开放性胫骨骨折术后感染诊治研究进展

黄大波，韦礼永，韦仁杰，黄明棣，杨成志

（1.河池市人民医院创伤手外科，广西 河池 547000；2.柳州市工人医院创伤中心，广西 柳州 545005）

临床数据显示[1]，开放性胫骨骨折术后42%～73%的患者可发生创面感染，而受个体差异影响，患者感染可能在早期出现，亦可能在术后一段时间才表现出来。开放性胫骨骨折术后感染往往会使患者骨折不愈合或延迟愈合，严重者造成截肢，从而给患者及其家庭带来严重的经济、生理和精神负担[2-3]。研究[4]证实，对骨折的固定方式不正确、切口闭合不当和骨折的严重程度均为术后感染的独立危险因素，且数据显示，开放性胫骨骨折术后感染患者约80%为老年患者，若对感染处理不当极易引发恶性事件[5]。目前，临床对疾病展开了多项对照试验，对疾病的病原学特征、并发感染的独立危险因素、诊断、治疗和预防均有新的研究进展，为对不同学者观点进行归纳整理，笔者拟对开放性胫骨骨折术后感染展开综述。

1 开放性胫骨骨折术后感染的病原学特征

开放性胫骨骨折术后感染约为7.14%，而随着时间的推移各菌群的耐药性呈逐渐上升之势，故而对其病原学特征进行分析，进而为后续的抗生素药物选用提供参考意义重大。随着诊断技术的逐渐更新完善，如表皮葡萄球菌和洋葱伯克霍尔德菌等较低毒力的菌群已能被更好地检测出[6]。高长虹等[7]研究发现，常见的开放性胫骨骨折创面感染病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主。虽然先进的诊断技术在能鉴定出毒性更低的菌群时，但也造成了困扰，如丙酸杆菌和棒状杆菌并不应被视作为污染物。

开放性胫骨骨折术后不良反应的发生似乎与多菌感染密切相关，如真菌和非结核分枝杆菌可通过开放伤口感染。国外有研究证实[8]，较闭合性胫骨骨折而言，开放性骨折感染风险可高出10.5倍。高长虹等[7]认为遗留不健康组织或未彻底清创，则会造成细菌增殖，而其研究结果证实在创面处金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌占比最高。这预示着切口处细菌繁殖可能提升伤口感染风险。有研究发现[9]，在465例开放性胫骨骨折患者中病原菌有71株，其中革兰氏阴性菌31株，革兰氏阳性菌40株。Yang等[10]发现伤口感染的主要病原体为革兰氏阳性菌。曾利红等[11]实验结果发现术后感染患者的病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主，提示临床分析高风险感染菌群，或可为预防开放性胫骨骨折术后感染提供新思路。

2 开放性胫骨骨折分类、临床表现及术后感染的危险因素

患者骨折病情的评估是治疗策略制定和预后判断的第一步。现阶段，国际上常采用Gustilo分型对开放性胫骨骨折进行分型，I型是为骨头无粉碎，软组织损伤轻微和无碾挫伤；Ⅱ型是伤口超过1 cm，伤口有中度污染，软组织有轻度或中度碾挫伤，但无撕脱伤；ⅢA型是指骨折处有适当的软组织覆盖，但有广泛的撕脱伤；ⅢB型伴严重的污染，且广泛的软组织损伤，以致骨暴露和骨膜剥脱；ⅢC型伴有需要修复的动脉损伤。而依据骨折术后感染发生时间不同可分为迟发（＞10周）、延迟（2～10周）和早期（＜2周），感染早期患者通常呈现血肿、伤口愈合不良和红肿热痛等临床表现，此时可能致病菌已经感染但尚处于“不成熟”阶段[12]。延迟性感染患者可出现血肿等如早期感染一致的症状；迟发感染患者多由低毒性病原菌感染所致，当病菌繁殖至一定水平患者可表现出窦道、红斑、局部肿胀、活动后疼痛和功能受限等[13]。Oliveira等[14]一项纳入121例四肢骨开放性骨折患者对的研究发现Tscherne分型为开放性骨折感染的可靠预测指标，特异性为82.4%，敏感性为56.7%。这提示患者术前Tscherne分型的不同可能是预后并发切口感染的独立危险因素，但难以对患者术后感染发生时间进行准确预测，故综合考虑术后感染影响因素对患者感染风险进行预测十分重要。Hong等[15]实验发现术后不使用抗生素、引流阻塞、止血不完全、清创不彻底均为术后感染的独立危险因素。Whiting等[16]分析发现，从受伤到伤口闭合时间、骨折部位等是影响开放性骨折患者术后感染的危险因素。总之结合患者骨折分型和易引发感染的高危因素可能对其感染的发生及发生时间作出预测。

3 开放性胫骨骨折术后感染的诊断

开放性胫骨骨折术后感染的诊断具有挑战性，常基于各种诊断标准的组合术中组织样本的培养、影像学检查、实验室检查、患者临床表现或生理状态等。创口处有明显脓液等表现时为确切的感染迹象，在临床实际检测中需注意若患者存在局部感染迹象，便应被视为初步感染的依据，除非在经组织病理学明确检查未发现感染时方可打消怀疑。骨折术后感染的诊断往往是较复杂的过程，部分患者易出现创口伴持续性疼痛、红肿等表现，此时需结合患者自身临床症状，如是否伴发热、嗜睡等，针对此类患者确诊后需及时行手术清创，而临床症状不明显者则需联合实验室检查进行确诊[17]。CT和MRI在确诊术后感染方面虽尚存不足之处，但对于感染确诊后的清创范围的确定，采用MRI和CT具积极作用。其中MRI对于空间结构具较优作用，如骨关节的矢状位或冠状位，而CT则在诊断软组织损伤中表现更佳[18]。

C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）已被大量实验证实，在机体炎症的发生发展中扮演着重要角色[19]。危立军等[20]研究发现，急性关节炎患者ESR和CRP水平分别为(35.64±4.98) mm / h和(16.88±2.34) mg / L，显著高于正常组和无关节炎组，这证实CRP和ESR可作为判定局部炎性水平的可靠实验室指标。但有研究[21]指出，受机体代偿功能影响，感染部分毒性较弱细菌后机体内上述指标变化不明显，这提示仅依靠实验室指标受假阴性影响，结果可能不确切，故联合临床症状等进行确诊效果可能更佳。

X线对于开放性胫骨骨折诊断非常重要，在术后并发感染患者中多存在异常创口愈合过程，而骨折端受菌群污染影响，易使骨折端表现为骨不连。但既往经验发现针对感染急性发作者X线片表现不明显，但对于慢性疑似感染者X线片可观察到皮质糜烂、骨膜反应和软组织异常肿胀等[22]。此外，经多年的影像学资料积累，对临床医师依靠X线片进行术后感染的初步确诊提供了参考，这有利于早期的确诊和对下一步工作的开展。

4 开放性胫骨骨折术后感染的治疗

4.1 手术治疗开放性胫骨骨折处细菌定植可发生于术中，并在术后短期内大量增殖形成生物膜并形成感染病灶，从而使骨折端的愈合复杂化[23]。生物膜在感染早期成熟度较低，出现爆发性感染风险小，但受开放性胫骨骨折严重程度影响，部分骨折较严重者，因骨折端暴露时间过长从而增加爆发性感染风险。研究显示[24]，术前给予预防性地给予抗生素支持，同时术中对创口进行充分冲洗，可降低开放性胫骨骨折术后感染风险。研究证实[25]，在骨折愈合过程中骨折端的稳定性尤为重要，因而骨折后早期的内固定是必需的，因为良好的稳定性条件下，可以促进骨折端的愈合质量。陈武林等[26]研究发现，开放性胫骨骨折术后感染患者采用联合封闭负压引流术和外固定器治疗传统灌注冲洗方案的有效率更高，这证实了更好的创面和骨折端愈合质量对降低感染风险具有积极意义，这与郑春缠等[27]研究结果一致。在临床治疗中发现在早期或迟发性感染患者中间尚存在一类患者，即感染时间2周至10周的延迟感染，结合目前的分类标准在2周后为患者保留外固定是可行的，但随时间的增加，症状加重，骨折端感染迹象越发明显后，便要考虑对外固定进行更换和对骨折端进行彻底清创。李凤玲等[28]认为慢性难愈性创面感染患者采用负压封闭引流有效提升创面愈合效率。但Pennington等[29]提出脊柱手术后长时间的引流可显著增加术后伤口感染风险。这预示着术后感染与引流时间密切相关，临床实际应用时应密切关注患者各项指标情况并及时停止或更换引流方案。

4.2 抗生素治疗目前，抑菌性和杀菌性两种抗生素治疗方案在临床应用较广，其中抑菌性抗生素给药方案通常为术后4～6周，而治愈性给药是在对骨折进行内固定6周后进行。而在抗菌药物的选择上，程福平等[30]的研究可能提供了思路，其研究发现在病原微生物中革兰氏阳性菌39株、占36.45%，革兰氏阴性菌64株、占59.81%。谢承成等[31]研究亦发现，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为开放性骨折术后创面感染的主要的革兰氏阳性菌，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主要的革兰氏阴性菌，革兰氏阳性细菌对青霉素普遍耐药。这预示着，选用合适的抗生素可显著降低耐药性，从而降低药物使用剂量，减少患者机体负担。在给药方案方面，行手术清创后，应首先采用静脉滴注的方式给药，该方案利于药物直达病灶从而迅速降低局部细菌水平，该过程需持续约2周，后转为口服临床效果可能更佳。以不同方式给药对感染局部进行抗菌处理，已被证实在抗感染方面具有显著优势，尤其是开放性骨折患者骨折处血运受阻，通过对局部进行高抗生素支持对降低局部感染风险是有利的。白彦东等[32]开展的分析发现，胫骨骨折术后使用抗生素感染风险显著降低，这可能的原因为开放性骨折暴露时间长，被细菌感染风险更高，而采用内固定术后给予抗生素更为重要。

4.3 中西医结合治疗近年来，随着我国传统医学在临床的逐渐推广应用，在既往传统抗生素支持基础上联合托里消毒散、八珍汤和生肌玉红膏外治均取得了显著的疗效。《医宗金鉴》有载：“跌打损伤之证专从血论，而内损者多有瘀血，有瘀血者，宜功利之”，临床辨证治疗可分内治法和外治法。外治法：以生肌玉红膏外敷于感染局部，可起生肌止痛、解毒消肿之功效，此外视患者创面情况可适当采取措施治疗，若创面久不收口、经久不愈，则可外敷药膏，以起杀菌、敛疮和生肌之效，而对创面有腐烂、生脓者，以中药祛腐、提脓尤为重要。刘玉新等[33]研究发现中西医联合治疗可显著降低四肢开放性骨折患者全身炎症反应。陈武等[34]证实，中西医结果治疗可显著降低输尿管结石术后尿路感染风险。这预示着在科学分析菌群耐药性基础上联合我国传统医学，可充分发挥各种抗菌优势，进而显著改善开放性骨折患者术后感染情况。

5 开放性胫骨骨折术后感染的预防

大量研究表明[35-36]，宿主因素与骨折创面处感染密切相关，目前，常用的宿主状态分类为Cierny-Mader。Cierny-Mader按宿主生理状态不同将其分为A、B和C三类。其中A类定义为宿主无全身性病理生理损害，即宿主是健康的；B类定位为宿主伴全身或局部生理学损害；C类定义为宿主伴严重疾病，对手术治疗存在严重阻碍，进而增加后续感染风险。局部损害定义为既往手术造成的严重瘢痕、慢性淋巴性水肿、静脉血流不畅和血液灌注不足。全身性生理学损害主要包括肝肾功能衰竭、吸烟（最重要的危险因素）、酗酒、恶性疾病、肥胖、糖尿病、慢性缺氧和机体免疫力等。国内外大量研究证实，预防性使用抗生素可显著降低创面处感染风险，尤其在开放性手术中创面处暴露时间更长，若能在骨折后6 h内给予抗生素支持，可显著降低感染风险[37-39]。诸利刚等[40]认为抗菌药物的使用能显著降低术后切口感染风险。这预示着在临床中预防性使用抗生素具一定优势，但部分患者仍存在依从性较低和遵医行为较差等现象，对抗生素的疗效产生一定影响。但更值得关注的是，操作医师操作熟练度与手术时间存在明显的负相关，而手术时间与感染风险存在明显的正相关，故而经验丰富的外科医师往往能协助降低患者感染风险，而经验不足者则会增加风险，此外近年来在术中使用塑料切口贴膜，在降低感染风险方面取得了良好的效果，这可能是该方案能快速形成“闭合”从而有效降低创面部位细菌负荷。总之结合患者身体情况综合采用预防抗生素给药、提升术者熟练度和利用辅助工具可能有利于进一步降低患者术后感染风险。

6 总结与展望

开放性胫骨骨折术后感染的诊断和治疗是一个极其复杂的过程，针对不同感染时期患者不同临床表现对其进行区分。在病原学方面，虽然研究不断深入发现各菌分别对应的低耐药性抗菌药，尤其是在联合我国传统医学优势治疗后一段时间内感染的治愈率显著上升，但随着时间的推移细菌的耐药性易逐渐增加，治疗也将变得更加棘手。随着影像学技术的逐步完善，影像信息为骨科医师的早期诊断提供可靠参考；在治疗方面早期的封闭负压引流术联合外固定可促进患者患肢愈合，降低感染风险。目前，尚无有效措施可避免术后感染的发生，而术后感染往往使患者病情变得更加复杂，增加患者经济负担、治疗周期和痛苦等，这预示在后续的研究中针对完善术前的预防及术后早期的治疗质量是必要的。