中国老年轻度认知障碍病人抑郁情绪检出率及影响因素的系统评价

马 春,王佳琳,杨鹏羽,苏思慧,倪婉莹,马月玲

成都中医药大学护理学院,四川 610075

全球约有5 000万人患有痴呆,预计到2050年,痴呆人数将增加到1.52亿人[1]。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)作为正常老化和痴呆之间的过渡阶段,被认为是预防痴呆的关键阶段[2]。MCI表现除认知功能损害外,常存在痴呆类似的精神行为症状[3-4]。研究显示,有35%～85%的MCI病人至少存在1种痴呆类似的精神行为症状,其中,以抑郁情绪最为多见[5-6]。伴有抑郁情绪不仅会影响病人的生活质量和加重照顾者负担,而且可能会促使MCI病人向痴呆发展[7-10]。研究显示,伴有抑郁的MCI病人向阿尔茨海默症的转化率(31.0%)明显高于无抑郁的MCI病人(13.5%)[11]。抑郁情绪还被认为是最难控制的症状,因为老年期抑郁和MCI都会引起认知功能下降,抑郁常被作为MCI的排除标准[12],这很可能会低估抑郁情绪在MCI病人中的检出率。因此,医护人员应当重视MCI病人抑郁情绪的筛查及其影响因素的早期评估。目前,我国关于MCI病人抑郁情绪检出率及影响因素的研究受调查区域、样本量、调查人群等因素的影响,研究结果差异较大。因此,本研究对近年来我国老年MCI病人抑郁情绪研究相关文献进行全面检索和系统评价,深入分析老年MCI病人抑郁情绪的现状和相关影响因素,为MCI病人抑郁情绪的有效干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、中国知网(CNKI)及万方数据库(WanFang Database)中有关老年MCI病人抑郁情绪现状的相关文献。检索时限为建库至2022年3月,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,中文检索词为老年、老年人、高龄、轻度认知障碍、轻度认知损害、轻度认知功能障碍、抑郁情绪、抑郁症状、精神行为症状;英文检索词为aged people、elder*、mild cognitive impairment、cognitive dysfunction、depression、depressive symptoms、neuropsychiatric symptoms等。对纳入文献中的参考文献进一步检索以确保文献检索的全面性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型为横断面、队列或病例-对照研究;2)研究对象的年龄≥60岁,有明确的MCI诊断标准;3)明确提及抑郁情绪的测定方法或调查工具;4)研究变量为抑郁情绪;5)结局指标为抑郁情绪检出率和/或影响因素;6)中国地区。

1.2.2 排除标准

1)报道抑郁症病人MCI患病率的文献;2)数据重复发表的文献;3)综述、评论等二次研究;4)非中、英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者对检索的文献独立进行筛选及提取资料,最后交叉核对。如果出现分歧,则双方共同讨论解决。文献筛选时,首先阅读标题进行初筛,剔除明显不符合的文献,进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。对于文献中未确定但又对本研究非常重要的信息需联系原始作者获取。提取的资料主要包括一般资料(包括作者、年份、样本量等)、研究对象特征(包括性别、年龄等人口学资料及诊断标准、诊断工具等)及结局指标(抑郁情绪检出率和/或影响因素)。

1.4 文献质量评价

2名研究者独立采用美国卫生保健研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的横断面研究评价标准[13]对横断面研究进行评价。AHRQ包括11个条目,若条目评价为“是”计1分,评价为“否”或“不清楚”计0分;根据评分进行质量划分:低质量研究为0～3分,中质量研究为4～7分,高质量研究为8～11分。采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对队列研究和病例-对照研究进行评价[13],NOS包含8个条目,共9分,≥6分为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.0软件对我国老年MCI病人抑郁情绪检出率进行Meta分析,采用Q检验(检验水准α=0.1)结合I2大小判断异质性。若P>0.1,I2≤50%,表示各研究间异质性可接受,采用固定效应模型分析;反之,先分析异质性的来源,在排除明显临床异质性影响后,采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准α=0.05。影响因素研究数量较少,且各研究间影响因素差异大,采用描述性评价。采用Egger′s检验和Begg′s法检验发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初检获得相关文献2 485篇,剔除重复文献后获得文献1 878篇,阅读标题和摘要排除明显不符合的文献1 744篇,共获得134篇文献。阅读全文,根据纳入和排除标准最终纳入12篇研究[14-25]。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果

共纳入12篇研究[14-25],其中11篇为横断面研究[14-23,25],1篇为队列研究[24],共2 572例MCI病人。文献地区涉及香港、北京、上海、黑龙江、浙江、江苏、重庆、湖南、甘肃等省、市。纳入的11项横断面研究[14-23,25]质量评价评分均≥5分,均为中等质量,纳入的1项队列研究[24]质量评价为6分,按NOS评分标准文献质量高。见表1

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 中国老年MCI病人抑郁情绪总体检出率及亚组分析结果

对纳入的12项研究经异质性检验,I2=94.9%,P<0.000 1,逐一排除文献进行敏感性分析,结果仍有明显的异质性,采用随机效应模型进行效应值合并,并采用亚组分析进一步探索异质性来源。Meta分析结果显示,中国老年MCI病人抑郁情绪总检出率为33%[95%CI(0.25,0.40)],见图1。按性别、年龄、研究场所、地区、抑郁情绪评估工具等不同变量进行亚组分析,结果显示,女性老年MCI病人抑郁情绪检出率(38%)略高于男性(34%);60～69岁检出率(46%)高于70～79岁者(43%)及≥80岁者(26%);养老机构(45%)和社区(29%)检出率高于医院(25%);南方检出率(35%)高于北方(27%);GDS量表、GDS-15量表、NPI量表、NPI-Q量表抑郁情绪检出率分别为39%、30%、19%、31%。见表2。

图1 中国老年MCI病人抑郁情绪检出率的Meta分析森林图

表2 中国老年MCI病人抑郁情绪检出率的亚组分析

2.3.2 中国老年MCI病人抑郁情绪的影响因素

由于纳入研究影响因素较少,且各研究间影响因素差异大,无法进行合并分析,故对老年MCI病人抑郁情绪的影响因素作描述性评价。研究结果显示,社会人口统计学资料方面,婚姻状况、月经济收入[16,25]等因素可能是老年MCI病人抑郁情绪的影响因素,丧偶或独居、月经济收入在2 000～4 000元相较于4 000元以上的老年MCI病人易产生抑郁情绪;无子女经济资助[18]可能是MCI病人抑郁情绪的危险因素;经济满意度高、高社会支持、年龄在80岁以上相较于60～69岁[18,23,25]等因素可能是MCI病人抑郁的保护因素。疾病相关资料方面,有重大生活事件、日常生活能力差、存在焦虑、烦躁等负性情绪[23]、患慢性病[18]、认知功能减退[16,25]等因素可能是MCI病人抑郁情绪的危险因素;良好睡眠和不饮酒[23,25]等因素是MCI病人抑郁情绪的可能保护因素。

2.4 敏感性分析及发表偏倚

采用逐个剔除纳入研究的方法进行敏感性分析,逐一删除单个研究后合并效应量的点估计值均在总的合并效应量的95%CI内,且合并效应量的效应量与总的效应量比较未发现明显改变,提示本研究结果基本稳定,见图2。采用Egger′s检验和Begg′s检验来评估所纳入研究的发表偏倚,Egger′s检验结果显示:t=1.16,P=0.274;Begg′s检验结果显示:Z=1.30,P=0.193,均提示无明显发表偏倚存在。

图2 中国老年MCI病人抑郁情绪检出率的敏感性分析

3 讨论

3.1 中国老年MCI病人抑郁情绪检出率高

MCI作为老年痴呆尤其是阿尔茨海默病的前期阶段,早已成为研究者的关注热点。薛梦婷等[26]对2008—2018年我国MCI研究热点进行了词频分析和共词聚类分析,结果显示精神行为症状研究是我国MCI研究中的一大研究热点。2017年,Ismail等[27]的Meta分析报告了包括中国人群在内的MCI病人抑郁情绪检出率,但该研究只纳入了英文文献,且未对纳入的MCI病人进行年龄的限制,这很可能无法代表中国老年MCI病人抑郁情绪确切的检出率估计值。因此,本研究全面回顾了自建库至2022年3月发表的关于中国老年MCI病人抑郁情绪检出率的研究。结果显示,我国老年MCI病人抑郁情绪检出率均为33%,与以往关于MCI病人和痴呆病人抑郁情绪检出率的研究结果[28-29]相似,高于中国老年人抑郁情绪的平均检出率(25.6%)[30],提示老年MCI病人比普通老年人更容易发生抑郁。因此,医务工作者应关注及重视老年MCI病人抑郁情绪的筛查,及时识别并给予干预以减轻抑郁情绪对MCI病人生活质量及不良健康结局的影响。

在性别方面,亚组分析结果显示,老年女性MCI病人抑郁情绪检出率(38%)高于男性(34%),与既往研究结果[31-32]一致,可能与抑郁情绪的生物学和(或)社会心理因素在性别上存在差异有关[33]。在抑郁情绪的病理生理学中涉及的单胺类神经递质系统、炎症因子及大脑的结构或功能存在性别差异[34-35]。单胺类神经递质系统主要包括去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)能神经系统、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神经系统及多巴胺(dopamine,DA)能神经系统。单胺假说认为抑郁情绪与脑中单胺能神经元功能不足,单胺类神经递质减少有关[36]。研究表明,女性的去甲肾上腺素能神经系统可能比男性衰老得快,5-羟色胺1A(5-HT1A)受体水平在女性中更低[35,37]。炎症因子指参与炎症反应的各种细胞因子,包括白介素(interleukin,IL)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)等。临床研究表明,抑郁病人中枢中IL-1、IL-6、TNF-α等表达上升,女性相比男性来说有更高水平的IL-6[37-38]。从抑郁情绪的社会心理因素来看,男性更倾向于隐藏自己的不适症状,如焦虑、抑郁等,因为这些症状与典型的男性角色不一致,男性不愿意去寻求心理帮助,而典型的女性角色拥有更强的表现力及更弱的心理弹性[33,39],这将很可能导致男性的抑郁情绪检出率被低估。

在年龄方面,亚组分析结果显示,年龄≥80岁的MCI病人抑郁情绪检出率最低(26%),而60～69岁检出率最高(46%),与既往研究结果[40]一致。分析原因可能是60～69岁的老年人处于刚退休阶段,不能完全适应退休后的生活状态,MCI病人又因存在记忆力下降或其他认知功能障碍,可能会否定自己的能力,甚至产生“老无所用”感,进一步引发抑郁情绪的发生;随着年龄增大,这种差异会逐步消失。

在研究场所方面,亚组分析结果显示社区和养老机构MCI病人抑郁情绪检出率高于医院。分析原因可能是MCI病人早期出现的与年龄不相符的记忆、认知障碍,并伴随着情绪的变化,与正常老化所出现的心理变化极为相似,一般人难以区分,易被老年人及其照顾者忽视[41]。研究显示,社区老年MCI人群对疾病早期阶段可能产生的情绪和行为变化的知晓率较低(46%)[42]。此外,由于我国机构养老服务起步晚,发展尚不成熟,大部分养老机构提供的服务多以满足老年人基本物质生活需求为主,很少关注老年人的心理需求[43];同时,MCI人群因记忆力下降或存在其他认知功能障碍,在远离熟悉的家庭环境时,往往更容易产生心理问题。而医院中的MCI病人,医护人员因拥有相对专业的知识,在评估躯体疾病的同时也注重心理健康状态的评估,针对病人存在的负性情绪给予相应的情感支持及心理护理,从而降低病人焦虑、抑郁等情绪的发生。

在地区方面,亚组分析结果显示南方老年MCI病人抑郁情绪检出率(35%)高于北方(27%)。南北方检出率存在差异可能与各地间经济发展不均衡,卫生健康领域发展水平不同及各地间的文化差异有关。

在抑郁情绪评估工具方面,亚组分析结果显示GDS量表抑郁情绪测量结果(39%)明显高于NPI量表(19%),略高于NPI-Q量表(31%)及GDS-15量表(30%)。分析GDS量表和NPI量表测量结果存在差异的可能原因有:1)MCI本身是一种异质性综合征,引起MCI病人抑郁情绪的潜在病因也可能存在异质性[4,44]。MCI可由多种病因导致,如阿尔茨海默病、路易体病、脑小血管病等痴呆类型在临床症状到达痴呆之前,轻微的改变即可引起MCI[45]。而MCI的诊断主要基于认知功能的评估而未探索其潜在的病因,这很可能导致不同研究诊断的MCI在病因上存在很大的异质性。此外,MCI可分为遗忘和非遗忘型以及单领域和多领域型,每一种亚型可能由多种病因引起[46]。因此,一种抑郁情绪评估工具可能不适用于所有被诊断为MCI的病人;针对不同病因或病理生理导致的MCI状态,抑郁情绪可能也存在一定的异质性。2)不同量表在测量抑郁情绪方面有效性存在差异。纳入研究多数采用GDS量表测量,Debruyne等[47]研究显示,GDS量表在筛查MCI病人抑郁情绪方面具有较高的灵敏度和足够的特异度,是一个可靠的筛查工具。NPI量表主要用于痴呆病人精神行为症状的测量,其中包含抑郁情绪。Nunes等[48]研究显示,NPI量表在区分认知正常人群与MCI人群精神行为症状方面准确度不高。3)评估工具内容的侧重点及评估方式不同。GDS为自评量表,内容侧重于被评估者内心的情感体验[49],其结果可能会受到病人的教育程度、文化背景等影响。而NPI量表是一种基于行为和症状的观察性评估工具,资料来自于熟悉病人的照顾者[50],其结果可能会受照顾者的主观判断影响。总之,本研究力求寻找出针对MCI病人抑郁情绪最佳的评估工具,但受纳入研究数量的影响,本研究结果应慎重使用,未来研制 MCI病人抑郁情绪的权威工具对探讨该领域的流行病学具有重要的意义。

3.2 中国老年MCI病人抑郁情绪影响因素的研究较少,仍需进一步探索

全面回顾文献发现,我国有关MCI病人抑郁情绪影响因素的研究较少,且各研究间影响因素差异大,故本研究未对影响因素进行合并Meta分析,仅作描述性评价。研究结果显示,MCI病人抑郁情绪的影响因素包括社会人口统计学资料和疾病相关资料两方面。社会人口统计学资料方面,婚姻状况丧偶或独居、无子女经济资助、月经济收入低等因素可能是老年MCI病人抑郁情绪的危险因素;经济满意度高、高社会支持、高龄等因素可能是MCI病人抑郁的保护因素。疾病相关资料方面,认知功能减退、日常生活能力差、患慢性疾病、存在焦虑、烦躁等负性情绪、有重大生活事件等因素是MCI病人产生抑郁情绪的可能危险因素;良好睡眠和不饮酒等因素是MCI病人抑郁情绪的可能保护因素。Steck等[51]对阿尔茨海默病病人抑郁的危险因素进行系统评价发现,在人口统计学方面,年龄较小可能是抑郁的危险因素;在社会心理方面,个人精神障碍史增加了抑郁的风险;在疾病相关方面,更严重的认知障碍、精神障碍家族史、神经质、功能衰退、睡眠障碍及心血管风险可能是抑郁的危险因素。Song等[52]对初筛为MCI阳性老年人的调查显示,抑郁情绪的影响因素包括社会人口统计学因素(缺乏社会支持、社交网络小)、生活方式相关因素(低水平体育锻炼)、疾病相关因素(功能衰退、主观记忆抱怨、健康感知差)。医护人员可参考以上影响因素,针对可改变的危险因素如认知功能、日常生活能力、睡眠、社会支持等给予相应的干预措施,在降低MCI病人抑郁情绪发生上可能具有一定的作用。未来需要更多的研究来探索MCI病人抑郁情绪的影响因素,对制定更为精准的干预措施来降低抑郁情绪在MCI病人中的发生风险,从而降低其对MCI病人的生活质量、照顾者负担的影响及延缓MCI向痴呆进展具有深远的意义。

4 研究的局限性

本研究存在以下不足:1)由于样本量、研究场所、抑郁评估工具等因素存在,致使合并的抑郁情绪检出率异质性较大,在经过亚组分析后仍未能消除部分异质性。2)在进行亚组分析时,有些亚组纳入的文献数量及样本量少,降低了研究结果的可靠性,应审慎对待本研究结果。3)由于对抑郁情绪影响因素的研究较少且各研究间影响因素差异较大,无法行合并分析,未来需要更多的大样本、高质量研究来验证本研究结果。