县级医院教学查房：主力医师要勇于担责

余振球 李治菁 沈芳芳

县级医院是高血压、心血管疾病等慢性病分级诊疗的主力，加大对县级医院各级医师诊疗技术的培养，才能更好地救治县域内急危重症患者，提升对复杂患者的分析判断能力，担起推进本地区高血压、心血管疾病等慢病分级诊疗的责任。教学查房是县级医院医师培养的有效措施，以实际病例进行诊疗分析，是一种理论与实践相结合的教学方式，是培养医师临床思维能力、提升综合水平的有效手段。2019年9月23—24日，余振球教授及其团队到贵州麻江县人民医院开展系列教学查房，通过夜间查房、门诊教学、早交班查房等指导工作，抓紧对县级骨干医师的培养。

一、心内科夜间教学病房

（一）病历摘要

住院医师汇报病历，女性患者，76岁，因“反复胸闷、气促7年多，再发加重2天”入院。

病史：7年多前，患者无明显诱因下出现胸闷、气促，活动时症状明显，休息可缓解，时有夜间阵发性呼吸困难，改变体位后症状缓解。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。7年以来，患者上述症状常于劳累及受凉后反复发作，体力活动明显受限，低于平时一般活动强度即感胸闷，气促明显，多次就诊于麻江县人民医院心内科。考虑“冠心病”，给予改善循环、强心、利尿、冠心病二级预防药物治疗后症状好转出院，但每次出院后患者均未规律口服药物。2天前，患者上述症状加重，胸闷、气促明显，稍活动即感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，并感腹胀不适，院外自行服药，症状持续不缓解，为进一步治疗再次就诊，门诊以“冠心病”收住我科。患者发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便正常，四肢活动无明显异常，近期体重无明显增减。

既往史：平素身体状况欠佳，有慢性咳嗽、咳痰病史3年多，活动后出现喘息、气短、胸闷、呼吸困难等症状，受凉、受累后多发，每年发病时间持续约3个月以上。在外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经积极治疗（具体不详）后好转出院。有高血压病史10年多，收缩压最高180 mm Hg，舒张压不详，未规律口服卡托普利，未监测血压，血压控制不详。否认糖尿病、肾病等内科病史。

个人史、家族史：无特殊。

查体：脉搏80次/min，呼吸24次/min，血压102/70 mm Hg，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率87次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规指标均正常。血生化检查：GPT 43 U/L↑，GOT 57 U/L↑，肌 酐72 μmol/L，尿 酸532 μmol/L↑，肾小球滤过率估值（eGFR）39.75 mL/（min·1.73m2）↓，血钾4.46 mmol/L，随机血糖8.2 mmol/L。脑利尿钠肽＞15000 pg/mL↑，肌钙蛋白＜0.5 ng/mL。甲状腺功能五项：6月6日三碘甲状腺原氨酸（T3）0.97 ng/mL，甲状腺素（T4）6.62 μg/dL，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）5.57 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）14.42 pmol/L，促甲状腺素（TSH）2.64 uIU/mL。9月22日T30.88 ng/mL，T45.47 μg/dL，FT34.13 pmol/L，FT417.47 pmol/L，TSH 5.88 uIU/mL↑。心电图：房颤心律（平均心室率87次/min），电轴左偏，左室肥厚伴心肌劳损。心脏彩超：左房、左室肥大；二、三尖瓣及主动脉瓣重度反流，肺动脉瓣轻度反流；静息状态下，前室间隔运动幅度稍减弱；左室射血分数（EF）55%；左房内径51 mm，右室内径15 mm，室间隔9 mm，左室内径73 mm，左室后壁8 mm。

目前诊断：冠心病，房颤心律，心功能Ⅳ级；慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；高血压3级（很高危组）；高尿酸血症。

治疗方案：给予钾镁合剂（稳定心肌细胞）、丹参（改善循环）、阿托伐他汀钙片（稳定斑块）、卡托普利片（25 mg/次，每日3次，控制血压）、美托洛尔片（25 mg/次，每日2次，控制心室率）、阿司匹林肠溶片（抗血小板聚集）、硝酸甘油（扩张冠状动脉）、米力农注射液（强心），以及螺内酯、呋塞米、利尿合剂（利尿，减轻心脏负荷）。同时，给予溴己新（止咳，化痰）、泮托拉唑（护胃）、氯化钾（预防低钾血症）、甲泼尼龙（抑制炎性反应）、硫酸沙丁胺醇气雾剂（舒张气道）等。

（二）教授点评

1.认清疾病，基础理论要清楚

余教授详细分析病情，根据患者主诉和既往史首先要想到是心脏病，还有心力衰竭出现胸闷、咳嗽的可能。患者年轻时没有慢性支气管炎等肺部疾病的症状，诊断肺气肿、肺源性心脏病就不能成立。此外，余教授就心力衰竭的定义提问在场学员，其中一位学员回答道：“心力衰竭是由心脏功能不全，由左心功能或右心功能甚至全心功能不全引起的劳力性胸闷、气促和水钠潴留所致的临床表现。”余教授眉头紧锁，显然对该回答不满意，又接连提问两位学员都回答不上来，恨铁不成钢地说：“教科书里描述非常清楚，心力衰竭是由于心脏结构或功能的改变，导致血液泵不出去，回流障碍。血液泵不出去导致各重要脏器缺血、缺氧，引起相关症状，如体力下降、乏力等；血液回流障碍引起淤血症状，如肺淤血会出现呼吸困难、体循环淤血会有双下肢水肿、胃肠道淤血会出现消化道症状。”

左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的两方面临床表现：一是肺淤血主要症状是呼吸困难，由于肺循环淤血，肺顺应性降低，患者表现为不同程度的呼吸困难。如劳力性呼吸困难主要发生在重体力活动时，休息后可自行缓解，且不同程度运动量引发的呼吸困难预示心力衰竭程度不同，与心肌耗氧量有关；夜间阵发性呼吸困难主要是因为患者平卧入睡后回心血量增加、迷走神经张力增高、小支气管痉挛以及膈肌抬高、肺活量减少等因素有关；端坐呼吸主要是因为左室舒张末期压力增高，使肺静脉和肺毛细血管压进一步增高，引起间质性肺水肿，增加气道阻力，降低肺顺应性，加重呼吸困难；急性肺水肿是气喘伴哮鸣，是呼吸困难最严重状态，是急性心力衰竭的表现。此外，左心衰竭症状还有咳嗽、咳痰、咳血等。二是心排血量减少主要引起器官的缺血、缺氧症状，如肌肉缺血、缺氧表现为无力，导致上不了楼、干不了活、爬坡腿发软等；肾脏缺血表现为尿少，甚至无尿；脑部缺血、缺氧会出现头昏、头痛、记忆力下降等症状。

右心衰竭主要为体循环淤血的临床综合征。消化系统症状如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛等症状由胃肠道淤血引起；长期肝淤血可导致心源性肝硬化；泌尿系统症状如白天少尿、夜间多尿，见于肾脏淤血引起肾功能减退。呼吸困难在单纯右心衰竭患者少见，一方面是因为心力衰竭往往是从左心衰竭发展到右心衰竭，所以右心衰竭患者的呼吸困难来自左心衰竭，如二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因存在肺淤血，可以呼吸困难为首发症状。另一方面，右心衰竭是从慢性支气管炎、肺气肿、肺心病发展而来，慢性支气管炎就常表现咳嗽、咳痰，而肺气肿出现呼吸困难。

复习完上述关于心力衰竭的基本概念后，余教授指出，要从病史上看出患者心力衰竭的特点。经核实病史得知，患者中青年时无特殊病史，40多岁时发现血压升高，具体值不详，无靶器官损害症状，未诊治。50岁时开始服用卡托普利片12.5 mg，每日1次，后在乡镇卫生院调整剂量为卡托普利片25 mg，每日1次，均未监测血压，未规律服药。64岁患者出现活动时胸闷、气促，伴恶心、头昏、视物旋转，收缩压180～190 mm Hg，舒张压不详，予卡托普利片治疗后血压不详，症状好转。现患者需高枕卧位，前半夜有夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰。这与高血压导致心脏病，心力衰竭表现为咳嗽、咳痰，未病因治疗致患者反复住院的病情推测一致。患者高血压病史远超过30年，前10年未治疗，中间10年小剂量不规律服用短效降压药物卡托普利片，每日1次，降压效果仅能维持6～8个小时，最近10年出现心脏病相关症状，仍未发现和及时治疗，所以现在心力衰竭反复，住院是情理之中、意料之中的。

患者早期鉴别诊断排除继发性高血压，结合相关辅助检查，余教授给予明确诊断：原发性高血压3级（很高危组）；高血压性心脏扩大、心力衰竭，心功能Ⅳ级（参照美国纽约心脏病协会分级），心力衰竭Ⅲ度；心律失常，慢性房颤；慢性肾脏病（CKD）3b期。

2.治疗疾病，这些细节要明白

问清楚高血压病史和相应心脏病症状后，一个大心脏的发展过程会一目了然，自会诊断明确。但对于严重心脏病患者，进行最好的治疗，除了需要明确先进、有效的治疗原则和方案外，还要注意以下细节：

（1）危重患者，治疗要连续。余教授再次查看患者既往心脏彩超报告后指出，EF55%说明有可治的办法，也有治疗的基础。患者每次急诊救治的效果也证实了这一点，但近些年来，因心力衰竭发作反复住院，不仅患者痛苦，当地医师的工作负担和压力也很大。

余教授提问：“这次住院用什么治疗方案？”

骨干医师潘波答：“呋塞米和多巴胺联合静脉使用，入院时还用了西地兰、米力农，也取得了不错的治疗效果。”

余教授解释：这是急救方法，予静脉用药，患者出院后这些治疗不能连用，对患者而言就是间断停药，虽然主观上没有停，但是急救治疗终止了。像这样住院次数增多，心脏大，左、右心衰竭，年龄大的危重患者，病情缓解就出院，胃肠淤血尚未恢复，即使改为口服药物，吸收不好，药效跟不上，这是治疗最大的问题。这位患者是由左心衰竭发展而成的全心衰竭，其中右心衰竭可引起体循环静脉回流受限，胃肠道淤血，消化吸收功能差，应用药物改善急性左心衰竭症状后，要继续用药，直到右心功能恢复，胃肠道淤血减轻，胃肠消化吸收功能恢复，口服药才会有效，从而减少住院次数。

经过上述查房，大家终于明白，患者长期高血压没有得到有效治疗，心脏病没有及时发现和治疗，后来出现心脏扩大、心力衰竭，以及咳嗽、咳痰等肺淤血的症状，也未得到病因治疗。直到患者病情加重入院，予以静脉用药后症状缓解则出院，此时胃肠道淤血还未缓解，口服药物疗效难以跟进，不久再次返院，这就是典型的“大心脏”反复住院，患者危重，医师受累。

（2）肾功不全，用药前需思考。余教授问：“目前患者肌酐是多少？”

潘医师答：“肌酐正常，eGFR应该是1期。”

助理李治菁医师马上询问患者体重43 kg，计算eGFR为39.75 mL/（min·1.73m2），属于CKD 3b期。大家心中一惊。

余教授立即说道：“即使健康的老年人，GFR也可能只有60～70 mL/min，因为人40岁以后，每增长1岁，GFR就要减1%。该患者76岁，对该年龄段老年人相应GFR仅64 mL/min。更何况存在心力衰竭、肾脏缺血、肾功能受损的患者，所以GFR低意料之中。患者是CKD 3期，要慎用螺内酯，CKD 4期则禁用。”

（3）降压药物，有双重作用。余教授指出，这位患者的降压药物疗效很不好，病程中收缩压180～190 mm Hg，舒张压不详。此类高血压患者，至少要吃3种降压药物，继续询问：“患者上次住院用什么药？”

潘医师答：“患者住院时服用的是卡托普利片、美托洛尔片、呋塞米、螺内酯。”

余教授疑惑：“钙拮抗药怎么不用？”

潘医师答：“因为患者多次入院血压都不高。”

余教授打断，耐心说道：“降压药物有双重作用。患者以前血压高，钙拮抗药是作为降压药，现在血压不高，是因为心力衰竭导致血压上不来，这些药物可以治疗心力衰竭，要进行规范治疗。因此，扩血管药物要放在第一位，把卡托普利片改为替米沙坦片，沙坦类药物以肝脏排泄为主，对肾脏的负担小，加之患者有咳嗽，血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）可引起干咳，容易与心力衰竭或肺部感染混淆。ACEI只使血管紧张素Ⅰ变成Ⅱ，能够起到阻滞作用，但血管内皮细胞、肝脏、肾脏本身就能产生血管紧张素Ⅱ，ACEI起不了作用。因此，对该患者换成血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）更合适，阻止血管紧张素Ⅱ与血管紧张素1型受体结合发挥作用。另外，老年人对钙拮抗药很敏感，服用普通硝苯地平易导致血压偏低，对心脏也有抑制作用。该患者适合使用非洛地平，它对心脏的抑制作用比较小，但非洛地平是缓释片，不能掰开服用，否则会影响药效。可从小剂量开始服用氨氯地平，因为患者血压不高，避免服药后血压太低导致脑部血液灌注不足，引起脑部疾病。主动脉瓣关闭不全时使用β受体阻滞剂要注意心率，因为心率越慢，舒张期越长，主动脉瓣反流越多。该患者心率需维持在60～65次/min。”

（4）检查结果，细节不能放过。余教授问及患者甲状腺功能时，潘医师汇报结果正常。余教授仔细查看报告，发现9月22日患者甲状腺功能五项中T3、T4在正常低值，TSH升高，要警惕甲状腺功能问题。

余教授问：“影响心肌耗氧量的因素是哪5个？”

学员答：“心率、心肌收缩力、外周血管阻力、心室舒张末容量、心室壁张力。”

余教授强调，要按冠心病治疗原则和方案进行。该患者考虑冠心病，应做冠状动脉造影进一步明确，但其肾功能差，造影剂会加剧肾损害，所以慎重做冠状动脉造影。

通过以上指导治疗半个月后追踪，患者已出院，可平地行走，自行如厕，爬楼仍吃力。嘱患者继续规律服药，适当增加活动，避免劳累，定期找潘医师随诊，如有不适立即就诊。

二、心内科门诊教学

完成前面准备的住院患者教学查房后，有一位高血压患者慕名而来。虽然时间已经很晚，但余教授还是很高兴，不顾疲惫地为患者看病，并以此进行门诊教学。

（一）病历摘要

余教授询问病史，由助理书写病历：患者，女，53岁，上学时未测血压，怀孕期间双下肢水肿，也未测血压。18年前，患者测血压140/80+mm Hg，之前无发热、感冒，当时无头痛、恶心、呕吐，夜尿0次，未重视。2年后，患者血压201/110 mm Hg，仍无不适，夜尿0次，予“卡托普利片、硝苯地平，均每日2次”降压，服药后血压降至140/90 mm Hg。患者服药半年后因为干咳，更换药物为“非洛地平缓释片”，血压控制在140/90 mm Hg。患者服药2个月后出现面部潮红，更换药物为“复方利血平氨苯蝶啶片，每次1片，每日1次”，血压控制在140～150/90 mm Hg，一直规律服用至今。患者3天前在黔东南州中医医院体检查尿酸430+μmol/L↑，血脂高，未调整降压方案。患者病程中无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次，白昼尿3～4次，无头昏、头痛、四肢活动障碍。平素口味一般，有被动吸烟，无饮酒史，家庭负担不重，偶有劳累。

（二）病情分析

余教授分析：患者16年前服用卡托普利片联合硝苯地平治疗时血压控制在140/90 mm Hg，单用非洛地平缓释片治疗血压也控制在140/90 mm Hg，说明服用ACEI没有特别敏感。之后更换降压药为复方利血平氨苯蝶啶片，其中有利尿药成分，易导致血钾低、尿酸高，注意定期查血钾、尿酸。根据上述临床资料分析，目前考虑高血压原因为原发性可能性大：一是患者服用ACEI联合CCB、单纯CCB、复方利血平氨苯蝶啶片，血压都下降得均匀、均等，这是原发性高血压的特点；二是患者有被动吸烟、血脂异常，这些是心血管疾病的危险因素。

余教授强调，一定要问清高血压患者有无心血管疾病症状，如有无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，四肢活动、夜尿情况，双下肢有无水肿等。并请在场医生认真思考为什么该患者高血压病史那么长，却没有心血管疾病的症状？大家沉默不语。余教授解释：因为她一直都坚持服用降压药，而且血压能降到140/90 mm Hg，虽然不精细，但是能起到作用。尽管没有心血管疾病的症状，但不能全部排除心血管疾病存在，所以高血压患者需及时完成常规检查。

余教授问：“长期服用复方利血平氨苯蝶啶片容易引起痛风、电解质紊乱，现在应该怎么办？”

潘医师答：“把复方制剂改为联合的两种降压药，不含利尿剂。”

余教授问：“具体是哪两种？”

潘医师答：“CCB和ARB，如苯磺酸左旋氨氯地平片和厄贝沙坦片。”

余教授说道：“首先为患者完善高血压13项常规检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2 h血糖、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、四肢血压、动态血压、心电图、超声心动图、肾动脉超声、颈部血管超声、腹部超声），不能没有检查就改为ARB，双侧肾动脉狭窄是服药禁忌证。如果检查后患者没有肾动脉狭窄，肾功能也在允许范围内，可改为ARB中的氯沙坦，因为它既降尿酸，又降血压。同时指导患者饮食：不吃动物内脏，海产品、豆制品要限量等。该患者舒张压高，要突出应用β受体阻滞剂，加药前完善心电图检查。因为患者对CCB比较敏感，要根据检查结果加用药物。随后余教授鼓励患者：“你18年的高血压，目前状况良好，把血压降到130/80 mm Hg以下，预后会更好。”

最后，余教授打趣地问潘医师：“你是不是把学到的东西都藏起来了？要毫无保留地教会科室里面的同事，努力学习，努力工作，让更多的患者得到规范的诊疗。”大家积极回应，有信心把高血压防治工作做好。

三、心内科早交班查房

在科室早交班上，余教授认真聆听值班护士、医师进行交班。其中有一位患者eGFR 16 mL/（min·1.73m2），余教授嘱管床医师注意监测肾功能，请肾内科会诊评估透析指征。糖尿病患者GFR＜15 mL/min需要透析，非糖尿病患者GFR＜10 mL/min需要透析，建议积极完善相关检查。

余教授了解到麻江县有17万人，仅在县医院行长期血液透析治疗的患者就有50余例，由此推算全县需要透析治疗的患者不在少数。叮嘱在场的医师，一定要下苦功，多看书，只要看熟、看透，就一定有所获。

最后，余教授为冠心病患者诊治，她是心内科病房“常客”，一名89岁的独居女性，因反复冠心病心绞痛入院，每次发作都是自己强忍不适走路来医院。余教授在指导诊疗方案之余，还特意与科室医护人员强调人文关怀，让大家对这类危重又就医不便的患者进行长期随访，建立长期随访记录，及时追踪老年患者病情变化，且告知科室联系方式。一旦患者再次发病，可以电话联系科室，再由医院安排救护车接送，免去老年患者就医的艰难，也避免在活动过程中加重心绞痛。

总之，在县级医院开展高血压患者教学查房有以下作用：一是指导临床医师有效救治急危重症的高血压、心血管疾病患者；二是了解他们在复杂高血压等慢性病诊疗工作中的实际困难，并分析原因，提出解决办法；三是帮助他们熟练掌握高血压、心血管疾病防治基本概念和基本知识，了解对下级医生和下级医疗卫生机构开展教学查房与工作指导的方法。县级医院主力医师平日要苦练“内功”，提升高血压诊治水平，勇于承担责任，全力守护人民健康。