李应存应用敦煌实脾调气血法治疗脾胃虚弱型痞满经验※

王 川

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2. 敦煌医学与转化教育部重点实验室,甘肃 兰州 730000)

李应存教授,中医学博士,博士研究生导师,甘肃中医药大学基础医学院副院长,敦煌医学研究所副所长,甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家,善于运用敦煌医学治疗疑难杂症。现代人生活节奏加快,饮食不规律,脾胃病患者逐渐增多。李应存教授运用敦煌实脾调气血法,以敦煌大补脾汤为基,治疗脾胃虚弱型痞满疗效显著。本文分享李应存教授运用大补脾汤治疗脾胃虚弱型痞满经验,使敦煌医方临床应用具体化,为临床治疗本病提供借鉴。

1 痞满的病因病机

痞满是指自觉心下痞塞、胸膈胀满,触之无形为主要症状的脾胃疾病。历代医家都对其有所论叙,《素问·至真要大论》谓:“诸湿肿满,皆属于脾。”[1]言湿气导致的水肿、满闷病位多在脾胃。张仲景在《伤寒论》中言:“但满而不痛者,此为痞。”[2]提出痞满的主观感受为腹胀不舒但无痛感。痞满的基本病机为脾胃升降失司,中焦气机不畅使邪气内留而痞闷不舒。《景岳全书》言:“饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则满闭塞。”[3]提出痞满的发病与饮食不节、生活习惯不规律、外感邪气有关。此外,《素问·宝命全形论》云“土得木而达”[1],肝与脾胃关系密切,若暴怒使肝木过亢,则木盛乘土,使气滞不得舒,脾胃运化失常,可造成腹胀不舒导致痞满。由此可见,痞满病因复杂,症状繁多。痞满分为实痞与虚痞,《景岳全书》云:“痞者,痞塞不开之谓……凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。”[3]言若因邪气滞留于中焦难以排除运化,导致痞塞难通之类,被称作实痞;无邪气留滞,自觉中焦堵塞不舒,被称为虚痞。

李应存教授认为,实痞病因有饮食不节、外感湿邪、内生痰湿、情绪不畅等,一般分为饮食内停、痰湿中阻、湿热阻胃、肝胃不和4个证型。其基本病机为饮食不化,内停中焦,使人腹胀不适,不思饮食。若感受外邪或饮食油腻、起居不节,使中焦有实邪,则生痰湿、湿热,正如《千金方》中所言:“凡疳湿之病,皆由暑月多食肥浓油腻,取冷眠睡之所得也。”[4]湿气重浊伤阳,且经久不愈,常变化为顽固实痞,或因情绪不佳肝木乘土,肝疏泄之功不应,使胃胀满不适,中焦气停而痞满。虚痞常因久病、年老等身体虚衰,或饮食不节伤及脾胃,使脾胃气虚、运化无力而致,分为脾胃虚弱和胃阴不足两类。虚痞常由于脾胃虚弱或胃阴不足所致,胃失濡养,和降失宜,运化失常,水液难以输布,常可使湿浊内蕴,饮食不化内停于中焦,发展为虚实夹杂之证,临床病情复杂,兼症繁多。李应存教授提出,患者大便情况为辨别虚痞、实痞的重要依据,如《医学入门》言痞满:“大便易而利者,为虚;大便难而闭者,为实。”[5]若患者出现便溏、泄泻,兼面黄肌瘦、舌有齿痕等脾虚之象可作为判断虚痞的依据,而若出现便秘等亦可作为判断是否为实痞的依据,但仍需结合他症四诊合参,综合分析。

脾胃虚弱型痞满常因脾虚不能运化、胃弱不能受纳所致,临床症状常表现为脘腹满闷、不欲饮食。脾虚则稍食油腻,则大便次数明显增加,出现便溏,此时患者中满不消而大便增多,耗气伤身,表现为面色萎黄、神疲倦怠,日久气血生化不足出现神疲少气等症状,且后天无法充养先天,所谓“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”[6],累及肾脏可造成脾肾两虚、精血俱衰,出现腰膝酸软、乏力头晕、畏寒、大便完谷不化等症状。李应存教授提出应用实脾调气血法治疗脾胃虚弱型痞满,运用敦煌大补脾汤治疗。

2 大补脾汤

大补脾汤出自敦煌遗书所载的《辅行诀脏腑用药法药》:“大补脾汤。治脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而时结者方。人参、甘草(炙)各三两,干姜三两,术、麦门冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮,当从)各一两。上七味,以水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服。”[7]李应存教授[8]认为,此方为治疗脾气虚弱兼阴液亦亏之饮食不化、呕吐下利的验方,临床常用于治疗因脾胃虚弱引发的病证。全方补脾实脾,主治脾胃虚弱诸症。故此方可治疗因脾胃虚弱引起的痞满,在此基础上,李应存教授提出应用实脾调气血法辨证治疗脾胃虚弱型痞满,且临床疗效显著。

3 敦煌实脾调气血法

敦煌实脾调气血法是以大补脾汤为基础,重用人参、白术等以补益脾胃,并加入木香、厚朴、当归等行气补血活血之品,兼有肾阳虚衰则常加鹿角霜、乌药等补益肾阳之药,兼有肝气郁滞则常加枳壳等行气之品,食积严重则加入鸡内金、神曲等助消化,使五脏调和,从而达到治疗脾胃虚弱型痞满的目的。李应存教授提出,所谓实脾即补益脾气,使脾运化有度,功能正常;调气血即补益气血的同时行气活血,使补而不滞,气血得充,从而治疗脾胃虚弱造成的气血亏虚诸症。

敦煌大补脾汤中人参、白术、干姜、炙甘草与《伤寒论》中理中丸药味相同,但用量不同,起补气健脾之功。其中,人参补虚之力众家皆知,《本草纲目》言其可“消食开胃,调中治气……补中缓中”[9],补益脾气且能大补元气。白术味甘苦、性温,归脾胃经,功善健脾、化湿,《神农本草经》将其纳为上品,认为主治“风寒湿痹、死肌,痉疸,止汗,除热,消食”,久服可“轻身延年、不饥”[10],与人参配伍,正如《实用敦煌医学》中所言“药有阴阳配合,子母兄弟”[8],“君臣行用,玄疾能瘳”[8],此二味相须为用,能健脾,补胃气,为实脾要药、补气之关键。干姜温中散寒、回阳通脉,《伤寒论》中治疗脾胃虚寒、腹痛下利亦常多用干姜,使脾胃阳气得复,脾胃运化功能正常,则痞满自除。甘草益气补中,亦可调和诸药。麦冬养阴,与干姜同用,复阳的同时滋补阴液,阴阳同固则脾气恢复,脾能运化可使痞满自除;五味子收敛固涩、益气生津,与补益脾阳之品同用,使阳中有阴、阴阳同补,临床常配伍生地黄以增强滋阴补虚之力,且五味子收敛之效善,在诸行气调血、补气扶阳之品中可使补而不散,助人参、白术补益脾胃。旋覆花降逆止呕,治疗脾气虚弱之呕吐。若患者气血两虚,可加当归补血活血,其与人参合用能大补气血,若兼有肌肉消瘦、气血亏虚者,可加大此二味药量。

若脾胃虚弱、饮食积滞则可加山楂、神曲等药,山楂消油腻肉食之积,神曲化米面之积,两药合用,助胃腐熟饮食积滞。也可根据患者情况,加木香、厚朴等行气破积,一方面荡脾胃之滞,另一方面二者味药相须为用,可行气燥湿除积,如左右先锋,剿寇之效速,行兵之法疾也。

因此,“实脾”实指以人参为首,辅以白术、黄芪等补益脾气之品,并加神曲、山楂等化积消食之品以助脾胃运化,使脾气充盛、胃能腐熟和降以祛积滞;“调气血”是运用木香、厚朴等行气以祛滞,临床根据患者虚损状况灵活加入地黄、当归、鹿角霜等补益精血以强身。李应存教授认为,气行则滞满可除,若痞满严重,常加大佛手、木香、厚朴、香橼等用量以行气消积。脾胃虚弱,则生化无源,精血耗伤,临床可表现为脱发、乏力,女性可表现为血瘀痛经等,故可用众补血活血之药补血,且借行气之品使气血通调全身。脾气实、气血足,则兵强粮充,邪气不近,痞满可除。痞满兼症复杂多变,若出现畏寒、手脚冰凉者,可加附子,此物大热可补火助阳、逐风寒湿邪,与干姜相配,可温阳复脉、暖胃散寒;若脾气虚弱累及肺金,可导致腠理不密而汗出增多,可用五味子、浮小麦以敛汗收湿。临证时灵活加减运用,则正强邪退,痞满得愈。

4 病案举隅

患者,女,61岁,2021年4月2日于甘肃中医药大学附属医院敦煌医学科就诊。患者自述腹胀,自汗出,乏力,腰膝酸软,略有胸闷气短,纳呆,情绪不佳,偶有头晕,眠差,面色萎黄,易惊,偶有心悸,便溏,大便每日两行。舌淡红胖大有齿痕,舌下络脉明显,脉细,右关弱,左关略弦。西医诊断:消化不良。中医诊断:脾胃虚弱型痞满,并略有肝郁,兼气血不足。采用实脾调气血法治疗,方用大补脾汤加减。处方:黄芪、浮小麦、牡蛎(先煎)各30 g,党参片、麸炒白术、麸炒山药、盐巴戟天、鹿角霜(先煎)、白芍各15 g,防风8 g,生地黄、熟地黄、麦冬、柴胡各12 g,山萸肉、盐知母、关黄柏、盐泽泻各10 g,制远志、炙甘草各6 g,蜜五味子9 g,7剂。每日1 剂,分早晚两次服用。嘱患者按时休息,放松心情,不过量劳动,忌食辛辣刺激之物,少食牛肉等难消之品,宜食易消化之物。2021年7月21日二诊:患者诸症减,但仍有腹胀,纳差,腿脚乏力,易感冒,汗出减少,舌淡红苔少,脉弱。继续给予大补脾汤加减治疗,加强补益脾胃、补气养血之力。处方:麸炒枳壳、紫苏梗、佛手、香橼、麸炒白术、当归、党参片、醋香附、石斛、山药各15 g,黄芪30 g,炙甘草、盐小茴香、焦六神曲、木香(后下)、炒鸡内金各20 g,红参、麦冬、防风、桔梗各10 g,麸炒白芍18 g,木瓜25 g,生地黄12 g,肉桂6 g,7剂,煎服法同前。2021年9月22日三诊:患者诸症大减,精神状况佳,但偶感恶心,略有腹胀,乏力,手凉。遂在二诊方基础上,党参片加至20 g,香橼、麸炒枳壳加至18 g,以加强补气行气之功;去桔梗,加旋覆花10 g以图降逆之效;去小茴香,加五味子6 g,乌药10 g,以温肾壮阳,7 剂,意在稳固治疗,祛兼症以善后。

按语:本案患者初诊时腹胀、乏力、纳呆,为一派脾胃虚弱之象。李应存教授认为,该患者因脾胃气虚导致运化功能失常,水谷湿气凝滞于脾胃,日久积于中焦,使患者自感脾胃满闷不舒,正如《医学传心录》所言:“痞满者,非痞块之痞,乃胸中痞闷而不舒畅也。因脾倦不能运化水谷,以致积湿成痰,留于中脘,而感痞闷也。”[11]患者常自汗出为表虚不固之象,脾虚累及肺金致腠理开阖失常,故汗出不止。脾胃为水谷之海,如运化失常、湿气内停,则导致气血生化无源。脾胃提供资生营血的原料和条件,奉养自身且充养先天,故若脾胃运化失常,气血无源,先天得不到充养,则肾精亦亏,故患者出现腰膝酸软、四肢无力、头晕等症状。患者舌有齿痕,为脾虚有湿;右关主脾胃,其脉弱,又《濒湖脉学》言“弱脉阴虚阳气衰”[12],弱脉主阴阳俱衰,关脉见之则为脾胃虚弱、阴阳俱衰之象。患者面色萎黄亦是中焦虚衰的表现。故治疗时应用大补脾汤以补益脾胃之气,脾胃和,则痞满除。方中党参补中益气、和脾胃,白术健脾燥湿、利水,使湿浊从小便分利而出,甘草健脾补气、调和诸药,三药合用,大补脾胃之气。黄芪补气之效强,健脾补中,常用治脾胃气虚。“雷公妙典,咸述炮制之宜”[8],虽各药性异,但炮制后,可使功效增强,更赋他能。五味子蜜制为用,收敛的同时兼有补虚之力;山萸肉温补收涩,与五味子合用,敛肺补肾、固精止汗;白术麸炒,健脾的同时兼和胃,以促进消化。李应存教授认为肾之阳气为人身之本,年老患者常有内脏虚衰、肾阳不足的情况,该患者腰膝酸软且年岁已高,故加鹿角霜类血肉有情之品以温肾助阳,相火得旺,可暖中焦脾土,以期其行运化之功,消除痞满。巴戟天补肾阳、益精血,与鹿角霜合用,使温阳之力更强,此为李应存教授补益肾阳的常用对药,正如《医宗金鉴》所述“命门无火,不能为中宫腐熟水谷之用”[13]。命门之火可温煦脾胃,助其运化,但过犹不及,孙超等[14]认为脾胃气虚,元气下注于肾,相火夺主,阴火从内而生,谋其土位,亦可出现脾胃阴火的现象,提出如相火过旺会使脾胃产生阴火而致他病。故加知母、黄柏、麦冬制约全方燥烈之性,知母清润滋阴,黄柏燥湿泻火,麦冬益胃生津,三药合用旨在微微生火,且不至于阴火作祟。白芍养血敛阴,滋生阴血;柴胡疏肝理气,散肝气之郁结,缓和兼症,肝木得顺则脾土能安。泽泻盐制,咸能入肾,利水渗湿,以泻为补。本案患者脾胃气虚、表虚不固、汗出伤阴,在知母基础上,加生地黄养阴生津,该药亦为补虚之药,《神农本草经》言其可“填骨髓,长肌肉”[10];加浮小麦固表止汗、益气除热。三药合用,成一组角药以止汗滋阴补虚,亦可防行气补阳药过燥,君臣相配,俨然有序。防风辛温发散,有胜湿之能,入脾经,可走窜除满。远志入心,有安神之能,可解患者眠差之难。牡蛎敛阴潜阳,可安浮越之阳以助眠,亦可止汗。熟地黄填精补髓,补肾精之虚。山药健脾补虚、固肾益精,脾肾同补,治人体之虚羸。二诊时患者表虚,易感冒,加大防风用量,其固表祛风,且能除脾胃湿气。脾胃虚则气血生化不足,肺无所敷布,卫外不固,易被外邪侵袭,仍需治胃。且患者略有腹胀、纳差,此为脾胃仍虚不能运化,致气停痞满,身体虽虚却不思饮食,使脾胃更虚,形成恶性循环。患者身体乏力表示脾肾虚衰、气血不足,仍需补益脾肾,补气助运,助脾胃腐熟水谷。故治疗时维持原方方旨不变,加红参大补元气的同时,补血之力亦著,配伍黄芪补气,两药为李应存教授补益脾气的常用对药,气足则血亦得充,且黄芪亦可行固表之效,治疗表虚不固。肉桂性大热,可补火助阳、补益肾阳,肾阳得补,温煦脾脏使其能行运化之能,则诸湿胀满皆消。当归补血活血、润燥滑肠,《本草纲目》言其可“润肠胃筋骨皮肤”[9],虽缓则便溏,但用通因通用之法,用当归润肠,将中焦凝滞之湿浊从大便排出。佛手、木香等行气去滞,芳香化湿,木香后下使其不致煎煮过度而损失药性。小茴香辛温,散寒行气,常用于脘腹胀痛,为对症药物。“脚弱行迟,宜求石斛”[8],患者腿脚乏力,加石斛补五脏虚劳、厚肠胃、长肌肉。木瓜酸以入肝,平肝舒筋,使肝和不致碍胃,腿脚亦可得健,亦能和胃化湿。石斛与木瓜合用,使脾胃得补,下肢力健。麸炒枳壳行滞消胀,香附理气宽中,紫苏梗亦有理气之能,三药合用,共成角药,意在加强行散之功以除滞满。桔梗质轻上浮,上入肺经,又肺主诸气,可使诸气下降,以消痞满。因患者年长,脾胃气虚,运化无力,导致饮食不消留滞于中焦,食物不化则痞满终不消除,加六神曲、鸡内金健脾胃、消积食。全方补益脾胃,调节气血,消积化滞,当获全效。三诊时患者诸症大减,但稍有腹胀,并略有手凉、恶心。此为主寇虽除,仍留余邪未净,仍需行气温阳以善后,邪祛即止。维持二诊方,党参、香橼、麸炒枳壳加量以行补气行气之功。患者有恶心症状,便去桔梗类上气之药,更为旋覆花以降逆,使气下行以除中焦痞满。因诸症皆减故去小茴香,略减全方行散之力。加五味子补肾益气以固本,加乌药止痛温肾散寒、温阳复脉,肾火旺则中焦阳气恢复,四肢得暖,体健精足,从而痞满得消,兼症得除。

在本案患者的治疗过程中,李应存教授根据其临床实际情况考虑用药,脾虚型痞满用补脾实脾法治疗,同时因其年老体虚加入补益气血肾精之药,因表虚便加防风等固护卫气以防外邪入侵,并嘱其常运动以强身健体。因此,应用敦煌方实脾调气血的同时根据该病的发病规律及特点进行方药加减,可获得殊效。

5 小结

李应存教授应用实脾调气血法采用敦煌医方中大补脾汤治疗脾胃虚弱型痞满,临床疗效显著。该病的临床症状复杂,兼症多变,常因脾胃虚弱、湿气内停出现其他兼症,如脾土累及肺金使表虚卫气不固易发感冒,或腠理开阖失常使自汗出,或因脾胃气虚湿滞、气血不足而筋脉失养、全身乏力,或痞满水湿内停、日久化热、湿热内结导致暴泄下注成湿热泄泻,故临床更应对症论治。