经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防的最佳证据总结

师丽娜,张士变,霍晓冉,张 驰,王 梦,王 昊,冯英璞*

1.河南大学护理与健康学院,河南 475000;2.河南省人民医院

误吸是液体、颗粒物质或内源性分泌物异常进入气道的结果[1]。显性误吸有明显的前兆表现,例如咳嗽、呼吸困难等,隐性误吸也被称为无症状误吸[2]。脑卒中后吞咽困难很常见,42%～67%的病人在脑卒中后3 d内吞咽功能会受到影响。其中,一半可能会发生误吸,误吸会增加病人发生肺炎的风险[3]。然而,国内缺乏预防吞咽障碍病人误吸措施的相关指南,临床护理人员不能根据明确的证据来预防吞咽障碍病人的误吸。因此,本研究对经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防的相关证据进行汇总,为后期应用提供参考,提高病人预后。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题

采用Joanna Briggs Institutes(JBI)循证卫生保健中心的问题开发工具PIPOST[4],获取经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防的相关证据,形成基于循证的最佳护理。目标人群(population,P):为年龄≥18岁经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人;干预措施(intervention,I):误吸预防的相关措施;证据应用的实施者(professional,P):医护人员、病人和照顾者;结局指标(outcome,O):误吸、吸入性肺炎的发生率降低,误吸预防流程建立,医护人员、病人和照顾者对证据的认知和依从性提高;证据应用场所(setting,S):脑卒中病房;证据类型(type of evidence,T):临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略

以“stroke/cerebrovascular accident/cerebrovascular stroke/CVA”“deglutition disorder/swallowing disorder/dysphagia”“respiratory aspiration/aspiration/microaspiration/pneumonia aspiration/stroke associated pneumonia/SAP”“prevention/prevent/precaution/prophylaxis/nursing”“systematic review/Meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus”为英文检索词;以“脑卒中/卒中/中风/脑血管疾病/脑梗死/脑出血/脑缺血”“吞咽障碍/吞咽困难”“误吸/吸入性肺炎/卒中相关性肺炎”“预防/干预/护理”“指南/系统评价/Meta分析/证据总结/专家共识”为中文检索词。按照“6S”证据模型从上至下进行检索,检索数据库包括BMJ-best practice、Up To Date、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会((Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、英国国家临床医学研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)、Nation Stroke Foundation(NSF)官网、Cochrane协作网、JBI循证卫生保健数据库、PubMed、OVID、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库和医脉通。检索时限为建库至2021年10月1日。系统检索后再通过追溯文献的引文进行补充检索。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究对象:年龄≥18岁经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人;2)结局指标:医院预防误吸的各种措施;3)证据类型:指南、Meta分析/系统评价、证据总结、专家共识。

1.3.2 排除标准

1)无法获得全文;2)重复发表;3)非中、英文文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价工具

本研究纳入文献类型有临床决策、指南、共识、证据总结,来源于临床决策和证据总结的证据质量评价追溯至原始文献对其进行评价;指南的质量评价标准采用2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[5];对纳入的专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)制定的质量评价工具[6-8]。

1.4.2 评价过程

由2名经过JBI循证护理合作中心培训的专业人员进行独立评价,意见有分歧时与第3名循证护理专家进行商讨,决定是否纳入该文献。当不同文献证据冲突,本研究遵循的纳入证据原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表优先、国内指南优先的原则[9]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索获得相关文献233篇,剔除重复文献和阅读标题、摘要和全文后不符合要求的文献,最终共纳入16篇文献,其中10篇指南[10-19],2篇临床决策[20-21],1篇证据总结[22],3篇专家共识[23-25],见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

共纳入10篇指南[10-19],指南的质量评价结果为整体质量较高,准予纳入,AGREE Ⅱ评分见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果

共纳入3篇专家共识[23-25],经严格的质量评价,评价结果均为“是”,整体质量高,予以全部纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

1篇系统评价[26]来源于BMJ-best practice临床决策[21]中对应的原始文献,经严格的质量评价后,评价结果中第9条“是否评估了发表偏倚的可能性”为“否”,其余条目评价结果均为“是”。

2.2.4 类试验研究的质量评价

纳入的Up To Date临床决策[20]中对应的原始文献是3篇类试验研究,经严格的质量评价后,Rosenvinge等[27]研究的文献质量评价结果中第3条“除了要验证的干预措施外,各组接受的其他措施是否相同”为“不清楚”,其余8个条目评价结果均为“是”,Clavé等[28]研究的文献质量评价结果中9个条目评价结果均为“是”,Rofes等[29]研究的文献质量评价结果中9个条目评价结果均为“是”。

2.2.5 现况调查类研究的质量评价

1篇现况调查类研究[30]来源于证据总结[22]中对应的原始文献,评价结果中第2条“研究对象的抽样方法是否恰当”为“否”,其余条目评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总结果

本研究从16篇文献中对经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防进行证据总结,包括筛查、饮食管理、口服固体药物管理、口腔护理、观察与应急处理和培训与教育6个方面,共21条证据,见表3。

表3 经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 筛查

吞咽障碍的早期筛查是脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防的第一步,应予以重视。在一项多中心5年的纵向研究中,有23%的病人吞咽困难未被充分认识,症状持续到出院6个月之后[31]。Hines等[32]研究显示,由培训后的护士对急性神经功能障碍病人进行吞咽障碍筛查可以改善病人的营养和临床结局。指南建议筛查由培训后的医疗人员进行,观察病人的意识水平;观察病人姿势控制程度。如果病人意识清楚,可以配合,并能保持直立体位,还应观察口腔卫生、口腔分泌物以及饮水试验[13,17,19]。马珂珂等[33]调查发现,仅36.52%的护士按指南推荐方法对病人进行早期吞咽功能筛查。可见临床操作与指南要求存在差距。因此建议医护人员重视吞咽障碍筛查,对医护人员进行筛查培训,筛查阳性病人做进一步的仪器检查,以便为病人提供进一步的指导。

3.2 饮食管理

吃饭时间通常可能是病人一天中最轻松的一部分,但对于一个有吞咽困难的人则变成一件有压力的事情。饮食调整是吞咽困难管理的一个基本方面。指南指出为了减少吸入性肺炎的发生,要尽量鼓励病人自我进食,应制定一个个性化的管理计划,以解决吞咽困难的治疗、饮食需求和专门的营养计划[11]。对于有吞咽困难的脑卒中病人应及早采取行为方式如吞咽练习、环境改造、安全的吞咽建议和适当的饮食调整[18]。可根据仪器检查结果为病人选取正确的代偿方法,辅助病人经口进食的过程,减少病人误吸。代偿方法是吞咽障碍管理的重要组成部分,包括改变饮食的稠度和吞咽时姿势改变等,促使安全吞咽[34]。头部屈曲是促进吞咽安全的标准技术,这个操作能缩小气道的入口,从而保护气道。在吞咽延迟和丸剂过早渗漏的情况下,这种操作也会扩大瓣膜,使丸剂保持在瓣膜内,而不是直接旋转到喉部。相反,如果头部伸展,它会机械地使喉前庭变宽,使瓣膜变窄[35]。吞咽姿势调整一般只作为暂时性辅助使用的方法,过渡到能正常吞咽姿势进食后应停用[23]。改变食物的黏稠度是提高病人吞咽安全性的一种重要方法,护理人员应充分利用这一方法。病人在经口进食前应进行吞咽功能筛查,对阳性的病人应进行进一步的仪器检查,确定病人能否经口进食或可以进食何种类型的功能食品[25]。Burgos等[14]指出增加液体稠度可以降低误吸的风险,然而,增稠的液体可能会增加口腔残留的风险,只有在进行了临床吞咽检查或仪器吞咽困难评估后,才应给予质地改良饮食和增稠液体。使用增稠的液体有口服摄入量不足的风险,需要密切监测液体摄入量,为了降低误吸的风险,给予病人自由饮水方案[14]。病人用餐时饮用增稠的液体,在餐后30 min口腔护理后饮用未经增稠的水[36]。脑卒中后有吞咽困难的病人应提供书面指导,供所有护理人员在指导进食或提供液体时使用[10]。Rosenvinge等[27]研究为病人量身定制的书面指导小册子,发现病人的自我效能感和满意度有所提高。

3.3 口服固体药物管理

脑卒中后吞咽障碍病人会感觉服药有困难,一般采用压碎药物的方法服药,然而并非对所有药物都适用,使用这种方法可能会使药物效能改变。Mehrusha等[37]研究发现77%的护士定期挤压吞咽障碍病人的口服固体药物,但只有一半的护士在粉碎前检查口服固体药物的特性。因此,建议对医护人员进行口服固体药物压碎的培训与教育,以减少不适当的压碎[22]。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识建议选择将药物用凝胶包裹之后服用,以保证药效和安全吞咽。

3.4 口腔护理

对于因脑卒中等神经系统疾病引起的残疾而受限的人,口腔护理的常规实践是一个相当大的挑战。身体虚弱、缺乏协调能力以及伴随中风而来的认知问题可能会使一个人不可能保持良好的口腔卫生[38]。Casaubon等[13]提出为减少吸入性肺炎的发生,应给予病人有效的口腔护理。入院后,所有脑卒中病人都应进行口腔评估,包括是否有任何口腔异常,如口腔组织的外观、病变、出血、唾液的分泌量、牙齿和假牙的外观[13,23]。研究发现每餐后刷牙,每天清洗假牙1次,每周1次专业的口腔保健等措施,是降低吸入性肺炎最有效的措施[21]。

3.5 观察与应急处理

在病人进食过程中应观察辨识误吸和窒息的先兆(进食过程中突发烦躁、呛咳、呼吸急促或唇色/面色发绀)并及时给予有效处理,处理窒息的方法首选海姆立克急救法。建议应对医护人员、病人和照顾者进行窒息管理的培训[18]。此外,病人发生误吸时,应及时处理。

3.6 培训与教育

申滨艳等[39]对脑卒中病人延续性照护需求进行调查,发现最强烈的需求是健康教育需求。脑卒中信息的提供是病人和护理人员护理的重要组成部分[18];然而,他们的信息需求往往没有得到很好的满足[40]。每个人的信息需求不同,需要根据个人的需要提供个性化的健康教育[41]。Eames等[42]为病人提供量身定制的健康教育和支持包,发现病人的满意度和自我效能感显著提升。对医护人员、病人和照顾者讲解吞咽和喂养方面的知识应包括位置和饮食的改变、姿势的控制、环境的改变、食物的摆放、口腔护理、窒息的管理[12,15,19]。医护人员应接受脑卒中病人口腔卫生评估及干预培训,包括每天刷牙或假牙和牙龈护理[18]。

4 小结

本研究主要汇总及评价了经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸预防的最佳证据,将证据归纳为6个方面,包括筛查、饮食管理、口服固体药物管理、口腔护理、观察与应急处理、培训与教育,为临床护理人员预防经口进食的脑卒中后吞咽障碍病人误吸的发生提供证据,以弥补临床实践与指南之间的缝隙。本研究的不足之处在于证据来源于多个国家,在纳入人群的经济文化背景、医疗机构特征以及医护人员对病人脑卒中后误吸的认知等方面均存在一定差异。因此,在证据应用过程中应结合临床情景充分评估医护人员在使用证据过程中的具体障碍或促进因素,以积极推动脑卒中后吞咽障碍病人预防误吸管理相关证据的临床转化和本土化实施。