利用脂肪瘤基底部的结扎圈通过继发性坏死实现自发性切除。Ivekovic等[26]研究表明,对于直径较大的结肠脂肪瘤(直径2～6 cm),“loop-and-let-go”技术是可行的、安全的,由于避免了电烧灼,有效降低了出血和穿孔的风险。Li等[27]报道应用“loop-and-let-go”技术成功切除了一枚直径约10 cm的巨大结肠脂肪瘤,但同时作者也提醒,采用“loop-and-let-go”技术切除巨大的结肠脂肪瘤,有出现脱落脂肪瘤阻塞直肠的可能。另外需要注意的是,通过“loop-and-let-go”技术切除并脱落的标本多已出现细胞变性坏死,无法从病理学上评估脂肪瘤[28]。结扎圈辅助圈套切除术结合了结扎圈套扎和圈套器切除两种技术,通过使用结扎圈套扎脂肪瘤的基底部,然后使用电圈套器将其切除。结扎圈技术适用于长蒂病变,对于宽蒂病变,常无法套扎基底部[7]。

3.3 ESD ESD利用不同的电外科工具来暴露结肠组织的黏膜下层,并可以精确切除病变。关于ESD成功切除结肠脂肪瘤的报道越来越多[29-31]。在电外科工具方面,除ESD常用的IT刀和Dual刀外,Okamoto等[32]报道了1例使用剪刀式刀切除结肠巨大脂肪瘤,与传统的ESD刀不同,剪刀式刀可以切割而不会对蒂施加压力,刀的抓握和拉动能力使被切割部分清晰可见,避免了深度热损伤,因此应用剪刀式刀行ESD可能是有蒂脂肪瘤的安全选择[33-34]。总之,当巨大的脂肪瘤合并肠套叠或肠梗阻时,ESD可以是手术切除的安全替代手段。但考虑到脂肪瘤的良性性质,且无需追求阴性切缘,其技术复杂性和较长的手术时间是该技术主要的缺点[31,35]。

3.4 去顶术 去顶术由Mimura等[36]在1997年首次报道,即切除脂肪瘤的上三分之一后,残余的黏膜下脂肪组织会自发清除,以达到治疗目的的一种方法。据报道,这是一种治疗大脂肪瘤的有用且安全的方法,常用于扁平及无蒂病变[7]。然而,单纯去顶术可能会残留脂肪瘤组织,手术效果可能不如预期。Yamamoto等[37]提出通过内镜去顶和后期追加的EMR对巨大脂肪瘤进行两步治疗,即使对于引起肠套叠的脂肪瘤,该方法也是一种安全有效的治疗选择。Bronswijk等[38]在一项回顾性研究中,比较了去顶术、ESD、EMR和结扎圈辅助圈套切除术的疗效和安全性,其中包括24项不同的研究,结果表明,去顶术组、ESD组、EMR组和结扎圈辅助圈套切除术组的内镜下切除率分别为60.0%、100.0%、93.6%和93.1%,临床缓解率均为100.0%。EMR组和结扎圈辅助圈套切除术组不良事件发生率分别为12.9%和13.8%,而去顶术组和ESD组均未发生不良事件。因此,该研究认为脂肪瘤去顶术可能是一种更容易、省时和安全的技术,但是该结论需要更高质量的研究进一步证实。

3.5 预后方面 结肠脂肪瘤预后良好,且未见有恶变报道,即使一些脂肪瘤具有非典型的“假肉瘤”特征,手术治疗后也未见有复发的报道[14,39]。

综上所述,结肠脂肪瘤是少见的肠道良性肿瘤,诊断一般不困难。内镜治疗有症状的巨大结肠脂肪瘤具有很大潜力,其优势在于消除了腹腔镜和开腹手术的风险,有助于更快地恢复和缩短住院时间,但需严格把握适应证,并且由经验丰富的手术医师进行手术。