无创呼吸机治疗慢阻肺合并重症呼吸衰竭研究进展

阎妍

1 天津中医药大学第一附属医院 （天津 300381）

2 国家中医针灸临床医学研究中心 （天津 300381）

内容提要： 慢性阻塞性肺疾病（简称，慢阻肺）是临床常见呼吸系统疾病之一，主要病因是呼吸功能障碍引起气流受限并造成的具有不可逆性特征的病理改变，病情通常比较危重，还可导致重症呼吸衰竭等严重并发症，不仅会影响患者的健康，甚至会危及其生命安全。近年来环境污染问题不断加剧导致慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者数量明显增加，长期吸烟、空气污染、职业性粉尘、感染及化学物质等均为该病的常见诱因，需要及时为患者提供有效的治疗干预以改善病情及患者生活质量。随着医学技术的快速发展，在该疾病的治疗中机械通气技术的应用逐渐增加，机械通气可大大提升患者生存率，但常规有创机械通气创伤性较大，并发症风险高，因此疗效欠佳。而无创呼吸机属于无创机械通气技术，无需建立人工气道即可为呼吸困难者通过口鼻罩、面罩或鼻罩等途径并连接呼吸机进行正压辅助通气，该种方法在很多呼吸衰竭患者的治疗中均获得了良好的疗效。文章将针对无创呼吸机在慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者治疗中的应用进展进行分析，旨在为该类患者的机械通气治疗提供参考。

慢性阻塞性肺疾病（简称，慢阻肺）与呼吸衰竭均为临床中发病率较高的呼吸系统疾病，其中，中老年患者为高发人群。近年来慢阻肺合并重症呼吸衰竭发病率不断增加，同时也导致患者病死风险有所提升，因此为患者提供有效的治疗对改善其临床预后至关重要[1,2]。慢阻肺若未能及时开展有效治疗会引起患者二氧化碳潴留或氧分压下降，导致呼吸困难症状加剧，呼吸衰竭恶化，不仅会影响其临床疗效，还会增加病死率。传统的药物疗法效果有限，而机械通气疗法中的常规有创呼吸机疗法创伤性大，患者恢复慢，还有一定的感染等并发症风险，可影响其整体治疗和恢复效果[3]。无创呼吸机具有简单方便，无创伤性、安全性高且效果确切等优势，在临床中的应用逐渐增加。本次将针对无创呼吸机用于慢阻肺合并重症呼吸衰竭治疗中的效果、优势等进行综述分析，详情如下。

1.无创呼吸机工作机制原理

呼吸机指的是借助具有辅助性或控制性特点的机械达到人工通气目的的一类医疗设备，通过呼吸机可将氧气或空气或二者的混合性气体压入患者的肺部以辅助患者进行呼吸动作，对其呼吸功能进行改善并缓解其呼吸困难等症状，属于机械通气技术[4]。呼吸机以其连接患者的不同方式为依据可分为两种类型，即有创呼吸机和无创呼吸机。其中，与有创呼吸机相比，无创呼吸机具有无创伤性、操作简便、并发症风险低且效果良好等优势，在多种呼吸系统疾病的临床治疗中均有良好的应用。而无创呼吸机有两种通气模式，即持续气道正压通气以及双水平气道正压通气。

持续气道正压通气模式指的是患者呼吸全过程中施加经过设定的气道内压，可保证患者呼、吸时均有阻力，可提升其呼吸期间的压力超过正常大气压，对其吸气负担有一定患者缓解作用，可适当扩张患者肺泡及呼吸道，提升跨肺压并增加功能残气量，可有效避免气道萎缩和肺泡塌陷，对患者肺顺应性有良好的改善作用[5]。

双水平气道正压通气模式指的是在两种水平下的气道正压循环方法，有两项主要功能，包括压力支持通气和呼吸末正压通气，能够为患者提供一个较高吸气压和两个正压辅助通气，促使患者肺泡在两个正压通气水平中进行自主呼吸，对患者氧合指数可进行良性改善，减少患者耗氧量并缓解其呼吸负担。

2.慢阻肺合并重症呼吸衰竭的临床表现与发病机制

慢阻肺患者以慢性咳嗽为主要症状表现，且该症状可因患者的疾病进展而终身存在，通常晨间咳嗽较为频繁且明显，而在夜间患者多会出现阵咳或排痰症状。患者的痰液比较黏稠，呈白色浆液性泡沫状，偶有血丝，清晨患者排痰率较高，疾病的急性发作期会有痰量显著增加情况，甚至会出现脓性痰。在发病初期患者可在劳作中出现气短、胸闷或呼吸困难症状，后期病情加重，即便在日常生活和休息状态中也会出现气短症状[6,7]。疾病的急性加重期或病情严重患者可出现喘息、憋闷或胸闷症状，病情进一步发展会加重患者呼吸衰竭症状。此外疾病初期患者多无体征方面的异常表现，在病情不断进展的情况下，可逐渐出现双肺呼吸音下降，呼吸延长或肺部啰音等表现。

慢阻肺合并重症呼吸衰竭的主要原因包括肺气肿或肺结核等肺组织病变，肺栓塞等肺部血管病变，重症哮喘或慢阻肺等气道阻塞性病变，气胸、广泛胸膜增厚、外伤引起的连枷胸等胸廓或胸膜病变，重症肌无力、脊髓颈段受损等神经肌肉病变等[8]。

3.无创呼吸机治疗慢阻肺合并重症呼吸衰竭的方式

首先慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者需要维持卧床休息，并开展常规支气管扩张、祛痰、营养支持、改善酸碱平衡与电解质紊乱、持续性低流量吸氧等疗法，以患者的实际情况选择糖皮质激素或呼吸兴奋剂，并开展无创呼吸机治疗。在治疗时机方面：该疾病患者多有呼吸肌疲劳过度情况，可导致呼吸力学指标异常程度加重，耗氧量增加且呼吸负荷增多，故肺泡塌陷等风险增加。但在急性发作期因患者配合度偏低或医疗条件较差等影响可能导致治疗延迟。即刻为患者提供无创呼吸机治疗能够对其缺氧、高碳酸血症的改善效果确切，缓解呼吸肌疲劳并快速缓解临床症状，还可缩短器械应用时间。在模式选择方面，无创呼吸机的通气模式分为两种，及持续性气道正压通气和双水平气道正压通气，前者属于单行气压，利用适中的气压维持气道打开状态；后者属于双行气压，患者能够以自身情况对气流速度进行自主调节，维持舒适的呼吸感受，有更高的耐受性，对于呼吸衰竭病情有更理想的改善作用。可设定无创呼吸机的S/T呼吸模式。在治疗参数方面，可设置呼吸频率12～18次/min，吸气初始压力为8～12cmH2O，观察患者的反应并逐渐增压，单次增压幅度为2cmH2O，直至增加到14～18cmH2O，氧流量为5～8L/min，潮气量500mL，维持患者动脉血氧饱和度＞90%，在实际治疗过程中可对上述参数根据患者的实际病情进行合理调节。无创呼吸机的压力参数较低且流量较高，高压力模式不会对患者的肺部和呼吸道造成严重损伤，从而保证无创呼吸机应用的有效性与安全性。此外应鼓励患者进行自主咳嗽和自主排痰，进一步促进患者呼吸功能和肺功能的恢复，改善患者病情。

4.无创呼吸机治疗慢阻肺合并重症呼吸衰竭的优势

慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者普遍存在免疫功能下降的情况，治疗难度较高，患者多有气道阻力增加表现，通过常规低流量给氧和药物平喘等治疗可有效改善患者吸气时的高阻力以及肺部弹性情况，还可对呼吸道和肺泡进行一定扩张[9]。但当病情进一步恶化后，单纯的药物和低流量给药等基础对症疗法则无法对患者肺内不均匀分布的气体进行有效改善，无法增加患者肺表面活性物质释放量，导致其耗氧量增加且气道阻力上升。以往临床中针对该疾病进行机械通气治疗时多会选择有创呼吸机，有创呼吸机需切开气管或进行气管插管，创伤性较大，患者承受的痛苦也有所增加，还有较高的切口感染或呼吸机相关性肺炎等多种并发症风险[10]。同时无创呼吸机的高气道正压通气不会对患者上呼吸道产生较为严重的不良影响，还能够增加人体通气量，对患者体内的气体布局进行合理调节，达到扩张气道和增加功能残气量的目的，对于气道阻力有良好的克服功效，对患者病情的改善作用更为显著[11]。

无创呼吸机痛苦性更小，相比有创呼吸机其舒适度和安全性更高，易被患者所接受。在刘剑斌[12]的研究中，对照组慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者开展常规治疗，观察组给予常规疗法开展无创呼吸机治疗，结果显示观察组患者肺功能、血气分析及生命体征指标改善均优于对照组，同时观察组住院时间相比对照组更短，气管插管率、并发症发生率低于对照组（P＜0.05），两组住院病死率无明显差异（P＞0.05）；在路银生[13]的研究中，对照组与观察组慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者分别开展常规疗法及联合无创呼吸机疗法，结果显示观察组肺功能、炎性因子、血气分析指标改善与对照组相比更理想，并发症发生率相比对照组更低，疾病控制有效率相比对照组更高（P＜0.05），提示无创呼吸机对于慢阻肺合并重症呼吸衰竭的治疗效果以及对患者各项指标改善效果相比常规药物和低流量给氧等基础对症疗法的效果更理想。在王建忠[14]的研究中，对照组和研究组慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭患者分别开展有创机械通气和无创机械通气治疗，结果显示研究组患者动脉血气分析指标改善优于对照组，且不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），说明无创呼吸机对于该疾病的治疗效果及治疗安全性均优于有创呼吸机。

5.发展前景与挑战

慢阻肺合并重症呼吸衰竭患者病情较为严重且凶险，若不及时为其开展有效治疗，对病情进展进行遏制可能会加重病情，甚至造成患者死亡。该疾病通常需要长时间治疗，病情进展至中后期可引起患者二氧化碳潴留或氧分压下降等情况，导致体内二氧化碳分压上升，加重呼吸衰竭症状，进而使得其病死率大大提升。这对该疾病合理应用无创呼吸机进行辅助通气治疗，能够减少患者因其他因素导致的气管插管率，降低有创呼吸机应用引起的并发症风险，能够缩短患者的治疗时间，改善其临床预后，由此可见其有良好的发展前景。

但是无创呼吸机在该疾病以及其他呼吸系统疾病的治疗应用中仍会有不断的挑战，现阶段无创呼吸机用于临床治疗中仅作为一种呼吸支持措施，主要作用是避免患者呼吸暂停危害其健康或生命安全，相信在未来的发展过程中能够发挥出更大的作用，提升患者的治疗效果。

6.小结

综上所述，由于整体自然环境污染的影响，以及人们不良生活习惯和方式的长期存在且无明显改善，导致我国慢阻肺合并重症呼吸衰竭发病率不断上升，对其健康及生活质量造成了严重的不良影响，需要为患者提供有效治疗。目前，临床中在慢阻肺合并重症呼吸衰竭的治疗中无创呼吸机已成为一项重要的选择，由于其应用时操作简单，可避免进行气管切开或气管插管等操作，一方面能够提升患者的治疗效果，改善患者受损的呼吸功能和肺功能，另一方面可以避免有创性操作对患者造成痛苦，可降低并发症风险，有效提升患者的临床预后。需要注意的是应该根据患者的实际情况合理选择不同模式的通气方式，保证治疗的有效性和安全性。