局麻下片状切取肋软骨技术在鼻整形中的应用

刘宁 刘育凤 胡亮 王卉丽 李欣欣 朱紫薇 倪小冬 文婷

[摘要]目的：探討局麻下片状切取肋软骨技术在鼻整形中的应用效果。方法：选取2020年04月-2021年11月南京第二医院整形外科行肋软骨鼻尖塑形手术就医者共20例，在局麻下断层片状切取肋软骨行鼻尖塑形。同期选取同类鼻尖塑形病例20例作为对照组，对照组在全麻下全层切取肋软骨。记录两组术后胸部术区疼痛程度、术后下床时间、术中切取肋软骨时间，并进行统计学分析。术后随访时间6～12个月，对比两组的手术效果。结果：所有就医者均成功完成鼻整形术，两组术后就医者均对鼻整形效果满意。两组切取肋软骨量均满足鼻整形需求，无气胸、血胸、血肿及感染等并发症。局麻组切取肋软骨鼻整形组术后下床时间及肋软骨切取手术时间均小于同期全麻下全层切取肋软骨鼻整形组，局麻组术后6 h、24 h、48 h VAS评分均小于全麻组，差异具有统计学意义。结论：局麻下保留软骨桥的片状切取肋软骨技术，操作简单，可以安全快速切取所需肋软骨，满足鼻整形的需要。可以显著缩短手术时间，降低就医者疼痛，加速康复时间。

[关键词]肋软骨；局麻；鼻尖成形；疼痛；加速康复

[中图分类号]R765.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0062-04

Application of Split Costal Cartilage Harvest Technique under Local Anesthesia in Rhinoplasty

LIU Ning，Liu Yufeng，HU Liang，WANG Huili，LI Xinxin，ZHU Ziwei，NI Xiaodong，WEN Ting

（Department of Plastic Sugery，Nanjing Second Hospital，Nanjing 210003，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To investigate the application effect of split costal cartilage harvest technique under local anesthesia in rhinoplasty. Methods  From April 2020 to November 2021， a total of 20 cases with tip rhinoplasty in the plastic surgery department of Nanjing second hospital， and the rib cartilage was cut by sectional section under local anesthesia. In the same period， 20 cases of nasal tip shaping were selected as the control group， and the rib cartilage was cut through the whole layer under general anesthesia. After the operation， recorded the pain degree of the chest operation area，the time to get out of bed，intraoperative resection time of costal cartilage，and conduct statistical analysis. The postoperative follow-up time was 6-12 months， compared the operation effect of the two groups. Results  The operation was successfully completed in all patients. The costal cartilage was cut to meet the requirements for rhinoplasty. There was no postoperative complications such as pneumothorax，hemothorax， hematoma， and infection. The postoperative pain score， time to get out of bed， and operation time were all lower than those of cost cartilage removal under general anesthesia during the same period. VAS scores at 6 h， 24 h and 48 h in the local anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group， and the difference was statistically significant. Conclusion  The technique of preserving the cartilage bridge and cutting the costal cartilage under local anesthesia is a simple， safe， and fast surgical method. At the same time meet the needs of rhinoplasty surgery. This method can significantly shorten the operation time， reduce the patient's pain， and accelerate the recovery time.

Key words： split costal cartilage; local anesthesia; nasal tip plasty; pain; accelerate the recovery time

随着鼻整形手术的不断发展，自体软骨移植术已经成为主要的手术步骤和技术之一[1-2]。相对于鼻中隔软骨和耳软骨移植，自体肋软骨具有取材量丰富、强度高、效果长期稳定等优点，在鼻尖塑形、严重鞍鼻、多次鼻整形术后修复及唇裂鼻畸形和各种鼻修复重建术中具有重要应用价值[3-5]。但传统肋软骨切取术，常规是全麻下全层切取肋软骨，存在麻醉后恢复时间长，术后疼痛明显等问题，且可能出现胸壁瘢痕及医源性血、气胸等并发症，从而造成就医者的不适及对切取肋软骨的恐惧[6-9]。为了减少创伤，缩短手术时间，减轻术后疼痛，加速术后康复速度，本研究将采用局麻下保留软骨桥的片状切取肋软骨技术的20例进行初次或再次鼻整形就医者与同期全麻下全层切取肋软骨行鼻尖塑形的病例20例进行对比，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年04月-2021年7月在南京市第二医院整形外科就诊鼻整形就医者20例，男1例，女19例，年龄20～41岁，平均29.3岁。单纯肋软骨鼻尖成形5例，肋软骨鼻尖成形联合鼻背真皮复合组织瓣移植10例，肋软骨鼻尖联合硅胶垫鼻背3例，肋软骨鼻尖修复2例。均在局麻下保留软骨桥片状切取右侧第7肋软骨进行鼻尖塑形。选取同期进行鼻尖塑形的就医者共20例，男2例，女18例，年龄18～45岁，平均24.5岁，肋软骨鼻尖成形2例，肋软骨鼻尖联合真皮鼻背复合组织瓣移植12例，肋软骨鼻尖修复6例。两组手术均为同一主刀医生。两组就医者年龄及性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，批准文号为2021-LS-is011。所有就医者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：接受肋软骨作为移植物进行鼻整形手术者；肋软骨三维重建提示无明显钙化；血常规、凝血、肝肾功能无明显异常。

1.2.2 排除标准：术前三维CT软骨严重钙化；有神经或精神疾病者。

1.3 手术方法：术前标记第7肋软骨体表投影。在第7肋软骨体表投影表面皮肤标记切口线。

1.3.1 局麻组：用1%利多卡因（含1∶20万肾上腺素）局部皮肤和肌肉逐层浸润麻醉。可在利多卡因混合液中加入0.2%罗哌卡因（20 ml混合液加入5～10 ml）延长麻醉时间，减轻术后疼痛。切开皮肤，皮下组织及腹直肌鞘，横断部分腹直肌显露第7肋软骨。根据需要切取的肋软骨范围，“工”字切开软骨膜，剥离子将软骨膜钝性剥开，在肋软骨外侧，骨凿横行去除约3 mm宽，4 mm软骨形成软骨骨槽。保留肋软骨上下缘各3 mm骨桥，直骨凿打槽。用弯骨凿插入横行软骨槽，根据所需软骨量，调整弯骨凿角度，切取不同厚度的软骨片备用（见图1）。止血彻底后，2-0丝线分层缝合腹直肌及皮下组织，皮肤6-0普理灵间断缝合，不需要放置引流。

1.3.2 全麻组：术前定位，切开及剥离显露第7肋软骨同局麻组。“工”字形切开软骨膜后，剥离子剥离显露需切取的肋软骨范围。沿软骨膜下剥离至深层软骨膜，将剥离子置入肋软骨深面保护，按需要的长度，11号刀片离断内外侧肋软骨断端，全层切取肋软骨。鼻尖塑形：常规鼻小柱及两侧鼻前庭皮下1%利多卡因（含1：20万肾上腺素）局部皮肤皮下浸润麻醉。鼻小柱正中倒“V”切开皮肤，沿鼻小柱两侧向上至鼻翼软骨下缘切口相延续，掀开鼻头皮肤罩，继续剥离显露鼻翼软骨外侧脚及上外侧软骨。打开鼻中隔膜部，显露鼻中隔尾侧端，根据需要软骨膜下剥离鼻中隔，显露前鼻棘及上外侧软骨与鼻中隔交接处。将切取软骨片雕刻成薄片，采取鼻中隔延长、鼻小柱支撑、撑开移植等方法延长鼻中隔，抬高鼻尖。对于鼻头宽大病例，给予鼻翼软骨外侧脚头侧去除，鼻翼软骨缝合穹隆部缝合技术（穹隆间缝合、跨越穹窿缝合）缩小鼻头，剩余肋软骨可制作成帽状移植或盾牌移植，增强鼻尖表现点。切口6-0 pds缝合，鼻头置负压引流管一根，热塑板塑形适度加压。术前常规半小时静滴五水头孢唑林钠2.0 g，术后48 h内应用2次。

1.4 观察指标

1.4.1 术后疼痛情况：评价两组就医者术后6 h、24 h、48 h疼痛情况，并采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）進行疼痛评分（0～10分），0分代表无痛，10分代表最严重疼痛。分值越大疼痛越明显。

1.4.2 手术相关资料：记录两组方法肋软骨切取相关长度宽度及厚度、手术时间、是否需要引流、手术切口长度和术后下床时间。

1.4.3 术后并发症：术后随访，观察并记录就医者有无血肿、感染、血气胸等并发症。

1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0统计学软件进行分析。计量资料以（x?±s）表示，以t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术相关资料：全麻全层切取肋软骨组肋软骨切取长度（32.55±6.01）mm，宽度（20.25±3.21）mm，厚度（18.90±3.40）mm，平局切取时间（26.10±3.60）min，20例就医者均放置引流条，术后24 h拔出。局麻断层片状切取组肋软骨切取长度（30.20±3.41）mm，宽度（19.95±2.70）mm，厚度（3.20±0.54）mm，平均切取时间（18.30±1.30）min，局麻组20例就医者均未放置引流条。全麻全层切取组和局麻片状切取组术后切口均一期愈合，无血肿、感染、血气胸、切口延期愈合等并发症。

2.2 两组VAS疼痛评分比较：术后就医者胸部切口均轻度疼痛，未进行任何止痛处理措施，术后6、24、72 h VAS评分，局麻组就医者VAS评分明显低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术相关资料比较：局麻肋软骨切取组切口长度，术后下床时间均明显小于全麻下全层切取组（P＜0.05）。术后鼻部效果满意。见表3。

2.4 典型案例：某女，40岁，因“自觉鼻头外形不佳要求手术”入院，既往无鼻部手术史。采用局麻下片状切取肋软骨，搭建鼻头支架，调整鼻头形态，鼻背采用臀部真皮填充。术中切取肋软骨见图2，术前术后情况见图3。

3  讨论

中国人的鼻子多存在鼻头软组织肥厚，支架结构薄弱，鼻长度不足導致短鼻、朝天鼻的问题，这些都需要有稳定且具有一定的强度的支架材料支撑，辅以皮肤软组织延长来解决[10-11]。对于支架的搭建，可采取自体组织如肋软骨、鼻中隔软骨和耳软骨等。人工材料如膨体、Medpor等材料，因外露率高而不被广泛采用。同源异体材料因为吸收率高，存在一定感染风险，长期效果不稳定也较少采用[12-15]。自体组织移植因生物相容性好、抗感染能力强、取材量丰富，易于雕刻塑形，效果稳定持久等优势在鼻整形中应用非常的广泛[16-17]。鼻中隔软骨的优点在于无需附加额外的切口，取材相对容易，与本身结构更加接近，但取材量受限，且不适合多次鼻整形已取出的病例。耳软骨优势在于柔软有弹性，可以根据不同需要，选取不同曲度部位进行应用，但存在卷曲、易碎、不能形成坚固的支撑力等不足。肋软骨取材量丰富，具有很好的强度，术后效果长期稳定性高，移植后吸收率较低的优势，多用于在鼻整形中的结构移植、轮廓移植和增强移植，在复杂鼻整形、多次鼻整形后修复及各种先后天鼻畸形中有广泛的应用[18-20]。

肋软骨多选择第6、7肋，也有报道因肋软骨较平直，远离胸膜腔，不需要过多雕刻而减少弯曲度而选取9、10肋作为肋软骨支架[21]。由于第7肋软骨位于胸膜腔以下，远离胸廓内动脉。且比较宽直，是比较理想的肋软骨供区。传统切取方法是在全麻下，切开皮肤及皮下组织，分离腹直肌，钝性剥离肋软骨膜，将肋软骨全层切取下来。术后常存在术区疼痛，与肋软骨膜的剥离，肌肉的离断，肋间神经的损伤，以及呼吸、咳嗽、体位改变时肋软骨断端移位有关[7-9]。同时，因为操作范围大，易引起疼痛，所以多用全麻插管麻醉，这就增加围手术期的准备，如麻醉前禁食禁水，麻醉术中的用药及操作，麻醉后的复苏。延长就医者的手术时间及术后恢复时间。全麻和疼痛也造成了就医者下床时间的延长，增加了住院时间。由于深层剥离肋软骨膜，也易出现气胸、血胸、胸廓内动脉出血等并发症。同时，由于鼻尖成形，通常只需要几片肋软骨支架，对于全层切取肋软骨，浪费比较多。也有报道，全层切取后，多余肋骨片放回原位，既增加手术步骤，也增加了感染的风险[22]。因此，很多学者通过设计特殊器械方法，采用中央船型，片切切取肋软骨的方法，来解决上述问题[23-25]。本研究采用打槽技术，采用下颌骨凿，不需要特殊器械，根据需要切取不同厚度的肋软骨，同时保留了肋软骨上下软骨桥，保留了肋软骨的连续性。此外，采用切成两片环抱的方式、单侧划开软骨片反向缝合等方式，减少软骨弯曲对鼻整形效果的影响。采用局麻下保留软骨桥的片层切取肋软骨，相对于全麻下全层切取肋软骨有以下优点：①采用局麻，避免全麻术后的清醒期，以及全麻插管后的恶心，呕吐及其他不适；②由于上下软骨桥和深层肋软骨保留在原位，肋间神经不受刺激，术后疼痛感明显减轻，同时避免损伤胸膜及胸廓内动脉，无气胸、血胸风险；③局麻恢复快，减少住院天数，节省住院期间费用，同时，因为切取肋软骨用量少，避免的肋软骨的浪费；④由于不需要剥离肋软骨深面，相对切口短小，平整，瘢痕小，无胸廓畸形，术后无需放置引流。

此技术也存在一定的不足之处：①对于严重的鞍鼻畸形，复杂鼻畸形修复需大量肋软骨，仍需全层切取；②肋软骨严重钙化的病例，不适宜片状切取；③切取的肋软骨因含有皮质骨及部分松质骨，有一定的弯曲倾向。

综上所述，局麻下保留肋骨桥的肋骨片切取技术，较传统的全麻下切取肋软骨，可以满足少量肋软骨植入鼻整形需求，同时明显降低就医者术后疼痛，加速恢复时间，减少住院周期，符合目前加速康复外科的理念，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2022-01-04

本文引用格式：劉宁，刘育凤，胡亮，等.局麻下片状切取肋软骨技术在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2023，32（7）：62-65.