健康服务领域研究成果应用的行动促进框架——促进指引清单的解读

张青青 顾莺 周英凤 王文超 王颖雯 金芸

(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.复旦大学附属儿科医院,上海 201100)

近年来,证据应用研究呈明显上升趋势。障碍因素的分析是证据应用中至关重要的环节,系统全面地评估障碍因素有助于研究者制定适宜的变革策略,推动证据在临床实践中成功转化和应用。国内报告的证据临床转化项目中,障碍因素包括资源不足、缺乏外界支持、缺少变革权力、知识不足、医疗设施不够完备、医护工作负荷重、缺少管理层的支持等[1]。采用的障碍因素分析主要有2种方法[2],包括在知识转化理论、模型或框架的指导下以及运用品质管理工具如鱼骨图、SWOT分析法进行分析。以上方法虽为研究者提供了指导性的框架,引导研究者从实践环境、组织管理、实践者、证据等多个角度分析障碍因素,但均缺乏具体的评估条目,且因评估者对各种理论模型的理解不一,使得障碍因素分析的系统性和全面性难以保证。

健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(promoting action on research implementation in health service,PARIHS)[3],后被修订为“整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进框架”(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[4]是探讨实施因素间关系的理论框架之一。该框架的提出者Kitson和Harvey教授在其《在医疗保健中实施循证实践:促进指引》[5]专著中,基于该理论框架的核心观点,形成了“促进指引清单”,帮助促进者识别证据临床转化中的促进及障碍因素,并据此制定变革策略。本课题组开展的证据临床转化项目中已尝试使用“促进指引清单”来识别促进和障碍因素,积累了一定的该工具的使用经验[6-7]。i-PARIHS框架的核心观点为:证据的成功应用取决于促进、变革、接受者、组织环境4个核心元素,其中促进(facilitation)是促使个人、小组和团队有效合作从而实现共同目标的过程,作为活性元素贯穿证据应用全过程。促进者需要对变革、实施变革的个人和团队、内外部环境有充分的认识。“促进指引清单”从变革、接受者、组织环境3个维度分析促进和障碍因素。在获得Kitson教授团队授权后,本研究小组对“促进指引清单”进行正式的解读,旨在为国内研究者全面系统的分析障碍因素提供可用性工具。

1 促进指引清单的变革维度

在证据应用过程开始前,促进者首先要考虑需要促进的“是什么”,即变革的内容是什么。“变革(innovation)”是“证据(evidence)”的延展,从宏观的角度审视“知识”的产生、传播及在不同组织环境中的应用,是证据应用的内容和重点。促进指引清单在变革维度共有6个条目,从变革涉及的人群、证据的性质、可及性、新颖程度、证据的优势、能否开展小范围的试点等方面,要求开展证据应用的项目团队思考分析促进和障碍因素,每个条目采用“是”或“否”判定,并需做出解释说明,见表1。

1.1提出的变革可能会影响哪些人 证据临床转化项目的开展,首先应明确该项目将会对哪些人产生影响,可能会以何种方式受到影响,以便为组建项目团队应纳入哪些利益相关人群提供信息。如本研究小组开展的中心静脉置管维护的证据应用项目中[8],可能会影响到的人除了护士外,还有医生、患儿、院感人员、负责医疗用品采购部门的员工等,项目团队中应包含上述各类人群。

1.2所提出变革的潜在证据是什么 该条目下共细分了5个评价条目,分别从证据的来源、质量、是否已达成共识、适宜性以及可接受性进行评价。证据具有多元性,应了解证据的来源,明确证据的质量等级和推荐级别,明确证据产生地的背景及有无考虑患者偏好。对于来源出处不清楚、低质量、不容易被临床认可的证据,促进者应探讨其向临床转化的有效性及临床意义。如证据“中心静脉置管后24 h内更换敷贴”提取自JBI的1篇证据总结[9],追溯证据来源的原始文献发表于1994-2000年,且有2篇文献针对动脉导管,1篇文献研究的是骨髓抑制后的成年患者,促进者应意识到该证据临床转化时可能会面临较大障碍。只有设计严谨、经过严格质量评价、结果稳健、真实可信的最佳证据才能作为临床决策的依据。如“常规使用生理盐水冲洗中心静脉导管管路”证据等级为Ⅰ级,来源于JBI的一篇证据总结[9](提取自2篇循证指南和3篇基于随机对照试验的系统评价),该证据设计严谨,结果稳健,其向临床转化面临的障碍较小。若各指南对某问题形成的证据结论不一致,未达成共识,则该证据在临床转化的过程中会面临障碍。如在中心静脉置管维护的证据应用项目中[8],关于更换敷贴时机的证据有2种,分别为“在置管后24 h内更换敷贴”和“置管后每7 d更换透明敷贴”,并未达成共识,该证据在临床转化时遇到的障碍较大,最终转化的效果也欠佳。在特定环境下适宜的证据,在其他环境中未必适用,促进者需评估证据在多大程度上适合现场环境。如傅唯佳等[10]开展的儿科中心静脉导管移除的证据转化项目中,证据“移除中心静脉导管时患者应做Valsalva动作或者屏住呼吸,防止空气进入”,低龄儿科患者因年龄和认知水平的限制而无法执行该动作。促进者通过分析Valsalva动作原理,对不同年龄段的患儿采取不同的措施来转化证据,如指导幼儿吹哨子,在患儿吹气的状态下移除导管。

1.3证据是否被转化为可及可用的形式 以文本形式存在的证据,很难为临床实践者直接使用。将证据内容整合入护理常规、操作流程、护理路径等,使实践者可及可用。证据的内容需给出清晰的指导意见,帮助证据使用者理解和使用。如中心静脉置管维护的证据转化项目[8]中,移除中心静脉导管共包含6条证据,促进者将其整合为中心静脉导管移除的护理流程,方便实践者学习和用证;证据“推荐在穿刺和更换敷料之前使用不低于0.5%含氯己定溶液进行消毒,如果有使用氯己定的禁忌证,碘酊、含碘溶液或70%酒精均可以作为替代”,对消毒时机、消毒液的种类和浓度、禁忌使用氯己定者的替代方案均做了清晰的表述,临床实践人员可以容易、清晰地从中获取指导。

1.4证据是否新颖 该评估条目下共析出4条细则,基于证据的变革是否改变护理流程、是否挑战利益相关人群的思维方式或心理模式、是否会遭遇边界问题、是否需要知识转化。基于证据发生的变革,通常需要改变原来的护理流程,甚或是需要改变医疗机构的运行系统。如新增基于证据的“中心静脉导管移除护理流程”[8],涉及到护理部、医生、医院信息部门,需要更新医院信息管理系统,新增中心静脉导管移除相关内容,属于重大改变。促进者预先明确证据是否会对思维模式、心理模式、人际关系存在挑战,如证据“使用生理盐水进行冲封管”与以往使用肝素盐水冲封管的思维方式存在冲突,护士对应用该证据是否会增加导管相关性血栓的发生率存疑。i-PARIHS模式所指的边界有3种:语法边界、语义边界、实用边界。语法边界是指证据产生地与变革所在地之间语法和术语上的差异;语义边界是指证据产生地的语种与现场环境的差异,能否理解到跨语种证据的真实意思;实用边界是指新观念和新知识在实际运用中的困难,是否会受到权力、利益和政策方面的制约。预先识别是否会受到上述边界的影响,以便考虑如何更准确地解读证据和促进临床应用。如在中心静脉置管维护的证据应用项目中[8],所提取的证据均来源于英文版本的证据总结,需要促进者采取措施跨越语法边界和语义边界的障碍,正确解读证据,并结合证据产生地的临床情境,明确是否超出护士的权力范围,如证据“在穿刺之前使用不低于0.5%含氯己定溶液进行消毒”超出护士的职责和权限范围,需要医护合作方能完成证据转化。知识转化是利益相关者对知识的整合、交换和应用,是临床变革和持续质量改进的过程[8],临床上需要采取策略调整组织目标,优化内部的激励和评估机制,推动证据的应用。

1.5与目前的工作方式相比是否有优势 从患者、医护人员和机构层面综合考量拟进行的变革相较于目前的实践方法的优势。一般认为,能改善患者体验、提高医疗服务效率或解决瓶颈问题的证据在临床中更容易被实践者接受并使用。如证据“常规使用生理盐水冲洗中心静脉导管管路”,可免去护士配制和抽取10 U/mL肝素盐水的护理步骤,提高医疗服务效率;可避免有出血倾向患儿反复使用肝素盐水冲封管而增加的出血风险,提高医疗安全[8]。

1.6是否可以在证据应用前进行小规模的试验 通过开展小规模预实验来初步判断证据在现场环境中是否可用以及实际遇到的障碍,能为证据正式在临床应用提供经验。

2 促进指引清单的接受者维度

接受者(recipient)是指直接参与到实施变革过程并可能受到变革影响的人员、提供支持者以及患者,是支持或抵制变革的重要角色[5]。促进者需要考虑接受者将如何应对变革所带来的改变,接受者是否想要实现变革以及能否实现变革。促进指引清单在接受者维度共有4个层面,包括个人和团队层面变革的动机以及变革的能力。评估的内容包括:个人和团队的价值观和信仰、对拟推行变革达成共识的程度、意见领袖的观点、变革所需要的知识技能、有无必要的时间资源、有无足够的权力和权威、是否得到足够的支持等。每个条目采用“是”或“否”判定,并需做出解释说明,见表2。

表2 促进指引清单:接受者维度

2.1个人层面的变革动机 综合考虑实施变革对利益相关人群的影响,了解团队中的每位成员是否希望将变革投入临床使用,是否认可变革的价值,以评价个人实施变革的主观能动性。如基于证据新增了中心静脉导管移除流程[8],部分护士认为无需做出改变,根据现有的方式移除中心静脉导管,也未发生空气栓塞等严重的不良事件,因新增拔管流程增加了工作量而存在抵触心理,这便可能成为证据临床转化的障碍因素。价值观具有稳定性和持久性,对个人的动机具有导向性作用[11],如护士自学生时代便以“促进健康,预防疾病,恢复健康和减轻痛苦”为护理目标[12],逐渐形成相应的价值观和信仰,因此能改善患者临床结局的证据更容易被护士认可和应用。意见领袖是指团队中具有权威和影响力,能左右多数人态度倾向的一类人[5]。团队中护理责任组长或高年资护士往往是“意见领袖”,若她们对变革持保守态度并影响小组内的护士,则变革的推动会比较困难。因此,促进者应预先识别和动员团队中的“意见领袖”,促使其认可并积极推动变革,由点及面,最终推动团队成员均能积极参与变革。

2.2团队层面的变革动机 个人意志会受团队意志的影响,综合考虑团队对变革的态度至关重要,尤其是团队中的领导者和意见领袖的意见。证据的临床转化项目可能涉及到多个利益相关人群,了解团队内部和各团队间对变革的态度是否一致,为初步判断团队间能否通力合作推进变革提供信息。如接受者因担心堵管而对证据“使用生理盐水冲封管”[8]的变革意愿较弱,促进者通过追溯原始研究,充分解读证据,提高护士脉冲式冲管的操作技能,从而增强护士转化该证据的动机。王文超等[7]发现儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)呼吸机相关性肺炎的发生率相对较高,并在PICU开展了有创机械通气的证据转化项目,医护团队均对该项目持积极态度,愿意用新证据改变临床实践,为证据转化的促进因素。

2.3个人层面的变革能力 评估个人对变革的认识是否充分,是否知道实施变革需要哪方面的能力,是否有足够的知识、技能和权力实施变革,评估个人是否理解应从哪些方面做出修改,以及采取何种措施修改,是否需要领导者或其他部门充分放权,以了解个人能否实现变革,为开展变革需要的培训课程提供信息。如在危重患儿有创机械通气的循证实践中[7],部分低年资护士对于患儿的综合指标如循环功能、意识等方面的评估能力有所欠缺,需要采取促进措施加以弥补。证据应用前得到关键人员的支持可促进学科间通力合作实施变革。关键人员通常为具有更强领导力的部门负责人或专科学科带头人。

2.4团队层面的变革能力 在该维度中,部分条目同个人层面的评估相同,但重点在于评估整个团队的能力是否足以支撑变革,明确团队整体的缺陷所在并制定改进措施,整体评价开展变革需要的培训。此外,证据的临床转化往往需要跨专业团队相互合作,实施变革的环境中有无良好的跨专业团队合作氛围,有无有效的激励措施推动跨专业团队间的合作,评估引入证据需要哪些方面的支持,了解团队内是否有可及的资源满足以上需求,为变革的实施提供人力、物力和财力方面的支持,增加团队实施变革的积极性。如在中心静脉置管维护的证据应用项目中[8],个别中心无氯己定消毒液,需通过医院层面,与物流部门协商采购氯己定消毒液供临床使用。

3 促进指引清单的组织环境维度

证据的应用必须强调组织环境,在某种情境下获得明显效果的研究结论不一定适用于其他临床情境,这与资源分布、医院条件、患者经济水平、文化习俗和信仰等有密切的联系[8]。i-PARIHS模式将影响变革的组织环境分为内部环境和外部环境2个部分。内部环境指变革直接实施的环境,包括现场环境和机构环境;现场环境指临床工作的环境,如医院病房、初级保健场所等,机构环境指病房所在的单位,如医院和保健院等。外部环境是指变革所在地的整个卫生系统大环境,如国家层面的医疗保健法律法规、监管框架和卫生政策等[4]。促进指引清单分别从现场环境、机构环境和外部环境来评估组织环境维度的促进和障碍因素,评估的内容包括:正式和非正式的领导力、文化、变革经验、植入变革的机制、评估和反馈过程、机构的优先事项、领导层和高级管理者的支持、卫生政策驱动因素、激励和授权等,每个条目采用“是”或“否”判定,并需做出解释说明,见表3。

表3 促进指引清单:组织环境维度

3.1现场环境

3.1.1现场环境中谁是正式和非正式的领导者 该条目下共细分了3个评价条目,分别从领导者对变革的态度、是否提供激励措施以及有无授权式的管理风格进行评价。领导力在证据应用项目的启动、推进和维持中发挥重要作用。团队领导者若以促进和民主的方式开展工作,吸收利用各种组织资源,因势利导,为员工提供激励与支持,则可促使员工将证据转换为临床实践并使之持续下去。现场环境中包括正式和非正式的领导者,非正式领导者指意见领袖和高资历员工,两者的意志在促进或阻碍变革方面均发挥着重要作用。如中心静脉导管维护的证据应用项目中[8],正式领导者是PICU护士长,非正式的领导者是各护理小组组长和专科护士,护士长大力支持变革,整个科室内的护士均对变革较为重视,但个别护理组长对变革持保守态度,使得该小组内的护士参与变革的积极性相对较弱,不利于变革的推动;PICU尚未建立明确的物资或精神激励制度或章程,为障碍因素。

3.1.2是否有支持变革和改变的文化 该条目下共细分了3个评价条目,分别从员工能否参与决策、是否可以信任员工能进行变革以及员工和患者对变革价值的看法进行评价。文化是在科室长期发展过程中团队成员形成的一种准则和共同的价值观,是一种信仰和期望[8]。科室文化是保守的或求变的,影响证据能否在临床进行转化。例如本研究小组开展的证据应用项目[8]所在的现场环境中,已组建一支科研护士队伍,能及时了解本专科领域的研究进展并将最新最佳证据引入临床实践,逐渐形成了利于变革的科室文化。为员工提供参与病区事务决策的机会,可增加员工的积极性和激发其创造力。员工和患者分别作为证据的使用者和证据应用的目标人群,提高两者对现场环境事务的参与度,可使其感受到自我价值的存在。

3.1.3在现场环境中,是否有引入变革的经验 现场环境中有引入变革的经验是证据临床转化的促进因素。如变革的现场环境即PICU已有2次变革经验,分别为儿童中心静脉导管维护[13]和危重症患儿有创机械通气[7]的循证护理实践,利益相关人群对如何实施变革已有足够的了解,利于引入变革。

3.1.4在现场环境中,是否证实有持续学习和评估的习惯 持续学习和评估有助于不断提高变革接受者的知识和技能水平,也可对证据临床转化过程中遇到的问题及时进行评估、反馈和修正。如研究[7]中科研护士基于现有临床问题,检索并组织团队成员学习相关证据,在领导力(护士长)的推动下,完善了有创机械通气患者的气道护理规范,依据固有的学习模式即培训-评估-再培训-再评估的往复循环,成功完成证据临床转化。

3.1.5是否有支持学习和评估的机制,将变革植入日常实践 了解现场环境内有无促进员工学习和评估的机制,从而了解该环境是否利于证据的学习和推广。如PICU定期开展针对专业知识和技能的业务学习,不断反馈和优化护理实践[7];设立高级护理实践岗位,为护士提供发展为高级实践护士的职业规划机会;将每年开展基于证据的质量改进项目纳入科室的护士长综合目标考核等,均为促进因素。

3.2机构环境

3.2.1证据/变革是否与机构的优先战略一致 与机构优先战略相一致的变革更容易在临床上推广,易于得到机构提供的多方面的支持,特别是人力资源配置、时间和财政支持。如医院将导管相关性血流感染的发生率作为院级质量监控的指标,中心静脉导管维护证据转化的项目与医院的优先战略相一致,则有利于推动变革[8]。

3.2.2是否已寻求并确保得到机构内的关键个人和领导的支持 证据临床转化应征得机构内关键个人和领导的同意并支持,高层管理者有更强大的领导力激励团队积极参与变革。如中心静脉导管维护的证据应用项目得到了医院护理部主任、PICU科主任和院感科主任的大力支持,协同发挥推动作用[8]。

3.2.3机构内是否有支持创新和变革的文化 机构文化对现场环境有着潜移默化的影响,了解机构层面是否有支持变革的文化,可初步判断利益相关人群接受变革的难度。如研究团队所在机构在院级层面设立新技术擂台并制定完善的新技术临床推广应用的制度与流程,积极鼓励临床医护人员的变革创新。

3.2.4机构内是否有变革成功实施和维持的历史 机构内变革成功实施和维持的历史经验,可从整体上营造机构内的变革创新文化,可提高机构对新开展的变革的接受度,使现场环境中变革的开展获得更强的领导力的支持和资源保障。

3.2.5机构内是否有支持创新和变革的系统和流程 变革的成功实施往往依赖于多部门的通力合作(如有效的信息沟通系统、跨部门/团队的交流和学习机会),机构部门间密切合作的文化将有利于推进变革。如机构内各部门的工作流程清晰,部门间相互配合的制度完善,沟通方式多样,利于部门间的交叉融合,可提升工作效率,对变革起到正向促进作用。

3.2.6高层管理团队是否积极寻求改进的机会,并鼓励患者、公众和员工提出意见和反馈 高层管理团队对下级部门具有潜移默化的影响,高层管理者如具备变革型领导力,有创新意识,善于授权和激励人心,则有利于机构内开展证据转化项目[8]。如机构的院领导积极寻求改进的机会,提供多种渠道以供患者、公众和员工对医院的各项事务建言献策,广纳意见并积极改进,可促进机构内创新变革文化的形成。

3.2.7是否有将变革植入日常实践的机制(如正式的制度和流程) 了解机构层面有无将变革植入日常实践的机制,包括从政策或者制度层面植入或开发嵌入证据的临床护理决策支持系统,将证据转化为规则、框架和护理流程,从制度层面引导护理行为的改善,促使员工为达到质量标准而长期维持正确的行为[14]。在中心静脉导管维护的的证据转化项目中[8],首先将基于证据的“中心静脉导管移除护理流程”植入护理常规,并定期质控和考核;同时,基于证据构建儿童中心静脉导管维护标准化编码知识库并植入医院护理信息系统,构建决策支持[15],均促进了证据的转化和维持。

3.3外部环境

3.3.1证据/变革和变化是否与更大范畴的卫生系统的优先战略相一致 促进者需了解卫生保健系统大环境,如国家层面的卫生政策、法律法规、监管框架和优先事项。即便促进者不能改变外部环境,但了解可能促进或阻碍变革因素是十分必要的,在证据筛选环节对拟进行转化的证据进行裁剪。

3.3.2在更广泛的卫生系统中是否有奖励机制以强化变革(如支付薪酬、监管要求等) 了解卫生保健系统是否有相应的奖励机制和监管要求。卫生系统级别的奖项对利益相关人群起到激励作用,增加员工的自我实现感和荣誉感,可成为员工接受并积极参与变革的动力,如国家层面、专业协会层面的相关奖项“中国现代医院管理典型案例”[16]“中国护理质量改进提灯项目”[17]等的设立,促进临床护理人员开展基于循证思维的持续质量改进。

3.3.3是否有组织间的网络(例如专业化临床网络)支持变革的开展 促进者需要关注与变革相关的各机构间的网络关系,如医疗系统、护理系统以及循证研究机构之间的联系,以明确是否能得到足够的专家资源。如中心静脉导管维护的证据应用机构与复旦大学循证护理中心有着密切的联系,可得到方法学方面的指导以支持变革的开展。

3.3.4卫生系统的政策是否稳定,这是否会影响项目的实施 关注外部环境的稳定性,了解近年来卫生系统的政策是否有重大变化。卫生系统政策的变化会对临床医疗机构的运行产生影响,也可能会间接影响到证据转化项目的实施。

4 小结

促进指引清单从变革、接受者、组织环境3个维度分析促进和障碍因素,每个条目以是或否来评价,并对各条目的促进和障碍因素做出解释说明。由于不同的证据转化项目在变革、接受者、组织环境维度上面临的障碍具有差异性,研究者应全面、系统、有逻辑地同行进行障碍因素及促进因素分析。促进指引清单为该过程提供了可行性且相对客观的工具,弥补了以往对障碍因素分析不够系统和全面的缺点[6],为促进者制定个体化变革措施提供了具体的方向。