重症蜂蜇伤的血液净化治疗进展

韦廷求　杨胜淋

【关键词】 蜂蜇伤；器官功能损伤；血液净化

中图分类号：R595.8 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.015

蜂蜇伤是山区野外常见的群体性急危重症［1］。蜂毒成分复杂，由磷脂酶A2和透明质酸等酶类，组胺、5-羟色胺和儿茶酚胺等胺类，以及多肽类（Mastoparans、Melittin等）和其他化合物组成［2］。蜂蜇伤后蜂毒随着螫针进入人体，通过过敏反应和蜂毒的直接作用引发各种临床症状。蜂蜇伤后病情严重程度主要与蜂的种类、蜂蜇伤的数量及叮咬范围有关。轻者表现为伤处局部过敏反应、肿痛及皮肤损伤，重症可出现多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），如横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）、血管内溶血、肝损伤、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、凝血功能异常和神经损伤等［2］。凌进华等［3］提出以MODS病情严重度评分系统［4］≥4分作为重症蜂蜇伤的诊断标准，其发生率及病死率逐渐升高［5］，可高达70%以上［6-7］。刘俊铎［8］认为蜇伤30处以上且治疗不及时，病死率最高达90%。血液净化是治疗蜂毒中毒的有效手段，中国专家共识［1］建议在蜇伤后8～12 h内尽快进行血液净化，危及生命时则应立即进行。连续性静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）可有效清除体内毒素，维持电解质及酸碱平衡，改善全身炎症反应，调节机体免疫稳态，改善外周微循环，改善MODS器官功能，进而有效提高生存率［9］。但CVVH清除蛋白结合毒素的效果差，多采用联合血液灌流（hemoperfusion，HP）或血浆置换（plasma exchange，PE）方式进行序贯治疗［10］。此外，双重血浆分子吸附（dual plasma molecular adsorption，DPMA）采用中性大孔树脂和离子交换树脂双吸附器进行血浆吸附，可增强对蜂毒等有害物质的清除［11］。不同血液净化联合方案各有优缺点，但优选方案尚无标准，缺少高质量的随机对照研究证据。近年蜂蜇伤有增无减，本文复习相关文献，对重症蜂蜇伤的多器官功能损伤的特点及血液净化治疗进展进行综述，为重症蜂蜇伤的及时有效诊疗提供参考。

1 常规治疗与器官功能保护

1.1 常规处理

蜂蜇伤后充分暴露蜇伤部位，头部蜂蜇伤可剪去周围头发，小心拔出滞留于皮肤内的毒刺，仔细检查是否有毒刺和毒囊残留，可用细针挑出或胶布粘贴带出毒刺和毒囊，避免用力挤压蜂蜇伤部位［12］。胡蜂或黄蜂蜇伤可用弱酸性溶液（如食醋、3%的硼酸水、1%的醋酸等）冲洗，也可直接用清水或生理盐水冲洗［13］；同时积极应用抗组胺药和皮质类固醇等抗炎抗过敏［14］；维持水电解质酸碱平衡，碱化尿液，防止因毒素所致的RM及溶血所致的AKI；检测感染指标，必要时予抗感染治疗；肌肉注射破伤风抗毒素［1］。

1.2 保护器官功能

①肾功能：早期、足量补液，水化治疗，保证肾灌注，促进毒素排泄；同时监测心肺功能，避免容量负荷过度导致心肺功能衰竭。观察每小时尿量、尿液颜色变化，适当碱化尿液，监测肾功能变化［1］。薛痕等人［14］认为早期使用糖皮质激素有利于肾功能的恢复。②心血管系统：汪旭等人［15］指出宜进行心电图、心脏超声检查，动态监测血压、心率、心肌酶、脑钠肽、血乳酸等指标变化，加强营养心肌，及时纠正低血压、高血压、心律失常等。③呼吸系统：监测呼吸频率、幅度、节律及两肺呼吸音、有无呼吸道梗阻和呼吸抑制等，监测实时脉搏血氧饱和度（SpO2）；定期復查血气分析、胸部影像学；注意气道管理，保持呼吸道通畅，出现痰多、喘息时使用气道湿化、雾化祛痰及支气管扩张剂等，关注并及时处理过敏致喉头及肺水肿［1］。④血液系统：有专家共识［16］提出密切观察患者有无皮肤、黏膜出血点、血泡、瘀斑及穿刺部位渗血，监测血常规及凝血功能、溶血指标，必要时输成分血或凝血因子治疗。⑤其他：合并神经功能损伤者，需要实时监测患者神志、意识、认知、肢体感觉及活动、神经肌肉反射等变化，检查提示脑水肿时予脱水降颅压治疗，必要时可予亚低温治疗；合并消化系统损伤者，观察有无黑便、血便、巩膜黄染、黄疸、腹部压痛及反跳痛等症状，有胃应激性损伤时予抑酸护胃治疗，转氨酶、胆红素升高时予护肝治疗［1］。

2 血液净化治疗（blood purification treatment，BPT）

肾脏是蜂毒损害的主要靶器官，AKI是其突出的临床表现。LI等［17］研究发现，AKI患者合并MODS的病死率非常高（64.52%）。群蜂蜇伤常造成急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF），鲜见单只蜂蜇伤引发ARF的报道。仲艾芳［18］研究认为严重的蜂蜇伤后的低血容量和酸中毒的患者更易发生血管内溶血、RM和AKI。张世田等［19］指出蜂毒素可同时引起溶血、RM和凝血病等，溶血后破碎的红细胞碎片和肌溶素对肾小管有双重毒性作用，造成肾小管坏死和ARF，因此大量蜂蜇伤的患者应该密切关注RM和ARF。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）/连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）不仅对去除有毒物质和炎症因子有效，而且对维持血流动力学稳定性也有效。针对蜂蜇伤致AKI的BPT模式主要有以下几种［20］：间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、HP、PE、CVVH、连续性静-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）以及腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。快速进展性肾衰竭和无尿早期需要透析支持治疗，对于明确的AKI患者，体外BPT是唯一可靠的治疗手段，能明显改善蜂蜇伤后AKI的预后［17］。LIU等［21］设计了蜂蜇伤严重程度评分（wasp sting severity score，WSS），通过茶色尿、蜂蜇次数、乳酸脱氢酶和总胆红素四个变量评估患者是否需要血液净化治疗，总分为20分，评分每增加1分代表重症蜂蜇伤需要血液净化的概率增加20%，以WSS≥3分作为需要血液净化治疗的临界值。国内外有许多研究比较不同血液净化联合方案的优缺点，但最佳的体外净化方式仍有争论。

2.1 间歇性血液透析

IHD通过弥散原理清除小于500 D分子量的小分子物质，并通过超滤脱水降低容量负荷，是常用的蜂蜇伤后继发MODS的治疗手段。常规4 h标准通量的IHD是治疗严重高钾血症和许多药物中毒的首选方案，也是蜂蜇伤致AKI的常用治疗方式［22］。然而，IHD 的持续时间较短，可能会导致血流动力学的不稳定，而且对中大分子毒素清除效果较差。蜂毒成分多是中大分子量物质，如蜂毒肽（相对分子质量2800 D）、磷脂酶A2（相对分子质量14 500 D）、肌红蛋白（相对分子质量17 800 D）都是中高分子量物质，蜂毒的蛋白结合率高，IHD很难有效去除［23］。然而，大多数蜂蜇伤病例发生在较落后地区，患者可能收入较低，经济状况较差。IHD的优点是治疗时间灵活，费用相对较低。

2.2 连续性血液净化/连续性肾脏替代治疗

CBP/CRRT是所有连续、缓慢清除溶质和水分的一组体外血液净化治疗技术总称［24］。其基本原理是模拟肾小球的过滤功能，以对流及吸附机制排出血液中的水和部分无机盐，非选择性地清除内源性毒素及炎性介质，其包括了滤过、吸附、超滤等多种技术［25-26］。常用于治疗危重AKI患者，特别是蜂蜇伤后血流动力学不稳定伴严重内环境紊乱、ARF合并急性肺水肿不能接受传统的IHD，或者IHD不能控制容积或代谢紊乱的患者［1］。CRRT不仅能相对快速有效地去除小分子物质，还能去除中大分子毒素。与IHD相比，CRRT具有透析时间连续、血流动力学耐受性更好、内环境更稳定、肾功能恢复快、病死率低等优点。大部分蜂毒成分是中大分子，溶血和RM释放的血红蛋白及肌红蛋白也是中大分子，CRRT比IHD能更有效地清除这些毒素。CRRT多与其他BPT模式联合使用，LI等［17］研究表明CVVHDF组和CVVHDF+HP组的肾功能恢复率明显优于IHD+HP组，IHD+HP组部分患者发展为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）或者终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）。

2.3 血液灌流

HP是指利用体外循环灌流器中活性炭或树脂吸附剂的吸附作用来实现清除体内的内源或外源性物质的一种血液净化方式，可去除中大分子内源或外源毒素，特别是脂溶性和与蛋白质结合的中大分子量毒素，被广泛用于治疗药物过量和中毒［28］。蜂蜇伤蜂毒进入人体后与蛋白结合，HP可高效清除蜂毒与蛋白结合物及其代谢产物［22］。但HP治疗时间短，无法纠正内环境紊乱和维持血流动力学稳定，合并ARF及RM时需要联合其他BPT治疗。CRRT联合HP可能通过有效去除炎症因子，对损伤肾脏起到重要的保护作用［17］。我国专家共识［1］建议中重度的蜂蜇伤患者在生命体征相对稳定时应尽早进行HP清除毒素。王鹏波等［29］研究报道HP+CVVH治疗可以改善蜂蜇伤致多器官功能衰竭患者的预后，且能够有效清除患者体内过量生成的细胞因子。

2.4 血浆置换

PE通过分离患者血浆并弃之，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血清白蛋白等置换液，可以清除血浆中小分子的毒素，以及炎性介质、免疫复合物等大分子物质，对与蛋白结合的毒素也有显著的作用。对于蜂蜇伤患者，PE能有效清除肌红蛋白、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等大分子物质，减轻由RM导致的AKI，并能缩短病程，降低病死率［30］。BARRIE等［31］研究认为PE可有效清除循环中的蜂毒或蜂毒诱导的炎症介质。同时PE补充体内所缺乏的白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子和其他生物活性物質［12］，对合并溶血、凝血功能异常、肝功能损伤的蜂蜇伤患者优势显著［1，22］。LIU等［21］研究表明，当接受血浆置换和未接受血浆置换患者的疾病严重程度相似时，PE可以显著降低患者的病死率，然而CVVH和HP并没有显著降低病死率。同HP一样，PE不如IHD和CRRT能有效地去除中小分子毒素，一般与其他血液净化方式联合治疗。莫武桂等［32］报道对于儿童蜂蜇伤合并MODS，12 h内进行PE+CBP序贯治疗有较好的治疗效果和更好的临床结局。

2.5 连续低效血液透析（sustained low-efficiency hemodialysis，SLED）和连续低效透析滤过（sustained low-efficiency diafiltration，SLEDF）

SLED是一种混合肾脏替代技术，用于血压、心率等血流动力学指标不稳定的成年AKI患者；同时具备CVVH和HD的优点［33］。SLED利用传统的透析器，通过降低透析液和血液的流动速度，可提供持续的HD （持续治疗8小时，而传统HD为4小时）。它通过扩散、较小程度的对流和超滤来达到治疗目的。SLEDF以连续低效的血液透析滤过（hemodialysis filtration，HDF）为基础，提升了对大分子毒素和代谢产物的清除效率，保持血流动力学稳定性，增加患者对治疗的耐受性。目前关于SLED和SLEDF在蜂蜇伤至AKI的研究较少，DENG等［34］研究表明SLEDF在60岁及以上的老年蜂蜇伤致Ⅲ期AKI患者的肾功能恢复方面安全且优于IHD。对于需要进行肾替代治疗的AKI患者，使用SLED和CVVH在总病死率和肾功能恢复方面的结果相似，SLED和SLEDF的治疗成本低于CVVH，可以在合理的成本下成为CRRT治疗的经济有效的替代方案［33］。

2.6 腹膜透析

PD通过手术植入腹膜透析导管，经培训后由患者居家自行操作，相对简单易行，但由于不同患者的学习操作能力及居家环境不同，潜在出现感染等并发症的风险相对较大。PD在蜂蜇伤患者中应用的报道较少且存在争议。闫晓辉等［35］研究认为重症蜂蜇伤患者急诊使用CVVH治疗后，序贯使用PD治疗与HD疗效相当，但PD 技术更为简单和经济，可作为重症蜂蜇伤的主要治疗方法。VACHVANICHSANONG等［36］研究表明，蜂蜇伤所致儿童 AKI 患者接受PD治疗预后较好。ZHANG等［37］研究则表明在接受PD治疗的6名蜂蜇伤患者中，2例死亡，3例最终进展为ESRD。因此，PD对蜂蜇伤患者的疗效还有待进一步研究。

2.7 聯合序贯式血液净化治疗

由于不同的BPT治疗方式各有优缺点，单独使用一种BPT治疗模式不能满足救治需要，因此临床治疗中常联合使用不同BPT序贯治疗。前文介绍了不同报道的多种联合血液净化治疗模式，在具体的临床实际中如何选择，仍需进一步探索。汪旭等人［15］研究认为蜂蜇伤后常出现总胆红素（TBIL）及直接胆红素（DBIL）升高为主，应用胆红素吸附器在CVVH治疗基础上，联合序贯DPMA+HP治疗，使用血浆分离器分离血浆，串联灌流器和胆红素吸附器行DPMA，继而序贯CVVH治疗模式。LIU等［38］研究PE+HP+CVVH的混合血液净化方法治疗严重蜂蜇伤比单一血液净化方法更有效。笔者联合5家单位开展的多中心研究发现，CVVH+DPMA+HP的联合序贯治疗方案能显著降低重症蜂蜇伤患者的APACHE Ⅱ评分，优于单用CVVH+HP或单用CVVH+PE方案，不良反应少，安全性高，在血浆资源不足或存在过敏反应等情况下，可作为治疗重症蜂蜇伤的优选措施［39］。

3 总结

蜂毒成分复杂，蜂蜇伤可引起各种过敏反应和蜂毒的直接毒性作用，轻者表现为伤处局部过敏反应和肿痛及皮肤损伤，重症则出现RM、血管内溶血、肝损伤、AKI、凝血功能异常和神经损伤等MODS表现。及时予器官功能保护至关重要，血液净化是重症蜂蜇伤的有效治疗方法，不同的BPT方式各有其优缺点，单一BPT治疗模式不能满足蜂蜇伤患者的救治需要，BPT序贯治疗模式可以更好地清除蜂毒及其释放的炎症介质，维持内环境稳定，促进脏器功能恢复。但应根据患者具体病情及医疗资源条件选择适合的血液净化治疗方案。不同时期采用不同净化模式，各种血液净化模式亦可组合式应用［40］。

参 考 文 献

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（收稿日期：2023-03-09 修回日期：2023-03-17）

（编辑：潘明志）

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20200799）

第一作者简介：韦廷求，男，副主任医师，医学学士，研究方向：危重症医学。E-mail：hcweitingqiu@163.com

［本文引用格式］韦廷求，杨胜淋.重症蜂蜇伤的血液净化治疗进展［J］.右江医学，2023，51（7）：660-664.