灾难环境下创伤救治适宜技术及培训方案探讨

郭庆山,张宏雁,张连阳

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,重庆 400042

近20年来,各种灾害、事故在世界范围内频繁发生,所造成的重大人员伤亡和财产损失状态一般称为灾难。“5.12”汶川地震、“4.28”山东火车脱轨相撞事件、“东方之星”沉船事件、“8.12”天津港特大爆炸事故等等,考验了国家的应急救援能力和行业救援的专业能力,教训深刻,形势严峻。临时组建的医学救援队往往不能完全满足灾难医学救援的实际需求,缺乏针对性的灾难医疗救护技能,既浪费了卫生资源,又贻误救治时机。

因此,必须深入研究适用于灾难环境下的医学救援适宜技术,对医疗救援队伍开展针对性、专业化的训练、演练和考核,提高灾难应急能力,有效地展开灾难医学救援。

1 灾难环境下创伤救治适宜技术及培训需求

医护人员是救援主力军,面对复杂、危险、救治条件有限的灾难环境和大批量伤病员,对其救治技术提出了更高的要求,除了常规医疗技术,还应熟悉和掌握灾难医学救援技术,争取在有限医疗资源的境况下,尽可能救治最多的人。

1.1灾难现场检伤分类技术 灾难时面对大量人员伤亡,平时的急救技术和方案常受致伤原因、受伤人数、医疗及后送条件等因素的影响而难以有效实施。检伤分类技术是在把握伤员整体情况基础上,根据伤员生命体征和伤情等情况对伤势进行综合判定,初步判断伤员的危重程度、处置与后送先后顺序的过程[1]。根据需要救治伤员的数量、伤情、卫生资源状况和救治条件统筹安排救治先后顺序。根据伤员各类救治措施的最佳实施时机、后送工具及后送环境特点,区分伤员后送先后次序、后送地点和后送工具。检伤分类符合灾难救援中 “群体利益最大化”的伦理原则。目前国内外应用广泛的有SALT检伤分类法、Care-Flight检伤分类法、快速急诊医学评分检伤分类法。

检伤分类法适用于重大灾难现场大批伤员初筛,建议结合现场创伤评分方法,如院前指数、CRAMS法、校正创伤积分,探讨适用于灾难医学救援的综合分类方案,并进行适用性评价。综合考虑伤员的数量、伤情、卫生资源状况和救治环境与条件,统筹安排,实现迅速准确、科学有序、区分缓急、合理分流的目的。

1.2创伤急救技术 灾难造成的损伤类型多样,如地震挤压伤、火灾烧伤、恐怖袭击枪伤等[2-4]。医护人员在灾难现场从事的紧急救治基本技术繁多,如昏迷、气胸、出血伤病员急救,脑膨出、肠脱出伤病员的脏器保护包扎等[5]。但平时工作中大多数救援队员知识面较为局限,救治能力受到一定影响。

针对救治能力局限的问题,加强灾难医学救援和创伤规范化救治培训非常必要。目前此类技术相关培训已经较多,如灾难创伤早期评估和处理、损害控制技术、灾难环境中开放性损伤治疗规范、多发伤伤情评估及诊断规范、批量伤员救治对策等,但涉及专业广,推荐技术多,掌握难度大,需要进一步优化组合。

1.3医疗后送技术 医疗后送是将伤病员向各级各类救治机构转送以便进一步救治的方法和过程[6-7]。灾难现场伤病员转运包括陆地、空中、水上三种方式。根据伤员的诊断、伤情、需要的救治措施及其最佳实施时机,确定后送的顺序、时间、方向、工具、体位,以伤员尽快到达确定性救治机构为目的。

伤员后送是实现分级救治、时效救治的关键。灾难救援后送转运可借鉴军队后送转运方法和流程,结合国家卫健委关于国家创伤区域医疗中心设置的建设成果,尽早实施专科指向性后送,提高整体救治效率。

2 灾难医学救援基本技术培训体系建设

2.1灾难医学教育的意义及现状 为了缩小我国灾难救援与国际救援的差距,使每次救援能快速、准确、高效、有序进行,对救援人员进行相关医学救援技术培训至关重要。近二十年来,我国正积极开展灾难医学教育培训,建立较为完善的灾难医学培训体系,对于完善具有中国特色的灾难医学理论,提高救援人员应急处置能力,意义重大。

我国灾难医学教育培训体系、普通高等医学院校学历教育已经起步,目前已有部分高校相继成立了“灾难医学系”,开设了灾难医学专业课程。如四川大学华西医学中心、中山大学医学院等学校在本科生中开展灾难医学救援组织和技术培训[8-10]。但我国还未建立综合性的专业培训机构,尚无统一的授课方案和教学教材,培训目的、培训内容、培训方法尚未标准化、规范化。王正国院士主编的《灾难和事故的创伤救治》实用性强,具有很强的可读性[11]。《灾难医学》、《灾害医学》等教材[12-13]也系统讲述了灾难救援的基本理论、基本知识和基本技能。这些专著或教材对提高学生的医疗救护能力、应急处置能力,均有帮助,也推动了灾难救援的科学化、规范化建设。

2.2灾难应急卫生救援队伍建设 我国各级各类灾难救援队伍能力建设方面取得了长足的发展。已建成中国国际救援队1支、480人。省级救援队伍已有80余支、1.5万余人,市(地)级救援队伍1 000余支、10.6万人,县(市)级救援队伍2100余支、13.4万多人,各地从事应急救援的志愿者队伍达到1.1万多支、69.4万多人[14-15]。

目前,各地建立了多个国家和省市层面的灾难医学救援队伍,包括紧急医学救援类救援队、突发急性传染病防控类救援队以及突发中毒事件处置类救援队等[16]。每年均会定期进行拉动训练,提高灾难医学救援基本技能。

2.3建立本土化灾难创伤救治培训标准化课程 美国国家灾难生命支持培训(national disaster life support,NDLS)是一个标准化的培训课程。致力于研究和推广应急响应人员应对大规模伤亡情况的培训方案,设有基础、高级灾难生命支持2个课程,对可能发生的灾难制定救治计划,对参加救援的人员进行培训。精心设计了灾难发生的“DISASTER”处置流程和现场的模拟救援。目前全球已有超过200 000人学习了NDLS课程,于2015年正式引进中国并使用中文教学。但限于法律、人文、社会结构的不同,其救治方案与我国国情相差太大,并不真正适合我国的灾难医学救援,无法实现“本土化”。

我国首个本土化、标准化创伤救治继教项目“中国创伤救治培训”(China trauma care training,CTCT®),是在王正国院士、付小兵院士、姜保国院士、蒋建新院士积极倡导下由国家创伤医学中心等主办[17]。CTCT®项目针对各级医院中院前急救、急诊、外科、影像科、麻醉科和其他相关学科参与创伤救治的人员,规范其在事故、自然灾难等导致的各种创伤急救中的行为,使受过培训的人员能独立有效地评估和处置严重创伤患者。CTCT®项目创新技能教学方法,秉承国际创伤一体化救治的先进理念、最新成果和成功经验,将理论授课与实用技能训练穿插进行。在1d内通过理论授课(含提前线上学习),典型病例讨论,电教片和Workshop四种教学形式,传递安全、规范、高效的创伤救治理念和技术。CTCT®培训项目强调教材、课件、技能教具和课程安排的一致性,确保标准化、实用性和规范化的效果,传播相同的理念和技能,提高培训项目的接受程度[18]。自2016年7月在西宁启动后,截止到2023年4月,已进行了标准版培训221站、主任版9站、护理版19站、基层版46站,近30 000人(28 418人)参加培训,培训效果显著。CTCT®与NDLS一样致力于打造标准化培训,但更侧重于临床救治,适用于中国外科医师的培训习惯。

当前,我国灾难医学的发展正面临难得的机遇和挑战,灾难创伤救治能力存在短板,人才培养脱离于卫生应急需求,尚无真正适合我国灾难救援的标准化培训课程。这些问题需要我们逐步去完善并解决。相信不远的将来,经过广大灾难救援人员的努力研究、探索、实践,一定会找到一条符合中国国情的灾难救援之路。在复杂环境下的灾难救援适宜技术、以创伤救治作为牵引的标准化的教学课程和训练课程建设,一定会取得突破。

作者贡献声明：郭庆山:资料收集、调查研究、文献分析、论文初稿撰写;张宏雁:灾难医学培训研究思路提出、论文整体规划、经费支持;张连阳:创伤救治技术资料收集及指导、论文审阅与修订