乳腺癌病人创伤后应激障碍的研究进展

刘佳晨,涂发妹,谢钰芬,刘萍萍,吴季敏,冯琦凡

1.南昌大学护理学院,江西 330006;2.南昌大学第一附属医院

在重视潜在健康问题,以人的健康为中心的医疗发展环境下,乳腺癌与创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)之间的关系备受研究者关注[1]。乳腺癌在诊断与接受治疗的过程中会使病人遭受潜在的心理压力与损伤,疾病的冲击与治疗的身体创伤持续地带给病人心理痛苦,增加其患PTSD的风险,影响治疗与生活质量[2-3]。PTSD作为一种经历重大创伤事件后与压力相关的精神疾病,不仅会对心理健康产生影响,还可能导致依从性降低、自杀风险增加等不良后果[4]。因此,加强医务人员对乳腺癌病人PTSD的认识,采取有效防治与干预措施是提高病人治疗和生活质量的关键[5]。本研究主要从乳腺癌病人PTSD的研究现状、临床症状结构模型以及评估工具应用情况进行综述,旨在为临床实践与后续研究提供参考。

1 乳腺癌病人PTSD的研究现状

对大多数乳腺癌病人而言,在对生命造成威胁的同时,也对其生活造成巨大冲击,增加了其创伤压力[3]。在整合38项乳腺癌诊治研究的Meta分析中,研究者发现与从未被诊断患有癌症的人相比,癌症的诊断会使终身PTSD发生的风险增加1.66倍,且与乳腺癌诊断后发生的其他类型精神障碍相比,PTSD的发生率更高[4]。国外多项研究表明乳腺癌病人PTSD的患病率为6.7%～32.3%[4,6],早期乳腺癌诊断后1年内PTSD症状的患病率为13%[7],一项大型前瞻性队列研究表明,3 343例乳腺癌病人在诊断后第3个月时PTSD症状的患病率为20.1%[8]。基于国内研究,乳腺癌病人PTSD患病率为7.2%～58.0%[9-10],这与非白种人乳腺癌病人比白种人更有可能被诊断出患有PTSD结论一致[11]。各研究间患病率的差异可能与研究方法、纳入标准以及评估工具的选择有关。

一般来说,PTSD的病程发展存在差异,一些病人随着时间的推移症状减轻,而另一些病人则发展为持续性疾病的慢性轨迹[12-13]。诊断为乳腺癌后,初诊为PTSD的病人,在之后4年随访的评估中有34.1%的病人会出现持续或更严重的症状[14]。这说明乳腺癌对心理健康的长期影响是巨大的,并且可能比初诊时更加严重。为了揭示乳腺癌病人发生PTSD的机制,许多研究开展了乳腺癌病人发生PTSD危险因素的探索,其涵盖了临床、社会人口学以及生物学因素。具有统计学意义的临床因素包括手术类型[15]、放疗[8]、化疗[16]、1～3个淋巴结转移[8]、乳房术后疼痛综合征[17]等。社会人口学因素包括年龄[4]、婚姻状况[18]、文化程度[16,18]、种族[18]、精神病史[19-20]、既往创伤经历[6]、社会支持[21]、年收入[22]、疾病复发恐惧[15]等。生物学因素包括慢性压力和炎症反应[23],炎症导致PTSD的机制可能与通过恐惧相关通路的相互作用有关,其对心理健康的负面影响甚至超出了PTSD症状[24]。PTSD的病程发展趋势与危险因素的发现为医务人员制定乳腺癌病人PTSD高风险的早期识别与治疗措施提供了有益参考。

2 乳腺癌病人PTSD临床症状结构模型

临床症状结构模型是揭示心理疾病发病机制与病理过程、发展评估工具以及完善疾病预防和干预办法的前提[25-26]。自第5版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)发布以来,基于实证的DSM-5四因素模型(侵入性症状、回避性症状、负性的认知与情绪改变症状、警觉性增高症状)被提出[27]。然而相关验证性因子分析发现其与部分研究人群的拟合较差,表明对于不同创伤人群PTSD的临床症状结构有所差异[28]。因此确定适合乳腺癌病人PTSD的症状结构模型对于确定核心症状群、提高诊断准确率及降低误诊率尤为关键,故此对基于实证与理论研究先后提出的一系列DSM-5代替临床症状结构模型进行以下总结,见表1。

表1 DSM-5 PTSD症状结构模型

2.1 DSM-5 四因素精神痛苦模型

DSM-5 四因素精神痛苦模型[28]是基于DSM-5标准对DSM-4四因素精神痛苦模型[29]进行修订得到的,模型由闯入、回避、精神痛苦以及高唤起因子构成。与DSM-5 四因素模型相较,该模型将认知与心境负性改变症状、合并攻击行为和鲁莽行为、注意力问题和睡眠问题纳入精神痛苦症状,代表焦虑和情绪障碍中常见的痛苦感。该模型的优势是可以在理论与实证中区分PTSD的特异症状和非特异症状。其在基层医院病人[30]、美国成人PTSD病人[28]等人群中得到检验,在乳腺癌病人中也具有良好的拟合度[31]。

2.2 DSM-5 五因素痛苦唤起模型

DSM-5 五因素痛苦唤起模型[22]基于DSM-5标准对DSM-4 四因素痛苦唤起模型进行修订得到的,由闯入、回避、认知和心境的负性改变、痛苦性唤起以及焦虑性唤起构成。这个模型能解释DSM-5提出的焦虑和抑郁混合诊断,即病人既不能完全被诊断为抑郁症,也不能完全被诊断为焦虑症,而可能表现为焦虑/抑郁混合症状。在经历战争的退伍军人[32]、经历恐怖袭击的青少年幸存者[33]中,比较竞争模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型和痛苦性唤起模型),结果显示痛苦性唤起模型是最优模型。相关实证研究也表明该模型在乳腺癌病人中具有较好的拟合度[31]。

2.3 六因素快感缺失模型

六因素快感缺失模型[34]是由闯入、回避、负性情感、快感缺失、焦虑性唤起与痛苦性唤起构成。该模型将认知和情绪的消极改变分为2个不同的因素,分别代表消极和积极的情感变化。该模型在乳腺癌病人中得到检验,拟合度良好[31]。在经历地震成年人[34]、消防员/紧急医疗技术人员和警察[35]的样本中,与其他竞争模型比较,快感缺失模型被认为是最优模型。

2.4 六因素外化行为模型

六因素外化行为模型包括闯入、回避、认知和情绪的负性改变、外部行为、焦虑性唤起和痛苦性唤起性[36]。模型在DSM-5痛苦性唤起模型的基础上增加了外化行为因子(攻击行为和鲁莽行为),强调侵犯他人以及对自己攻击摧残的外化行为。该模型在女性PTSD病人亚样本[36]中得到了初步验证,在乳腺癌病人中也具有良好的拟合度[31]。

2.5 七因素混合模型

Armour等[37]将六因素快感缺失和外化行为模型结合,构成由侵入性症状、回避性症状、负性情感、快感缺失、外化行为、焦虑性唤起、痛苦性唤起性症状七因素混合模型。目前的证据支持七因素混合模型为最能描述DSM-5 PTSD的潜在结构,模型已经证明跨不同年龄组、文化和创伤类型的最佳模型拟合[38-39]。除了良好的模型拟合外,混合模型的外部有效性也得到了一些支持[40-41]。季林香[31]以258例乳腺癌病人为样本的研究检验了该模型,发现与其他竞争模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型、DSM-5痛苦性唤起模型、DSM-5外化行为模型、DSM-5快感缺失模型和七因素混合模型)相较,七因素混合模型是乳腺癌病人PTSD的最佳症状结构模型,这一发现丰富了PTSD的结构模型理论研究,有助于乳腺癌病人PTSD的诊断。

3 评估工具及应用情况

3.1 DSM-5创伤后应激障碍检查表(PCL-5)

DSM-5 PCL-5[42]用于评估DSM-5修订后的PTSD症状,包含20个条目。采用Likert 5评分法,从“一点也不”到“非常”分别计0～4分,总得分为0～80分,得分越高表明症状越严重,可用作筛查工具或对PTSD进行临时诊断。一般31～33分可作为阳性诊断的截断值[43]。该量表基于DSM-5四因素模型广泛应用于灾后人群与大学生群体,最新一项研究认为DSM-5七因素混合模型对乳腺癌病人PTSD症状进行计分灵敏度更高,更有助于筛查出具有PTSD亚症状的病人,在该研究中将PCL-5诊断截断值设为34分时,乳腺癌病人PTSD阳性率为42.6%[31]。

3.2 创伤后应激障碍检查表-特定版本(PCL-S)

PCL-S用于评估用于任何特殊性创伤事件后的应激症状,包含17个条目。通过对病人上1个月症状的严重程度进行评分,从“完全没有”到“非常”分别计1～5分,总得分为17～85分。该量表中3个子量表对应DSM-4的三因素模型(闯入与再体验症状、主动回避情感麻木症状以及高唤醒症状),将评分≥50分认为显著PTSD阳性,诊断的特异性为0.99,诊断效力为0.96[44]。该量表在乳腺癌病人中已有应用[18]。

3.3 创伤后应激障碍检查表-平民版(PCL-C)

自评量表PCL-C用于常规非军事应激事件,包含17个条目,从“完全没有”到“非常”分别计1～5分。该问卷主要参照DSM-4三因素模型及诊断标准,可以计算总分和3个子量表的得分,总分≥50分为PTSD筛查阳性临界点,灵敏度为0.82,特异度为0.83,分数越高表明PTSD症状越重[45]。该量表在国内乳腺癌病人创伤后应激障碍应用较为广泛[15]。

3.4 戴维森创伤量表(DTS)

DTS[46]主要用于测量创伤后应激症状,包含17个条目。对病人过去1周所经历的症状的频率和严重程度进行评分,每个条目总分为4分。中文版的DTS由Chen等[47]翻译,信效度较好。该量表对应DSM-4的三因素模型诊断标准。将划界分数确定在44分时诊断的准确性为85%[47]。Lin等[48]用其评估以乳腺癌为主的癌症病人的PTSD症状,结果显示21.6%病人存在PTSD症状。

3.5 事件影响量表修订版(IES-R)

IES-R[49]主要评估对健康事件的侵入性、回避或过度唤醒的想法,包含22个条目。病人根据过去1周中每个条目对他们的癌症及其治疗的痛苦程度对每个项目进行评分,从“完全没有”到“极度”分别计0～4分。对应DSM-4三因素模型标准可计算总分与重新体验、回避/麻木和过度唤醒3个分量表得分。总分≥24分提示可能存在与癌症相关的PTSD[1]。该量表中文版具有良好的信度和效度[50]。在国内外乳腺癌病人中应用也较广泛[5,11]。

4 小结

目前,对于乳腺癌与PTSD间的联系仍在不断地探索中,心理学领域也对PTSD症状结构进行深入研究。基于DSM-5的PTSD的症状结构模型得到了大部分的实证支持,但由于大部分实证研究对象单一,对于乳腺癌病人进行PTSD症状结构的研究有限,存在一定的局限性和缺少代表性。同时,对评估工具的总结发现临床缺乏乳腺癌病人PTSD针对性评估工具,且采用PTSD评估工具的使用较为保守,大多采用DSM-4的标准进行评价。综上所述,未来应开展更多研究探索基于DSM-5标准下的乳腺癌PTSD最优临床症状结构模型,发展适应乳腺癌病人使用的PTSD评估工具,从而针对乳腺癌病人建立PTSD的精准诊断,为有效评估与临床心理护理提供更多的实践基础。