保留括约肌手术治疗肛瘘的新进展

彭川悦 李明森 李玉玮 许晨

肛瘘(anal fistula)由肛门直肠周围脓肿破溃后引流不畅,反复感染造成,也可继发于直肠肛管肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病,或由粪便瘀滞、异物、外伤感染等原因造成,临床表现有疼痛、分泌物流出、瘘管漏便、漏气、大便失禁等[1-3]。肛瘘难以自愈,需要及时治疗,避免反复。手术是治疗复杂性肛瘘的有效方式,清除病灶的同时要注意保护肛门功能。保留括约肌手术能尽可能降低手术对括约肌的损伤,安全有效地治疗肛瘘。

一、括约肌间瘘管结扎术

括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphinctericfistula tract,LIFT)广泛应用于简单或复杂肛瘘,但对于马蹄形瘘、高位括约肌肛瘘伴脓肿等复杂性肛瘘在技术上不易实施[4]。LIFT术通过从外口注入双氧水或探入探针等方式明确内口位置,在瘘管上方的括约肌间沟处做弧形切口,用血管钳游离瘘管,切除瘘管后对瘘管内口进行缝合,用探针确认瘘管内口已完全封闭,清除其余肉芽组织并缝合括约肌间沟[5]。Zhang等[6]对LIFT治疗肛瘘的临床疗效和安全性进行Meta分析发现,与常规切除瘘管方式相比,LIFT治疗后病人大便失禁风险较低,LIFT术治疗肛瘘更安全。Gottgens等[7]对46例经括约肌瘘的病人(其中40例为高位肛瘘)进行LIFT术,术后6例病人出现感染,3例病人无法控制排气,术后复发率较高,手术结果不及预期。不同研究团队的LIFT治疗肛瘘的愈合率相差较大,可能与操作者技术和病人的个体差异有关。

二、直肠黏膜肌瓣推进修补术

直肠黏膜肌瓣推进修补术(anorectal advancement flap,AAF)利用直肠黏膜、黏膜下层和肌层修补瘘管,不切断括约肌,不造成肛管结构缺损。AAF除了可用于肛周脓肿反复感染引起的瘘管,还可用于肛门周围囊肿剥离后留下的瘘管的治疗[8]。在术中,先切除瘘管感染和坏死组织,在瘘管内口周围游离一段正常的直肠黏膜肌瓣,经牵拉将直肠黏膜肌瓣覆盖于瘘管内口进行缝合,从而闭合瘘管内口。Yellinek等[9]用两种不同形状的直肠黏膜肌瓣对71例病人进行瘘管闭合,总体失败率为37%,不同形状的直肠黏膜肌瓣闭合瘘管内口的成功率差异比较无统计学意义。AAF术后可能出现尿失禁症状,并且随着时间的推移,瘘管闭合的成功率会逐渐下降,复发率增加[10]。行AAF术治疗肛瘘要注意内口位置的确定,选取直肠黏膜肌瓣要尽量靠近内口,尽量减少黏膜损伤,同时肌瓣要拥有良好血运才能增加瘘管闭合成功率。

三、肛瘘激光闭合术

复杂肛瘘修复后手术部位持续存在粪便,通常造成隐腺性肛瘘或其他急、慢性炎症,肛瘘激光闭合术可作为一种治疗方式[11-12]。激光纤维具有良好的穿透性,可在密闭空间中治疗肛瘘[13]。肛瘘激光闭合术是通过探针径向、均匀地发射激光破坏瘘管的上皮组织和肉芽组织,同时利用收缩效应闭合瘘管,由于探针发射的激光可控,故可将损伤作用限制在瘘管内,不引起周围括约肌及其他组织损伤[14]。Giamundo等[15]对180例进行肛瘘激光手术的病人术后第1、3、6、12个月随访发现,肛瘘激光闭合术具有安全性高,复发率低,造成术后大便失禁的几率小等特点。由于病人个体的差异性、瘘管类型的差异性以及激光技术应用未达到统一,激光闭合效果缺乏可视性,并且肛瘘激光闭合术的失败率不低,故虽然肛瘘激光闭合术副作用低,但不应作为复杂肛瘘的一线治疗方法[11,15]。

四、视频辅助肛瘘治疗术

马蹄形肛瘘范围大,瘘管口多,瘘管部位较深,累及肛门括约肌,易复发,是一种复杂性肛瘘,传统治疗方法治疗此类肛瘘效果欠佳,可利用视频辅助肛瘘治疗术(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)治疗此类复杂性肛瘘[16]。VAAFT操作中,瘘管镜通过瘘管外口进入瘘管,可先通过目镜观察瘘管的解剖结构,确定内口位置,再利用电极消融瘘管管道和脓腔,使用瘘管刷和抓钳移除肉芽组织[17]。相较于肛瘘激光闭合术,VAAFT可以直观反映瘘管的诊断和治疗过程,此外,VAAFT手术时间短,没有明显的外部切口,能保留括约肌结构和功能,是安全的肛瘘治疗方式之一[18]。Chase等[19]对86例行VAAFT术的病人(其中73例隐腺性肛瘘,11例克罗恩病肛瘘,2例简单性肛瘘)进行1～16个月的随访,中位随访期为8个月,发现VAAFT术后有分泌物、疼痛增加以及尿失禁风险。尽管VAAFT术后有轻微并发症,但其总体预后表明VAAFT是一种有效的肛瘘微创治疗技术。VAAFT的最大特点在于精准性,可准确诊断瘘管位置,在最小范围内清除瘘管病灶。

五、肛瘘栓

肛瘘栓由生物材料制成,能帮助重塑人体组织,可用于复杂性肛瘘的治疗。利用探针或双氧水确定肛瘘的内、外口后,切除瘘管坏死的组织,将肛瘘栓插入瘘管中,固定在瘘管内口,在瘘管外口处将肛瘘栓修剪至皮肤水平面,保持引流[20]。肛瘘栓易于吸收、能促进组织再生和功能修复,维持肛门括约肌功能和结构[21]。Tao等[22]对123例接受肛瘘栓治疗的病人进行6～10年的随访,中位随访时间为8年,发现肛瘘栓对肛门功能有一定损害,病人术后有大便失禁风险。Aho等[23]对146例进行肛瘘栓手术的病人术后3～12个月的情况进行分析,其中112例病人术后出现栓塞失效。Jayne等[24]在对304例分别进行肛瘘栓和其他手术治疗的病人术后12个月进行随访发现,使用肛瘘栓的病人可能出现感染、肛瘘栓脱落、出现持续性分泌物等并发症。肛瘘栓手术治疗肛瘘成功率不高,并发症多,临床应酌情选用。

六、纤维蛋白胶

纤维蛋白胶可通过化学合成或由人血浆制备,具有黏合组织能力,可以用作单纯性或复杂性肛瘘的治疗。明确瘘管的外口和内口位置后,刮除瘘管肉芽组织,通过外口向瘘管内注入纤维蛋白胶填充瘘管[25]。Vidon等[26]对119例进行纤维蛋白胶注射的克罗恩肛瘘病人随访发现,复杂性瘘管病人占65%,中位随访时间为18.3个月,发现进行瘘管挂线后联合使用纤维蛋白胶治疗肛瘘具有安全、简便、低廉的优点。也有研究发现,纤维蛋白胶治疗肛瘘的成功率低,临床治疗不应选择此方式[27]。临床可将纤维蛋白胶与其他手术方式同时运用,增加肛瘘闭合的成功率。

七、干细胞治疗

间充质干细胞具有抗炎、抗凋亡、免疫调节、产生生长因子等作用,可修复组织损伤。从脂肪中分离出干细胞,经过体外培养,可注射在克罗恩肛瘘病人的瘘管内口、外口及周围组织中,消除瘘管炎症,修复瘘管组织,促进肛瘘的愈合[28]。Garcia-Arranz等[29]对44例隐腺性肛瘘病人进行治疗,其中23例进行自体脂肪干细胞注射联合纤维蛋白胶治疗,21例仅使用纤维蛋白胶治疗,2年后随访,仅使用纤维蛋白胶治疗的病人中有7例复发,而联合使用了干细胞注射的病人中只有1例复发。干细胞治疗能够提高治愈率,且没有尿失禁和大便失禁的风险[30]。LIFT术后注射干细胞能够缩短瘘管完全愈合时间[31],是治疗肛瘘的有效方法。取自身组织分离干细胞可能造成炎症或组织损伤,可以选取同种异体干细胞,避免自身组织损伤。

八、富血小板血浆

全血经过离心可得到富血小板血浆,其中含有大量生长因子,有利于组织修复。富血小板血浆(platelet-rich plasma therapy,PRP)疗法适用于肛周小范围瘘管。切除瘘管坏死组织后向瘘管内口注射PRP,再沿瘘管方向分次向瘘管周围组织注射PRP。Cwalinski等[32]对18例病人行瘘管清创术后立即使用PRP浓缩液的病人进行观察,发现11例病人实现瘘管愈合。Hermann等[33]发现,PRP在治疗小范围、复发性炎症性肠病引起的瘘道时疗效显著。克罗恩病病人中大约有四分之一发生肛瘘,通常伴随疼痛、出现持续或间断分泌物,排尿困难等症状,PRP治疗后瘘管的中期临床愈合率良好,但PRP疗法中PRP的最佳治疗浓度未知,需继续进行临床实验确定[34]。PRP来源于自体,排异和过敏风险低,其中富含的细胞因子也可抑制炎症,治疗肛瘘安全、有效。

九、.肛瘘内口闭合夹

肛瘘内口闭合夹(anal fistula clip,AFC)是基于内镜夹技术研发的镍钛记忆合金装置。确定肛瘘内口位置后,利用肛瘘刷彻底清除瘘管内坏死的组织,放置肛瘘内口闭合夹闭合内口。Wang等[35]对51例隐腺性肛瘘病人进行治疗,其中25例置入AFC在内口施加恒定的压力,26例行直肠内皮瓣推进术,6个月随访发现,AFC组病人肛瘘愈合率显著高于行直肠内皮瓣推进术的病人。闭合夹还可用于消化道其他部位的穿孔或出血,但使用过程中闭合夹有脱落的风险。AFC是近几年微创保肛技术的创新,还未进行大量的临床研究,其病人愈合率尚不明确。

十、保留外括约肌的肛瘘切开术

保留外括约肌的肛瘘切开术(external sphincter-sparing anal fistulotomy,ESSAF)是由LIFT术改进而来,术中切开瘘管上方的皮肤和黏膜组织,切开瘘管上的内括约肌纤维,刮除瘘管组织,缝合穿过外括约肌的瘘管内口,此过程保留了外括约肌。Parnasa等[36]对59例接受ESSAF的复杂性肛瘘病人进行随访,平均随访时间(12±14.7)个月,42例病人瘘管闭合,未出现大便失禁。ESSAF术后可能出现复发、出血等症状,需要重复手术,其他临床并发症或缺点还有待研究。

十一、股薄肌间置术

股薄肌肌瓣具有较长的长度,良好的血运条件,能旋转到瘘管位置填补组织缺损,因此股薄肌间置术通常用于复杂的肛瘘、会阴瘘、克罗恩病肛瘘等瘘管范围较大,难以自行愈合的情况[37]。完整切除瘘管,清除瘘管感染组织,缺损部位较大时可能会引起肛门括约肌功能障碍,可根据缺损部位的大小和解剖位置游离适当尺寸的股薄肌肌束,旋转股薄肌肌束将其覆盖在缺损部位进行缝合。股薄肌间置术安全性良好,Gilshtein等[38]对9例病人行股薄肌间置术,5例病人瘘管完全愈合,1例病人发生术后并发症。股薄肌肌瓣的血运情况决定了切除肛瘘后的缺损部位能否被顺利修补。

十二、上海顾氏外科“拖线疗法”

上海顾氏外科根据“腐脱新生”理论创新拖线疗法,将拖线疗法与垫棉疗法、负压吸引、VAAFT、肛瘘激光闭合术以及改良括约肌间瘘管结扎术等方法结合共同治疗肛瘘[39]。拖线疗法是将丝线上粘上提脓祛腐药物在瘘道内拖拉,瘘管经过丝线摩擦和提脓祛腐药物处理,肉芽组织和脓液等脱落流出,新的组织得以生长。拖线疗法以线代刀,在清除瘘管及坏死组织的同时换药,能保证药效及时发挥,同时避免创面扩大,减少了括约肌损伤[40]。拖线疗法操作简单,不切开皮肤和括约肌,对肛门括约肌几乎没有损害,病人痛苦小,是中医外科治疗肛瘘的特色疗法。

临床治疗肛瘘时,对于症状较轻,瘘管简单的病人可以保持引流通畅,同时坐浴、熏洗,配合药膏涂抹使用,对症治疗,避免破坏肛门括约肌结构。对于复杂性肛瘘,普通治疗无效,手术后部分病人也会反复发作,随着复发次数和手术次数的增加,瘘管更加复杂,肛门括约肌结构和功能受损风险增加。以上保留括约肌手术损伤范围小、以更精准的方式切除瘘管中坏死的组织,采取视频辅助、夹闭内口或向瘘管周围组织注射等方式缩小干预范围,尽可能避免损害肛门括约肌结构和功能。临床上可根据病人瘘管情况选择合适的手术方式,必要时联合其他手术方式,提高瘘管闭合率,降低复发率,保留括约肌,提高生活质量。