成人原发性肾病综合征激素维持治疗阶段中医体质与证型的相关性分析*

陈淑园，许筠，张茹，丁文君

1 甘肃中医药大学中西医结合学院 甘肃兰州 730030

2 兰州市第一人民医院 甘肃兰州 730030

3 甘肃省中医院 甘肃兰州 730000

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由于肾小球基底膜通透性增加引起大量蛋白质从尿液中丢失而导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征[1]PNS约占肾病综合征的75%[2]，其儿童发病率为（3.0～16.9）/10万[3]，成人发病率3/10万[4]。治疗以糖皮质激素与免疫抑制剂为主，因糖皮质激素受体（GCR）数量和功能状态存在差异[5]，临床部分患者常出现蛋白尿复发，激素依赖、抵抗，易进展至终末期肾病，心血管结局及死亡风险高[6-7]，给患者及家庭带来严重的经济和心理负担。中医将本病归属于“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴。体质差异致不同疾病易罹性，不同体质之证型和治疗手段亦不同。激素为阳刚之品，治疗本病以“起始足量、缓慢减量、长期维持”为原则，在不同用药阶段，机体证型差异明显。因此本病需分阶段论治，此研究选取临床常见的成人PNS激素维持治疗阶段患者，收集2020年10月—2022年7月兰州市第一人民医院及甘肃省中医院肾病科、内分泌科、老年病科门诊及住院成人PNS患者176例，探讨其中医体质与证型之间的相关性，为临床早期预防、辨证论治及个体化诊疗提供新思路。

资料与方法

1 诊断标准

PNS西医诊断标准参照成人原发性肾病综合征治疗专家共识及《实用内科学》[8]：①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）；②低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；③高度水肿；④高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显偏高）。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件；结合临床表现及相关的实验室检查排除因感染、药物、糖尿病、高血压、紫癜性肾炎、肿瘤等引起的继发性肾病综合征，即为PNS。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合PNS诊断标准。②年龄≥18岁者。③所有患者均按照标准激素疗程，足量治疗并规律减量至维持量阶段，即减至激素约15mg/d为维持治疗阶段；根据病情变化，可加用免疫抑制剂治疗。④中医体质及证型（经2名中医主治医师及以上职称者进行辨识并统一意见一致）。⑤临床资料完善。同时具备以上5项，可纳入研究病例。

2.2 排除标准 ①诊断不明确者；②年龄＜18岁者；③未使用激素治疗或未规律减量者；④继发性肾病综合征；⑤合并其他重大疾病，如多脏器衰竭等；⑥存在严重的心理或者精神异常；⑦妊娠及哺乳期的妇女；凡具备上述任意一条，则不被纳入临床试验。

3 调查内容

3.1 一般资料 姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI、病程等。

3.2 中医体质判定 采用中华中医药学会2009年发布的《中医体质分类与判定》[9]，分为以下9种体质类型：平和质（A）、气虚质（B）、阳虚质（C）、阴虚质（D）、痰湿质（E）、湿热质（F）、血瘀质（G）、气郁质（H）、特禀质（I）。回答体质调查表中全部问题，计算各体质原始分及转化分，转化分最高者为主要体质，其他为兼夹体质，兼夹体质者剔除。

3.3 中医证型判定 参照2006年中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定》（试行方案）[10]中涉及到的标准，临床确定本证为脾肾气虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚证，标证为水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。

3.4 质量可控 中医体质及中医证候判定由经过系统培训的2名中医主治医师及以上职称者进行辨识并统一意见一致，保证研究结果的准确可靠性。

4 统计方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，一般资料采用描述性分析，计量资料服从正态分布，选用参数检验，如不服从正态分布，采用非参数检验。计数资料采用卡方检验，相关性采用Pearson相关分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 人口学资料分析

176 例成人PNS患者，男127例（占72.16%），女49例（占27.84%）。年龄18～85岁，平均为（47.31±20.04）岁，其中18～44岁者78例（占44.32%）；45～59岁者59例（占33.52%）；60岁及以上者39例（占22.16%）。可见本组PNS患者总体分布以青中年为主，且男多发女，见图1。

图1 PNS患者性别及年龄分布

2 PNS患者BMI分布

本组调查中BMI平均值为（23.72±3.53）kg/m2，各BMI阶段占比，经卡方检验得χ2=72.591自由度为3，P=0.00＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。由此可以认为PNS患者体重偏胖者居多。

表1 176例PNS患者BMI统计

3 PNS病程分布

176 例成人PNS患者中病程11月～20年，平均病程为（4.238±3.514）年。病程阶段占比，经卡方检验得χ2=109.409，自由度为3，P=0.00＜0.05，可以认为PNS患者病程分布存在差异，以1～5年者居多，见表2。

表2 176例PNS患者病程分布

4 PNS患者中医体质类型分布

本研究入选176例成人PNS患者，经卡方检验得χ2=58.409，自由度为8，P=0.00＜0.05，认为本组PNS患者中医体质类型总体构成不同。见表3。

表3 176例PNS患者中医体质类型分布

5 PNS患者中医证候类型分布

本研究入选176例成人PNS患者中，依据中医理论及中医药学会肾病分会对本病制定的辨证分型及标准，经卡方检验得χ2=36.318，自由度为8，P=0.001＜0.05，可以认为PNS患者中医证候分布总体构成不同。见表4。

表4 176例PNS患者中医证型分布

6 PNS患者中医体质类型与证型的关系

做出PNS患者中医体质与证型类型分布条形图，见图2。由于PNS中医体质共9种，证型9种，变量分类数较多，因此选取主要的6种体质，采用对应分析法进行降维处理，结合维度1、2可解释176例成人PNS激素维持阶段患者中医体质与证候的75.1%，见表5。做出散点图如下，见图3。观察分析可得：阳虚质患者倾向于发为脾肾阳虚及脾肾气虚证，气虚质倾向于发为脾肾气虚证及肺脾气虚证，阴虚质倾向于发为气阴两虚及肝肾阴虚证，血瘀质倾向于血瘀证，平和质、湿热质患者发病时倾向于湿热证、水湿证及湿浊证，平和质亦倾向于脾肾阳虚证。采用Pearson相关分析法进一步探讨主要体质与证候的相关程度，结果显示，平和质与脾肾气虚证呈显著正相关（P＜0.01），与脾肾阳虚、湿热证呈正相关（P＜0.05）；阳虚质与脾肾阳虚证呈显著正相关（P＜0.01），与脾肾气虚证呈正相关（P＜0.05）；气虚质与脾肾气虚证存在显著正相关（P＜0.01），与肺脾气虚证呈正相关（P＜0.05）；阴虚质与气阴两虚证、肝肾阴虚证呈显著正相关（P＜0.01）；湿热质与湿热证呈显著正相关（P＜0.01），与水湿证呈正相关（P＜0.05）；血瘀质与血瘀证存在显著正相关（P＜0.01）。见表6。

表5 176例PNS患者中医体质与证型对应分析摘要

表6 PNS患者中医体质与证型的相关性分析（r）

图2 PNS中医体质与证型分布复式条形

图3 176例PNS患者中医体质与证型关系散点

讨 论

体质是个体在先天禀赋和后天各种因素下形成的固有特质，具有遗传性、多样性、相对稳定性、动态可变性及后天可调性等特点[11]。《黄帝内经》称体质为“形”“质”，清代叶天士始称“体质”。《灵枢·通天》依体质将人体分为五行人，“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳平和之人”，且其形态、气血、筋骨等各不相同。王琦教授提出“体质九分法”，将其分为9种体质[11]。体质是疾病发生发展、转化及预后的内在基础，中医体质广泛应用于临床[12]，研究报道[13]，体质类型与疾病相关的临床研究年均增长28.60%。本研究结果显示，176例成人PNS激素维持治疗阶段患者中平和质（23.9%）、阳虚质（18.2%）、气虚质（14.8%）最为常见，阴虚质（11.4%）、湿热质（9.6%）、血瘀质（8.5%）次之，痰湿质（5.7%）、气郁质（5.1%）、特禀质少见（2.8%），说明阳虚质、气虚质、阴虚质、湿热质及血瘀质是此阶段的易感体质，这与范伟强[14]、梁秀文[15]等在原发性肾病综合征中医体质研究中的结果基本相符。激素为阳刚之品，此阶段激素接近人体生理剂量，久病致体内阳气亏虚失于温煦，肺脾肾气血生化乏源，故阳虚质、气虚质多见。湿热、饮食不节或外感湿邪，郁而化热，湿热阻滞；肺脾肾亏虚，无力推动血液运行，血液凝滞为瘀；湿热煎熬血液，血液凝滞为瘀，久病入络亦为瘀，故见湿热质、瘀血质。且本研究一般资料发现，男性发病明显多于女性，偏胖及肥胖者居多，探其缘由，男性素食肥甘厚腻及饮酒不节，脾胃运化失司，久病致生痰湿夹瘀。因此，临床医生更应高度关注男性阳虚、气虚、阴虚、湿热及血瘀体质。

PNS这一病名在中医古籍中并无记载，中医秉承经典，根据临床表现将本病归属于“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴，如《金匮要略》记载为“水气”，而《丹溪心法·水肿》则提出“阳水”与“阴水”之分。中医证候又称为证，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，包括病变的部位、原因、性质和邪正关系。证候具外感六淫，饮食劳倦，七情内伤，金创虫伤等致病因素，当处于疾病状态时，证速随病而生，体现这一阶段的病机特性，病去证亦无。辨证准确，合理处方遣药，并随证加减，是提高临床疗效及个体化防治疾病的基础。本研究通过对176例成人PNS激素维持治疗阶段患者中医证型判定，结果显示本虚证中脾肾阳虚证（22.2%）、脾肾气虚证（15.3%）最为常见，其次为气阴两虚证（10.2%）、肺脾气虚证（8.5%），肝肾阴虚证较少见（5.7%）。标实证中湿热证多见（13.6%），血瘀证次之（11.4%），水湿及湿浊证少见（8.0%、5.1%）。此研究结果与高瑞霞[16]在激素治疗原发性肾病综合征各阶段中医证候探讨中的激素维持阶段结果大致吻合，与文彬[17]激素治疗原发性肾病综合征不同阶段中医证候变化及用药规律研究中的证候有相同之处。从导师许筠主任医师临证发现，在激素维持治疗阶段，机体缺乏外来阳性之热影响，患者常显现为畏寒肢冷、腰背酸痛、气短乏力、便溏及舌质淡、边见齿痕、脉沉迟等脾肾阳虚、脾肾气虚证候，且湿热、血瘀证贯穿其中，依刘宝厚教授“湿热不除，蛋白难消”“瘀血不去，肾气难复”思想[18-19]，吾师治以温肾健脾，化瘀利湿，以“益火之源、以消阴翳”，临床疗效显著。中医体质和证候相辅相成，皆为人体总体特性的表现，证候包含有体质的内容，体质则决定疾病的证候类型，如“异病同治”及“同病异治”以体质差异为生理基础。马嘉轶等提出“质证分合论”[20]，认为二者异同点有体质与病邪从化与否，体质与疾病易发与否，体质与年龄时段的差异及治疗失误与药物耐受能力等方面的原因。本研究结果显示，平和质在与脾肾气虚证、脾肾阳虚证、湿热证呈正相关；阳虚质与脾肾阳虚证、脾肾气虚证存在正相关；气虚质与脾肾气虚证、肺脾气虚证呈正相关；阴虚质与气阴两虚证、肝肾阴虚证呈显著正相关；湿热质与湿热证、水湿证呈正相关；血瘀质与血瘀证存在显著正相关（P＜0.05或P＜0.01）。根据临床数据，我们发现此阶段部分中医体质与证型存在一定联系，体质类型的差异性致临床证候各异，临证应注重“辨体论治”与“辨证论治”相结合，有效防止本病复发及出现撤减综合征。

《素问·四气调神论篇》曰：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，自古防治疾病，我们秉承以防为主，防重于治的理念。诚然，体质具有后天可调性，通过准确的体质辨识，可以指导辨证施治及个体化诊疗方案，依因人、因时、因地之宜，应用药物干预及调控饮食习惯、精神状态、生活环境等，改善患者的偏颇体质，达到“阴平阳秘”状态，提高机体免疫力，从而有效控制和预防疾病的发生发展。