杨光多针法并用辨治三叉神经痛的临床经验

李 艳,杨 光,王劲松

(1.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心,北京 100054;2.北京市宣武中医医院,北京 100050;3.北京市西城区右安门社区卫生服务站,北京 100054)

三叉神经痛指局限在三叉神经分布范围内的一种短暂性、阵发性、反复性剧烈疼痛。成年及老年人多见,40岁以上患者占70%～80%,女性多于男性[1]。西医常采用药物、微血管减压术等治疗三叉神经痛,但因药物的不良反应多、治疗疗程长,以及手术具有风险,往往不易被患者接受。临床研究表明,针灸治疗三叉神经痛临床疗效较好[2-3]。

杨光教授是北京市宣武中医医院针灸科主任,北京市及北京市西城区名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国医大师贺普仁教授和腹针发明人薄智云教授的主要学术传承人,从事针灸临床及科研工作30余载。其善于运用火针、腹针、放血、艾灸、水针等多种疗法治疗各类疾病,尤其治疗三叉神经痛疗效显著。现将杨光教授多针法并用辨治三叉神经痛的临床经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机及临床表现

1.1 病因病机 杨光教授提出,三叉神经痛发病多与外感邪气、情志不调、外伤等因素有关。一则风寒。头为在上之阳位,风为阳邪,易袭阳位,《素问·太阴阳明论》载“犯贼风虚邪者,阳受之”,风寒之邪,侵袭面部经脉,致使筋脉凝滞,拘急收引而痛。二则风热或火热。明·王肯堂在《证治准绳》中提出“面痛皆属火”,清·张璐在《张氏医通》中提出“阳明经络受风毒,传入经络,血凝滞而不行”。若外感风热毒邪,浸淫面部经络,或肝郁化火,夹胃热循经上扰,烧灼筋脉,均可致面部经脉气血壅滞,不通而痛。三则气滞。因外伤、情志不调,或久病成瘀,致气滞血瘀阻于面部经络,发为面痛。无论何种病因,其基本病机均为经脉气血阻滞,不通则痛。现代医家对三叉神经痛的病因病机多有阐发,如王皓等[4]认为三叉神经痛是因阳明胃腑之火循经上逆,壅塞经络,气血不通,而致面部剧烈疼痛。王晓良[5]认为本病发作突然,变化迅速,符合“风”的特点,而痛处固定不移则符合“瘀”的特点。

1.2 临床表现 三叉神经痛的临床表现可总结为“痛”“郁”二字。痛者,顾名思义,即面痛,主要表现为无任何预兆的疼痛发作。杨光教授总结本病疼痛的特点为短暂且剧烈,疼痛的部位多位于右侧眼、面颊部,疼痛的性质多为骤发性、放射性、烧灼性抽掣疼痛,发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪等,疼痛的持续时间为数十秒至数分钟。在日常诊疗中,三叉神经痛患者就诊往往以痛为主诉。郁者,主要为气郁,表现为恐惧、心情烦躁。由于疼痛多无征兆,随着病程迁延,其发作次数和时间均会延长,患者因害怕疼痛而畏惧洗脸、刷牙、进食,严重影响其日常生活[6]。在日常诊疗中,三叉神经痛患者因病久难愈,大都伴有郁证,或焦虑,或失眠,或心中烦闷懊恼,或两胁胀满作痛等。

2 “辨”之法

2.1 辨病 杨光教授提出,辨病应为辨病灶、辨西医之病,目的是确定针刺方向。辨病论治早在《黄帝内经》中就有提及,如“视其大小,合之病能”。症状是疾病的表现,根据症状可以确定所患何病,症状出现处也往往是病灶的所在处。在三叉神经痛的辨病治疗中,主要是在症状表现的基础上,借助现代医学知识和检查手段,认清病灶之所在,确定疾病。结合西医学理论可知,三叉神经是面部最粗大的一对混合性脑神经,含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种神经纤维,由眼神经(第1支,即眼支)、上颌神经(第2支,即上颌支)和下颌神经(第3支,即下颌支)3个分支汇合而成,临床中以第2、3支病变多见。针灸治疗前要检查疼痛部位在三叉神经的哪一支神经分布区域。辨病要以症状为导向,辨明部位,确定病灶。

2.2 辨经 辨经,即经络诊察辨证。对于三叉神经痛的辨经而言,目的在于辨其经脉,确定病位,选取远端的有效穴。头为诸阳之会,头面部为多条阳经循行部位。明·杨继洲《针灸大成·足太阳膀胱经》云:“视物不明……眼中赤痛及睑动不得卧,颊痛,面痛。”金·刘完素《伤寒直格·经络病证》曰:“足厥阴肝经病,则腰不可俯仰……善怒,忽忽眩痛……颊痛。”《灵枢·经脉》云:“三焦手少阳之脉……是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊肿。”综上可知,面痛的发生与足太阳膀胱经、足厥阴肝经、手少阳三焦经有关。根据经络循行路线及三叉神经的分布区域,杨光教授认为三叉神经眼支病变与足三阳经相关,上颌支病变多与手太阳、足阳明、手少阳、足少阳经相关,下颌支病变则与手阳明、足阳明、足少阳经相关。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……连目系,上出额……其支者,从目系下颊里,环唇内。”黄星[7]认为,三叉神经痛多发于颜面两颊,属于足少阳胆经在头面部的循行区域,而足厥阴肝经与足少阳胆经经气相通。故当肝胆火盛上扰头面部而发两颊刺痛,病机关键在于火郁少阳。足厥阴肝经行于头面三叉神经分布区域,结合三叉神经痛患者多伴情志失调,可知此病与足厥阴肝经亦有关联。因此,本病辨经以面部阳明、太阳经为主,与少阳、厥阴经也有关联。根据“经脉所过,主治所及”理论,只有在病经上选取穴位,针灸治疗的针对性才较强。

2.3 辨证 三叉神经痛的辨证一般以八纲辨证、脏腑辨证为主,目的是确定配穴及针刺之法,以提高针刺疗效。辨证时分清脏腑、阴阳、气血、寒热、虚实。在临床中,杨光教授一般将其分为风寒袭络、胃火上攻、肝火上炎、气滞血瘀、阴虚火旺、心脾两虚证等。若患者面痛遇寒则重、得热则轻,呈走窜痛、牵掣痛,多辨为风寒袭络证。若患者痛处有灼热感,喜冷恶热,多为热邪阻络,伴口中异味、牙龈肿痛、口渴心烦,多辨为胃火上攻证;伴目赤流泪,或兼口苦烦热等,多辨为肝火上炎证。若有外伤病史,或病程日久,痛处不移,如有针刺感,多辨为气滞血瘀证。若疼痛隐隐,伴腰酸腿软、潮热盗汗、耳鸣、心烦气躁等,多辨为阴虚火旺证。若痛不甚而伴麻木,郁郁不欢,失眠多梦,食欲欠佳,多辨为心脾两虚证。总之,新病属实证者多,久病多为虚证或虚实夹杂证。《原发性三叉神经痛循证针灸临床实践指南》[8]和《华西口腔中医科诊疗与操作常规》[9]中亦将三叉神经痛患者辨证分为风寒袭表证、胃火上攻证、肝火上炎证、气滞血瘀证等。相关研究指出,胃火上攻证患者在所有证型中占比较高[10]。

杨光教授临证中注重将三叉神经痛的辨病、辨证、辨经相结合,辨病主要是辨西医之病,是针灸治疗的基础;辨经主要是在辨病的基础上循经选取远端的有效穴,是针灸治疗的特色;辨证从整体上认识人体的病理状态,是提高针灸疗效的重要环节[11]。

3 “治”之法

3.1 针灸选穴及辨证加减 主穴:阿是穴、听宫、下关、翳风、三间、三阴交。配穴:风寒袭络证,加风池、合谷以疏风散寒、通络止痛,或可加温针灸以增强温通经络之效;胃火上攻证,加曲池、外关、内庭以清胃去火、通络止痛;肝炎上火证,加太冲以清泻心火;气滞血瘀证,加内关、膈俞以疏肝理气、活血止痛;阴虚火旺证,加三阴交以滋补肝肾、引火下行;心脾两虚证,加内关、太冲、足三里等以健脾养心、安神止痛。另外,眼支神经范围内疼痛,局部加阳白、四白;上颌支神经范围内疼痛,以下关针刺为主;下颌支神经范围内疼痛,局部加夹承浆。

3.2 以通之法,定痛止痛 在临床实践中,三叉神经痛的治疗以止痛、解郁为主,而杨光教授提出采用贺氏三通法为主的方法能取得比单用毫针疗法更好的疗效。贺普仁教授的三通法,着眼于一个“通”字,其认为“病多气滞,法用三通”。“三通”包括微通(即毫针刺法)、温通(即火针、艾灸)及强通(即放血疗法)。《素问·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”杨光教授认为,微通使气机调畅而止痛,温通使寒邪温散、气血得温而行而止痛,强通使邪热随血出而泄而止痛。临证时辨证选择合适的治法,或多法合用,往往能取得较好的疗效。王桂玲[12]提出,或温通,或强通,或微通,或三法合用,在三叉神经痛的治疗中均能取得较显著的疗效。

3.3 分部分经,近治远治 分经论治用药始见于《伤寒杂病论》,如头痛的论治,以六经作为分证纲领,将头痛分为太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛、厥阴经头痛4种,并给出了不同头痛的治法。在三叉神经痛的治疗上,分部以局部取穴为主,强调腧穴的近治作用,分经主要结合循经取穴、辨证取穴,配合远端穴位,强调腧穴的远治作用,远近结合,能取得更好的治疗效果。王少松等[13]提出,针刺治疗三叉神经痛取穴时要以局部循行经络为主,遵循“经络所过,主治所及”的原则,对于有明确脏腑失和的患者远端取穴也尤为重要,调理脏腑,使其通顺,才能更好地疏通经络之气,在治疗取穴方面遵守“近取经、远取腑”的取穴思路。国医大师石学敏针刺治疗三叉神经痛取穴时以近端和远端的表里经络互相配合,疗效显著[14]。如取穴下关、三间,下关为局部取穴,是足阳明胃经与足少阳胆经的交会穴,深部是三叉神经经过之处,深刺此穴可直接调整三叉神经的功能,疏通面部经络气血,是治疗面痛的重要腧穴;三间为远端取穴,是手阳明大肠经输穴,善治头面部痛症。

3.4 多法配合,各取所长 火针、毫针、温针灸、水针是杨光教授临床中常用的针刺方法,其常多法并用,经过实践得知,多针法并用可快速缓解患者的疼痛,提高临床疗效。

首先,根据疼痛程度决定火针的刺激量,如疼痛重者,火针要深刺,并可点刺数下。杨光教授提出,火针疗法最大的特点就是火针具有针刺和灸疗的双重作用。在操作时,火针只需稳准快捷,一般不需做补泻手法,故火针较毫针更为简便易行。如火针点刺阿是穴可直达病所,通络止痛作用较强。由于火针刺激量大,不留针即可取得毫针长时间留针的效果,同时火针治疗的间隔时间较毫针长,可节省患者往返就诊的时间。

其次,根据急性发作与否决定毫针针法,如急性发作时以远端取穴为主,使用泻法,可重刺激,而局部穴位宜选取短针轻刺而久留针,可减轻针刺得气后酸、麻、胀、痛等感觉对局部疼痛产生的二次刺激,以减轻患者疼痛,提升治疗依从性。间歇期以局部取穴为主,使用平补平泻法,配合远端取穴,可酌加下关或三阴交进行温针灸,以增强疗效,延长间歇期。研究表明,火针配合毫针不但可改善局部血液循环、缓解疼痛,而且可能有促进髓鞘修复的作用,最终有望完全治愈三叉神经痛[15]。

再者,合理选用温针灸、水针。温针灸是针刺与艾灸结合应用的一种方法,艾绒燃烧时热力通过针身传入体内。杨光教授临床常以温针灸下关温通局部气血,温针灸合谷或三间温通经络,用于治疗风寒外袭证;温针灸足三里补益气血,治疗虚证;温针灸三阴交引火归原,调节肝、脾、肾。水针即穴位注射,可以实现穴位与药物的双重作用,振奋经气,改善人体的生理功能及病理状态[16],临证时杨光教授多选用腺苷钴胺穴位注射下关等穴,以营养局部神经。临床研究证明,采用输刺法与温针灸结合治疗原发性三叉神经痛效果确切,可改善患者的临床症状[17];穴位注射能明显减轻原发性三叉神经痛患者的疼痛程度,减少复发[18]。

针对三叉神经痛的疾病特点,杨光教授总结多年临床实践,提出多种针法联用治疗三叉神经痛。根据不同针法的临床应用特点,结合重点穴位的主治效果,针灸结合、针药结合、针火结合,火针、毫针、温针等多种针法配合使用。一方面从病、经、证的角度,选择阿是穴、听宫、下关、翳风、三间等,在患者急性发作期快速止痛;另一方面从健脾疏肝、理气解郁、活血通络、引火归原的角度,在局部取穴的基础上,选择足三里、三阴交、太冲等穴位,在间歇期巩固疗效,以期延长间歇期,改善患者生活质量。

3.5 解郁调神,补养后天 杨光教授治疗三叉神经痛患者的过程中,特别强调对情志的调护及脾胃的固护。脾胃为后天之本,气血生化之源,治疗时注重调养脾胃,能使机体气血充足,扶正而祛邪。相关调查研究证实,原发性三叉神经痛患者多伴有焦虑、抑郁情绪[19]。针对这类问题,杨光教授总结以下经验。首先,在诊室播放音乐,营造轻松的诊疗氛围,在一定程度上缓解针灸治疗时的紧张感。其次,在针灸选穴方面,加百会、神庭、印堂等以安神定志、镇静止痛。研究表明,针刺百会、印堂能使下丘脑产生镇痛物质5-羟色胺,从而发挥镇痛效应[20]。最后,嘱患者在三叉神经痛发作期间注意休息,禁食刺激性食物并禁烟酒,保持乐观的情绪和规律的生活习惯。

4 病案举隅

患者,女,50岁,2021年8月10日初诊。主诉:右侧面部反复发作性掣痛1年,加重1周。患者1年前劳累加受风后出现右侧面部掣痛,于当地医院诊断为三叉神经痛,予卡马西平治疗。患者间断服药,曾针灸治疗,有效,但疼痛反复发作。1周前患者劳累失眠后面痛再次出现,自觉加重,呈无规律性抽掣痛,为求进一步治疗来诊。现症见:面部疼痛剧烈,坐卧不宁,以手掩面,发作频率增加,影响睡眠和进食,遇寒痛甚,纳寐一般,二便调,舌淡红、苔白,脉浮紧。检查疼痛部位为右侧面部第2、3支神经分布区域。实验室检查未见明显异常。西医诊断:三叉神经痛。中医四诊合参,辨病为右侧面痛,病灶在三叉神经的上颌及下颌支附近;辨经属于手阳明经、足阳明经、足少阳经循行部位;辨证属风寒袭表。治法:祛风散寒,通络止痛。给予火针、毫针、温针灸联合治疗。①火针:点刺阿是穴(患侧鼻唇附近),将细火针烧至白亮,迅速刺入阿是穴,不留针。②毫针针刺:穴取听宫、下关、夹承浆、三间、太冲(双)、内关(双)、足三里(双)、三阴交(双)。穴位行常规针刺,进针后采取平补平泻法,留针30 min,留针期间使用特定电磁波(TDP灯)照射面部。③温针灸:于三间施行温针灸。每周治疗3次,10次为1个疗程。治疗1次后患者述疼痛即刻缓解。第2日复诊:患者疼痛又起,夜间疼痛影响睡眠,考虑针刺疗效确定,继续火针点刺面部阿是穴,近端取下关、合谷施温针灸。治疗后患者疼痛即刻缓解。按照上述治疗方案,治疗5次后复诊:患者间歇期持续延长,自觉疼痛不甚,而鼻子、上唇麻木。在原有针灸治疗方案的基础上,加甲钴胺注射液0.5 mg于下关注射,温针灸足三里。治疗1个半月后,患者三叉神经痛未再发作。2021年11月患者受凉后三叉神经痛发作1次,治疗思路同上,以多种针法联合应用,针灸3次,随访至今未再发作。

按语:本案患者有三叉神经痛病史,近1年反复发作,近期因劳累后再次出现面痛,遇寒痛甚,影响睡眠和进食,并出现坐卧不宁等问题。结合患者的舌脉象及疼痛部位看,确定其病机为风寒袭表、肝郁气滞,病位在右侧面部的手阳明经、足阳明经及足少阳经,治法应为疏风散寒、理气解郁、通络止痛。火针点刺阿是穴可直达病所,通络止痛,且可延长作用时间。听宫是手太阳小肠经穴,杨光教授善用此穴疏通头面部经络。下关深部是三叉神经经过之处,深刺此穴可直接调整三叉神经功能。夹承浆是经外奇穴,位于下颌支分布区域,针刺此穴有祛风通络止痛之效,是治疗三叉神经痛的要穴。三间善治头面部痛症,是治疗三叉神经痛的经验要穴。足三里是足阳明胃经合穴,可健脾和胃,鼓舞中气,增强气血,以扶正培元、祛邪止痛。三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴,可健脾益气,培补精血,益阴助阳,激发经络经气,使经络调达,气血通畅而止痛。患者坐卧不宁,疼痛严重影响睡眠和饮食,加内关、太冲行气解郁、安神通脉。初次治疗以少针、轻刺激、远端取穴为主,疼痛即刻缓解。第2日复诊时,患者疼痛又起,加火针点刺面部以温通经络,温灸下关、合谷增强温经通络、散寒止痛之效,进一步改善疼痛。随着患者疼痛明显缓解,其鼻子、上唇麻木时,加腺苷钴胺营养神经,温针灸足三里固护脾胃,以巩固疗效。

5 小结

三叉神经痛属于难治性疾病,治疗方法较多,但无法根治。整理和挖掘针灸名家治疗三叉神经痛的临床经验,对提高临床疗效至关重要。杨光教授在长期的临床实践中将三叉神经痛的临床症状总结为“痛”和“郁”,简练形象地描述了本病的临床特点。在辨治三叉神经痛方面,以辨病、辨经为先导,敲定基本取穴思路,确定针灸治疗的主穴;通过辨证,确定针灸治疗之法,或疏风,或清热,或活血,或疏肝解郁。治疗过程中,针对疾病的特点,以通之法,定痛止痛、解郁调神、补养后天。针刺方法方面,分部、分经、近治、远治,多针法配合各取所长,充分发挥腧穴的近治及远治作用。杨光教授多针法并用辨治三叉神经痛取得了显著疗效,诊疗经验值得临床医师借鉴。