放疗皮肤反应的评估及护理的最佳证据应用

李慧文,谢茗珠

复旦大学附属肿瘤医院,上海 200032

放疗是一种利用放射线辐射治疗疾病的方法,特别是对恶性肿瘤的治疗。大约70%肿瘤病人治疗过程中需要使用放疗[1]。任何治疗都会伴随不良反应产生,放疗皮肤反应是常见的局部反应。2011年Gieringer等[2]研究发现接近90%病人放疗期间会出现皮肤反应。欧美国家对于放疗皮肤反应评估和护理有了较为系统的循证领域研究和实践,形成了较多的循证资源。2017年美国一份关于急性放射性皮炎的预防和治疗实践模式调查中发现,709名医生中51.4%使用循证治疗[3]。国内临床上对于放疗皮肤反应的关注较为局限,常规评估和处理基于经验;药物方面基于经验推荐使用且方法和频次不尽相同。临床评估缺乏,管理不统一,健康教育内容跟目前的循证证据不甚相同,给皮肤反应预防和管理带来争议。本研究主要是将放疗皮肤的评估与护理的实践证据引入临床,形成放疗科对于皮肤反应的评估与护理流程及科学的干预策略,继而促使临床护士循证理念及行为得到提升,降低放疗皮肤反应的发生率和严重程度,使临床护理质量得到持续改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

证据应用的临床场景为上海市某三级甲等肿瘤专科医院,基线审查是选取2019年5月—2019年7月在放疗科符合纳入标准的放疗病人以及41名临床护士作为研究对象。2021年8月—2021年10月开展证据应用,收集符合纳入标准的放疗病人以及36名临床护士作为研究对象。护士纳入标准:1)在放疗科工作,工作年限>6个月;2)自愿参加该研究。护士排除标准:因孕产假、病假等不在岗。病人纳入标准:1)明确诊断为恶性肿瘤且需要放射治疗的病人;2)纳入时放疗次数<5次;3)没有明确诊断的皮肤疾病;4)认知无障碍;5)自愿参加该研究。病人排除标准:1)病情危重病人;2)放疗开始前放疗区域皮肤非正常状态病人。

1.2 方法

1.2.1 证据总结

1.2.1.1 确立循证问题

根据Joanna Briggs Institute(JBI)临床证据实践应用系统的标准程序,按照基线质量审查、临床实践变革、第2轮质量审查3个步骤实施,以PIPOST原则为指导,形成基于循证的最佳护理。本研究目标人群(population,P):恶性肿瘤放疗病人;干预措施(intervention,I):放疗皮肤反应评估与护理,包括I1皮肤反应评估,I2皮肤护理,I3健康教育;应用证据的专业人员(professional,P)不设定;结局(outcome,O):O1皮肤反应发生率,O2皮肤反应严重级别等;证据应用场所(setting,S)不设定;证据类型(type of evidence,T):指南、证据总结、证据推荐,系统评价。

1.2.1.2 组建证据应用团队

本项目团队成员8名,包括护理部副主任1名,负责项目总体把控;放疗科主任医师1名,负责实践过程中医疗部分的审核以及医护患之间的协调统一;护士长1名负责实践过程的协调、监督及审查;护理研究者1名负责循证实践过程的指导与反馈与培训;骨干护士4名负责开展实践、问题收集数据采集等。部分团队成员经过系统的“循证护理”的系统培训和考核,熟练掌握循证护理的程序及方法。

1.2.1.3 获取证据及设定审查指标

按照证据金字塔模型[4],PIPOST结构式,以“radiation therapy skin reaction/radiotherapy skin reaction/radiation dermatitis/radiotherapy dermatitis/放疗皮肤反应/放射性皮炎”“assessment/评估,skin care /nursing/皮肤护理,education/教育”为关键词,检索JBI图书馆、美国国立指南网(NGC)、加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库及指南网站,检索时间为建库至2018年4月。证据资源纳入标准:1)研究对象为恶性肿瘤放疗病人;2)干预措施为皮肤反应评估、皮肤护理、健康教育;3)结局指标为皮肤反应发生率,皮肤反应严重级别,病人舒适度;4)次要结局指标为穿衣困难情况、病人满意度。排除标准:姑息放疗病人、内照射病人、传统综述。

检索数据库获得2 660篇文献,其中相关专业网站文献2 054篇,通过查重、阅读标题与摘要筛选后获得43篇文献,根据指南证据的更新时间排除2000年之前文献,获得20篇,检索全文获取12篇,全文阅读后符检索主题,获得10篇,系统评价采用(Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire,OQAQ)量表,指南使用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)量表评价。最终纳入6篇文献[5-10],详见表1。其中4篇来自于JBI,因其方法学不同未使用相关量表评价,评价其原始文献后予以全部纳入。文献[5]评价结果为较高水平。2013年肿瘤支持治疗多国协会毒性反应组急慢性放疗反应的预防和治疗的临床实践指南[6],评价结果多数维度专家评价在30%～60%,同时结合指南全面评价的2个条目“指南总体质量得分”“是否愿意推荐该指南”,最后纳入该指南。

表1 纳入文献的一般资料

按照2014年JBI证据等级及推荐系统对进行等级划分,根据证据的FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)属性进行筛查最终获取6条证据。结合临床情景,考虑适应性、经济承受能力以及潜在风险情况下,团队讨论最终形成12条审查指标。但证据可操作性及干预性有限,后续检索相关延伸证据和指南,获取纳入文献[11],经循证护理研究者、放疗科医生、护理管理者等专家进行证据论证,最终增加了证据7和证据8,详见表2。

表2 纳入证据及临床审查指标

1.2.2 基线审查

1.2.2.1 对象及方法

基线审查从2019年5月—2019年7月在某三级甲等肿瘤专科医院放疗科选择符合纳入标准的放疗病人以及41名临床护士作为研究对象。采用现场观察法,查阅临床资料,电子记录,调查问卷等方法,由科室护士长和研究者进行核查记录。

1.2.2.2 评价指标

1)证据审查指标执行率,根据制审查记录表对护理措施及护士行为情况进行判断,符合记“√”,否则为“×”,计算百分比。2)护士放疗皮肤反应知识水平,自行设计问卷,专家评审变异系数指数(CVI)为0.967 6。共有27个条目,分基础和循证相关照护知识,答对计1分,答错或不清楚计0分。分数越高表明知识掌握程度越好。3)病人放疗皮肤反应知识水平,自行设计问卷,专家评审CVI为0.952 4。共有21个条目,包括皮肤清洗、自我照护等,答对计1分,答错或不清楚计0分。分数越高表明知识掌握程度越好。4)放疗皮肤反应发生率,记录病人放疗前及末次放疗后皮肤照片,尽量自然光源下使用同一设备,由3名骨干成员按照欧洲肿瘤研究与治疗协会RTOG标准[12]划分严重等级。如有分歧,第3名成员复核后予以定论。

1.2.2.3 基线结果

基线审查指标3、指标4、指标5、指标8执行率分别为8.50%、32.99%、36.20%、100.00%,其余指标执行率均为0。护士有效问卷为47份,得分为(21.02±1.67)分。基础知识正确率高于80%,但放疗严重等级、皮肤反应产品使用、头部放疗洗头发等方面(循证证据)正确率<80%。病人问卷发放和回收140份,有效124份,得分为(11.06±2.87)分。在皮肤清洗、严重等级区分、皮肤反应相关产品选择、剃须刀使用正确率不足80%。其中对皮肤弹性影响、护肤品及保护剂使用、是否可以游泳、胶带使用等正确率低于20%。放疗皮肤反应发生率调查病人83例,其中直肠癌41例,淋巴瘤6例,胃癌1例,乳腺癌35例,严重程度0级、1级、2级、3级发生率为13.25%、62.65%、15.66%、8.43%,总发生率为86.75%。

1.2.3 障碍因素分析与对策拟定

团队通过头脑风暴法,鱼骨图分析证据应用可能遇到的障碍,提出可能应对措施。主要障碍包括缺乏评估意识,评估工具使用频率低;缺乏工作流程或策略指导干预落实;科室无培训及考核等。根据现有资源和证据制定应对措施,包括开展培训,制定干预策略或流程,评估工具使用方法,健康教育资料的制作与宣传的策略等。

1.2.4 证据应用

1.2.4.1 知识培训与考核

1)护士长和护理研究者通过多媒体课件、纸质版资料等形式进行现场培训,包括放疗皮肤损伤原理、危害及高危因素,严重程度评估方法、相关循证知识和概念、证据内容、审查指标形成和干预措施及指导策略等。培训为3次,每次30 min。2)护理操作部分,由护理研究者示教操作并回复示教,临床中研究者观察临床护士指导和健康教育情况,在晨交班时完成问题反馈。

1.2.4.2 多学科策略制定与实施

参考症状管理指南[11]:放射性皮炎形成多学科放疗皮肤反应护理与管理策略。将多学科不同功能和不同严重程度的处理流程结合制定流程,由责任护士对放疗病人进行皮肤评估,卫生指导,促进舒适与预防,疼痛管理,健康教育,护理操作指导;放疗科医师负责日常治疗,预防感染及并发症处理等;伤口治疗师会诊严重皮肤反应的处置等。根据干预策略制定了不同皮肤反应管理措施(护士使用版),指导不同级别皮肤反应处置。

1.2.4.3 制订评估及健康教育工具

结合证据、临床情境制订了放疗皮肤反应评估表,包括部位、颜色、局部及全身表现、严重等级等。病人床位设置评估板,常规及动态记录病人皮肤变化和伴随症状。设计了健康教育手册纸质版和二维码版,包括定义、危害及高危因素、预防措施、不同部位及病种放疗注意事项、严重程度分级及对照图例、生理盐水湿敷和坐浴具体流程等。张贴于宣传栏和病房,电子版置入床旁Pad供病人随时查阅。

1.2.5 证据应用后审查

证据应用根据多学科皮肤管理策略,对病人放疗皮肤进行常规的评估和记录,反馈与处置,开展基于循证的多模式的健康教育。护士长及研究者根据审查表进行审核和反馈,不断深化证据应用使其落地。结局指标同基线审查。

1.2.6 统计学方法

2 结果

2.1 审查指标执行率

审查指标1～指标12执行率分别为84.56%、100.00%、100.00%、61.76%、100.00%、82.35%、72.06%、100.00%、70.59%、100.00%、75.00%、89.70%。相较于基线执行率,最高提升率为100.00%,最低达到28.77%。

2.2 护士放疗皮肤反应的知识水平

护士知识水平结果后期得分高于前期,差异有统计学意义(P<0.05),后期1个条目低于80%,放疗后水疱处置正确率低于前期,可能原因题目设置模糊,临床中分情况判断,放疗期不允许破坏水疱,结束后可采用湿性愈合原理视水疱大小去处理水疱。研究者对该条目进行再次培训以纠正错误观念。循证方面证据正确率得到大幅提升。见表3。

表3 护士证据应用前后放疗皮肤反应的知识水平

2.3 病人放疗皮肤反应知识水平

病人知识水平结果后期得分高于前期,差异有统计学意义(P<0.05)。后期正确率最低为34.2%,较前期提高20.5%。病人知识水平得到提升,说明在病人健康教育方面效果较为明显。见表4。

表4 病人证据应用前后放疗皮肤反应的知识水平

2.4 放疗皮肤反应发生率

调查病人95例,鉴于科室收治计划调整,其中直肠癌8例,淋巴瘤2例,胃癌1例,乳腺癌81例,宫颈癌1例。乳腺皮肤反应发生率由86.75%降至66.32%。见表5。

表5 证据应用前后放疗皮肤反应发生率 单位:%

3 讨论

3.1 循证护理实践最佳证据的应用规范了临床护理人员皮肤管理行为

随着放疗次数和剂量累加,皮肤反应逐渐显现,对病人外在形象、身体舒适感、部分躯体功能以及心理感受产生不同程度影响,临床中护士培训、病人不良反应评估、健康教育及药品推荐方面基本基于临床经验。此次循证实践纳入了放疗皮肤反应的预防与评估,不同严重程度处理,健康宣教及护理操作等证据,强化了临床护士证据意识,通过可视化干预策略结合临床情景及病人意愿提供适宜的干预措施,达到提升护理服务质量目的。证据审查指标执行率最低提升28.77%,最高100.00%,有据可循且逐步提升,可以看出临床实践改变了“以经验为主”[13]的护理行为,有效规范了临床护理人员照护行为。

3.2 循证护理实践能提高护士和病人放疗皮肤反应相关知识认知

循证护理实践可促进护理知识、研究结果向临床实践转化。护士在实践中扮演评估者、教育者、管理者等角色,护士知识水平和认知很大程度影响病人对于疾病以及不良反应认知和应对,护士在实践中学习证据传播应用证据。通过护士实践前后知识得分情况可以看出,循证护理实践能提高护士放疗皮肤反应相关认知;通过各条目分析在循证相关知识方面的提升明显。

病人是信息的最终接受者也是应用者,本次实践病人的知识水平得到提升,针对之前存在的理念如“使用珍珠粉保护皮肤;使用芦荟胶保湿,预防皮肤反应,放疗皮肤不能碰水等”得以纠正,并在病人自助微信群中得以传播。

3.3 循证护理实践能降低放疗皮肤反应发生率及严重程度,改善病人结局

本组病人放疗皮肤反应发生率下降了20.43%。Ⅰ级反应降低了21.59%,Ⅱ级反应提高了6.44%,Ⅲ级反应降低了5.27%,表明证据临床实践规范了护士行为,提高了干预行为执行率,在皮肤反应的预防和管理方面发挥了主要作用,因此皮肤反应发生率降低,严重程度出现了不同程度的降级和动态变化,总体趋向于改善护理结局。说明实践可以有助于放疗皮肤反应法的预防和管理。

4 小结

目前循证实践逐步在临床中开展,尽管与研究、研究利用、质量改进内涵方面有所不同[14],但它是传播证据的一种范式,目前可用于临床问题发掘,优化知识、规范临床行为,改善护理质量/结局,弥补实践与证据之间的差距。可以看作是优化临床护理质量,促进护理发展的一种方法。护理学科是基于经验发展起来的,很多临床护理方法或常规是长期摸索形成。循证实践开展前期对临床问题进行了系统的文献检索及质量评价,有方法学支持,在病人层面给予了更多关注,纳入病人意愿。做到有理有据,尊重病人需求和意愿。这是未来护理发展的趋势,以证据和指南为骨架,植根于临床,促进临床护理质量不断改进提升。