要素禀赋、财政分权与区域基本医保基金治理效能※

内容提要：基于“资源要素-财政制度”视角,构建医保基金治理效能分析框架。采用2010-2019年中国省级面板数据,使用固定效应模型分析了要素禀赋与财政分权对基本医保基金治理效能的影响效应。研究表明:要素禀赋对基本医保基金收支结余规模和基金资助救治规模扩大有显著正向影响;财政分权对要素禀赋影响医保基金收支结余存在显著的正向调节效应,而对要素禀赋之于基金资助救治规模的影响存在负向调节效应;区域异质性分析发现,财政分权对要素禀赋影响医保基金收支结余的正向调节效应,以及对要素禀赋影响医保基金资助救治规模的负向调节效应均出现在南方地区,北方地区则不明显。研究结论为提升基本医保基金治理效能提供了新的经验证据与决策参考。

一、 引 言

在日益复杂多变的制度执行环境中,基金累计结余是否在合理范围(顾昕,2017)、资助规模是否有序扩大,进而保障患者救治需求,直接关系到基本医疗保障体系(1)当前中国基本医疗保险体系(下文简称基本医保)包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村居民合作医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度,后两者被合称为城乡居民医疗保险制度。的良性运行。有研究表明,基本医保制度迅速扩散是医保基金累计结余难以实现最优规模的肇因(耿蕊和杜本峰,2021)。数据显示,2010年到2019年10年间,中国基本医保的参保人数增加了3.13倍,年均增长率约为13.52%,而医保基金年人均累计结余增长率仅为6.44%。(2)根据《中国统计年鉴》数据计算得来。日渐失衡的基金结余规模,必将影响资助规模和患者长周期救治需要,对基本医保基金治理效能提升带来负面效应。但诸如“提高基金统筹层级”“扩大财政补贴”“增加参保主体缴纳金额”“加大自付比例”等医保基金“开源节流”举措,对于化解当前基金治理效能低下困境收效甚微(陈起风,2020;朱恒鹏等,2020;荆涛等,2020)。 一方面,中国社会保障支出规模总体偏低,且在不同地区、群体之间配置失衡,致使医保基金增收的外源动力缺失(岳希明和种聪,2021); 另一方面,医保基金收入过度依赖财政投入,难以发挥市场工具的作用,基金增值的内生动力不足。因此,研判医保基金治理压力日益突出的现况及潜在影响机制具有重要现实意义。

已有文献主要从城镇化、人口老龄化等不同视角对医保基金收支等基金治理效能问题进行阐释(贾洪波和赵德慧,2017;孙翎等,2019),而较少从区域要素禀赋的角度对此展开研究。同时,这些研究主要从基金收支的角度,讨论基本医保基金的治理效能,忽视了资助规模扩大和保障患者长周期救治需要的制度价值。要素禀赋既是区域经济社会发展的支撑要件,也形塑了区域民生保障事业的发展格局。因而,本文从区域要素禀赋的视角,探究其在基金累计结余范围和资助规模两个方面对医保基金治理效能提升的影响机理与异质性表现。

从现实维度看,卫生费用不断膨胀,医保基金已存在亏损风险(李俊等,2017)。本质上,政府体制设计的内在缺陷与社会政治、经济、文化因素的互构、博弈过程一道,共同形塑与推进了中国医疗费用膨胀机制发挥作用(刘军强等,2015)。同时,医疗技术飞速发展和医疗需求的增加等因素均可能加剧医疗费用的膨胀(Chernew和Newhouse,2011),加速形成基金缺口。从时间维度看,保障范围和保障水平逐渐提升,卫生财政投入增长迅速,医保基金收支风险持续扩大。历经十多年的医改,中国基本医保参保人数超过13.6亿人,基本医保服务体系覆盖了超过96%的人口。(3)根据《中国统计年鉴》数据计算得来。庞大的医保服务体系,必然需要大量的公共资源。预计卫生总费用将在2030年达到50万亿元,在2040年超过250万亿元(刘军强等,2015)。考虑到在人口老龄化、经济增速放缓的大环境下,医保基金治理过程无法承受预期运行压力,基金治理效能提升滞缓,将带来一系列社会问题。

分税制改革后,各地区经济持续增长,奠定了医保基金运行的经济基础(詹新宇和刘文彬,2020;贾俊雪等,2020)。中国式的财政分权普遍增强了地方政府财政收支自主性,畅通了省(区、市)级政府部门统筹医保基金的财政投入机制。因此,从现实出发,财政分权有望成为化解基金运行困境的有效举措。进而,也需要从理论层面对这一论断寻找切实依据。按照“行政发包制”理论,“权责一致”是中央政府授予地方政府职权的基本原则(周黎安,2014)。财政分权的持续深入,必然伴随着公共服务的分流下沉,促使医保基金在政府层级节制中实现善治。同时,地方政府或行政首长热衷于开展“行政锦标赛”,争取“政治任务”的有效完成以谋求组织发展利益或个人晋升机会(周黎安,2007、2008)。此时,政府部门必须主动寻求扩大财权,落实“参赛行动”的财力保障。最终,在政府财权与履责的博弈过程中形成了医保基金治理路径与行动逻辑。如图1所示,在医保政策执行过程中,各级地方政府大力发展社会经济,加强医保基金财政投入,通过履行社会医保服务职能,有效回应上级(中央)政府的任务要求,进而谋求地方财权扩大,实现个人晋升与组织、地区的发展目标。那么,在央地博弈过程中是否既要考虑到区域要素禀赋的前提条件,还要将财政分权对医保基金治理效能提升的调节效应纳入分析框架?这是本文另一个层面的研究议题。

图1 央地权责博弈视角下的医保基金治理路径

综上,本文从中观层面构建了省区要素禀赋与财政分权赋能医保基金效能提升的理论分析框架,利用2010-2019年全国31个省级地区的面板数据,采用固定效应模型对要素禀赋之于区域医保基金治理效能的影响效应和财政分权在其中的调节效应与异质性进行分析,研究结论可为深入理解地区要素禀赋塑造基本医保基金治理格局的作用机理,以及在“GDP晋升锦标赛”机制下,财政预算偏向经济建设场域,而在医保基金等民生保障事业上,地方政府注意力存在不足现象背后的原因。在此基础上,为地方政府正视要素禀赋的积极作用,增强财政预算的民生保障力度,提升基本医保基金的治理效能,提供学理依据与决策建议。

二、 理论基础与分析框架

1. 区域医保基金运行的理论框架

医保基金是国家为保障参保居民享有基本医疗救治服务,由医保主管部门按国家规定,向社会、单位或个人筹集用于居民基本医疗保险的专项资金。中共十八大以来,政府行政体制改革不断走向深入,国家治理体系与治理能力实现了跨越式发展,中国医保基金的管理方式与运行机制逐渐优化升级,医保基金运行相对稳健。但在现今经济发展放缓、人口渐趋老龄化、医疗救治成本与日俱增的压力下,医保基金依然坚持“以收定支”的管理准则,将加深基金供给不足或配置不当(王昭茜和仇雨临,2020),继而引发区域医保服务异化,损害社会公平正义。约翰·罗尔斯(John Rawls)认为,正义是社会制度中的首要价值,所有的社会制度都必须使社会中最弱势的群体受益,否则,该制度就是丧失了正义价值。“人人公平享有基本医保服务”是医保政策的实施初衷与发展理念。因而,审视与应对基金收支困难的问题,既是保证医保政策持续发力的现实要求,亦是彰显社会公正价值的重要面向。

当前,预期基金累计结余不足、资助规模发展缓慢(可及性低)已成为基金治理效能低下的重要表现和医保政策运行的主要风险。已有研究表明,医保基金累计结余不足既会受区域要素禀赋差异的影响,更有基金收支逻辑的潜在原因(鲁永刚和张凯,2018;辛冲冲和陈志勇,2019)。林毅夫(2011)提出的新结构经济学认为,要素禀赋是硬性(生产要素条件)与软性(治理要素质量)基础设置的统一体,一个国家(地区)需要整体把握自身资源禀赋优势,形成经济发展的比较优势,促进社会福利保障水平提升。但现有文献主要分析了生产要素条件对医保基金累计结余的作用,而忽略了治理要素质量及财政制度安排对地方医保基金收支失衡、资助规模发展缓慢等医保基金治理效能低下的系统性影响。因此,化解医保基金收支预期压力和扩大资助规模,需要整体考察要素禀赋与财政制度的影响,有效阐释要素禀赋对区域基本医保基金治理效能的作用机理,以及财政分权在其中的调节效应和异质性表现。

治理医保基金必须统筹协调物质基础与制度安排。既要有能源、资本、劳动力、基础设施等生产要素的投入,更要有科学高效的收支机制与治理体系发挥作用。一般而言,要素禀赋优势明显的地区,更易形成医保基金运行的良好环境。但有时生产资源丰富的地区也会因治理要素低效、失效、无效,而出现“资源优势边际效用递减”或陷入“资源诅咒”的窘境(段忠贤和黄其松,2017)。事实上,国内学者很少将治理要素纳入实证模型进行分析,往往借助于政策工具的视角展开研究(徐承红和李标,2012)。提升区域基本医保基金治理效能,是通过政策工具合理配置生产要素,推进经济发展与财政制度协同发力的结果。区域生产要素是社会发展的基础条件,医保基金收支需要资源的有力支撑。但是,在社会发展水平大致相当的“同类”地区,医保基金收支压力为何存在较大差异?因为财政政策在对区域经济产值进行再分配的过程中,亦会影响政府公共预算安排及其他政策的实施效能。具体而言,财政分权政策与区域发展现况的适配性更高、执行情况越好,该地区经济发展也相应更快,医保基金运行的社会经济基础及政策投入机制也更为稳健。

经济基础与财政制度是影响基金治理效能的主要因素,经济发达地区的医保基金收支依靠强有力的经济实力和财税制度,能够拓宽财政投入渠道,实现基金处于较好的盈余状态且运行平稳。反之,经济发展水平不高,财政分权效用较弱,公共财政投入主要依赖于区域转移支付的地区,其医保基金收支的压力相对较大。要素禀赋是区域经济发展与政策运行的前提条件,而财政分权是将区域经济实力转化为政策执行优势的关键机制。因此,本文初步认为要素禀赋是影响医保基金累计结余规模的前端因素,财政分权制度是作用于该影响路径的调节要素,二者成为医保基金治理架构的逻辑组成。

治理医保基金需要考虑区域生产要素条件与治理要素质量,通过科学的财政分权举措,将资源禀赋转化为基金运转的有效动力。在医保基金治理的逻辑架构中,区域要素禀赋作为经济发展的前提条件,是医保基金运行的基础动能。一般而言,要素禀赋优异的地区,医保基金更易凝聚治理动力。同时,财政分权是影响地方政府财税收支的关键举措,是保障医保政策及其基金运转的直接动能。区域资源禀赋能否有效转化为医保基金运行动力,很大程度上取决于财政分权制度的执行情况。现实中,由于资源禀赋的时空差异,衍生出了区域间或省际间基金累计结余“差序格局”的问题,打破了医保服务“全国一盘棋”的均衡发展局面。因而,科学落实财政分权制度,统筹构建医保基金的财政投入机制,能在一定程度上克服区域间和省际间基金累计结余失衡问题,扩大医保基金资助范围,提升基本医保服务效能。

2. 要素禀赋的作用机理

生产要素禀赋作为区域资源要素数量与质量的统一体,它是资源、劳动力、技术、资本、基础设施等要素的集合(余子鹏和田璐,2020)。在区域医保基金收支框架下,政府部门作为医保政策执行与基金收支管理的直接主体,通常会统筹考虑区域生产要素禀赋和经济条件,设定和实施区域医保基金收支计划。由此可知,政府部门在基金治理的实践过程中,均会将区域资源禀赋作为基金累计结余的重要影响因素进行考量。

其一,能源要素的空间配置状况会直接影响区域产业结构和经济发展水平,从而间接作用于医保基金治理效果。中西部地区的煤、电、石油等传统能源十分丰富,但经济发展程度相对较低,导致这两大区域的公共服务供给水平远低于东部地区(辛冲冲和陈志勇,2019)。因此,实际能源使用量较大的地区,能源要素的实际占有率更高,经济发展动能也更足,能够为医保基金收支创造良好的社会环境。其二,区域资本禀赋不仅是提升医保基金结余水平的基础要素,也是造成区域间和省际间基金治理效果差异的潜在原因。因而,资本要素越丰富的地区,基本医保基金累计结余规模越大。其三,劳动力高效配置,为医保制度建设提供了良好的经济发展环境,而医保制度的完善,亦为提升劳动力配置效率搭建了可靠的社会保障平台,这种良性的互动关系,能为提升医保基金累计结余水平创造有利的经济条件。其四,政府为提供高质量的公共服务,亦会不断推进社会基础设施建设议程,提高医疗卫生等基础设施供给水平,有助于提升医保基金治理水平。其五,技术变革不仅能够促进经济发展,为医保基金运行奠定坚实的物质基础,还有助于治理机制渐次优化,提升基金治理效能。其六,治理医保基金,不仅需要资本、劳动力等生产要素夯实基金运行的物质基础,更需要政策工具、市场机制等治理要素提升基金运行效率,开放包容的政策环境是政策工具设计与优化的重要面向。

3. 要素禀赋与财政分权的交互效应

综合考量区域要素禀赋与财政分权制度对医保基金累计结余规模的影响是政府部门推进基金治理工作的逻辑起点。区域要素禀赋是生产要素条件与治理要素质量的统一体,可以从要素利用与财政分权举措两个作用场域,形塑区域间或省际间经济发展与公共服务供给格局,最终导致地区医保基金结余存在差距。本质上,要素禀赋是通过影响地区财富的初次分配并作用于医保基金的治理过程,而财政分权对医保基金收支规模的影响是社会财富再分配的作用结果。区域要素禀赋对基金累计结余存在直接的影响,还会受到财政分权的调节作用。综合上述,形成了本文的基本分析框架(见图2)。

事实证明,财政分权会促进要素流动,改善地区要素结构。以农业要素为例,分税制改革以来,中国区域间和省际间的农业劳动力、土地和资本要素禀赋均发生了明显变化(刘锦怡和刘纯阳,2020)。对于基本医保服务而言,财政分权能促进资本、资源、基础设施等生产要素的有效配置,推进经济持续发展(詹新宇和刘文彬,2020),为医保基金收支创造积极条件。从这一角度出发,本文认为,要素禀赋和财政分权的关系会影响区域医保基金结余范围、资助规模等保障水平。具体表现为,财政分权不仅会促进地区要素禀赋优势转化为持续发展动力,还能有效抑制要素市场分割引致的要素配置效率扭曲(金培振等,2015),为基金治理效能提升营造良好的社会环境。

三、 数据来源与模型设定

1. 样本与数据

本文的数据类型为2010-2019年全国31个省级地区(不含港澳台)的面板数据。其中,“资助参加基本医保的救治人数”变量存在部分缺失值,其余变量样本均有310个观测点,包括31个截面单元(id)和10个年份的时间序列(year)。为保证样本数据的科学性、易获取性,本文相关变量数据均来自历年《中国统计年鉴》。

2. 变量测量

(1) 参照现有研究(于本海等,2018;孙翎和李光泽,2021),被解释变量医保基金治理效能包括以下两个维度。其一,区域医保基金累计结余规模(lnRI)。区域医保基金累计结余规模是反映医保基金治理效能与服务水平的直接指标。非正式地说,抛除地区医保服务体量的差异,基金累计结余规模越大的地区,能为高质量的医保服务提供更有力的支付保障;反之,医保基金累计结余规模越小的地区,基金收支的平衡性可能越差,医保服务恐难以为继。按照官方的说法,医保基金累计结余是指基本医疗保险基金收支相抵后的期末累计结余金额(亿元),即年末基本医疗保险全部收入减去全部支出的余额,包括统筹基金余额和个人账户余额。(4)参见国家统计局官方网站。其二,医保基金资助参保人员规模(lnZI)。资助规模越大,基金的服务效能也越强,这一指标采用省区年末医保基金资助参保人员就医次数(人/次)来测算。需要强调的是,医保基金收支结余规模反映了医保基金的承载力与制度韧性,而医保基金资助参保人员规模反映医保基金的服务体量,因此,基金收支结余规模和资助规模能够在财力保证与效力提升两个方面有效衡量医保基金的治理效能。研究对相关变量原始数据取自然对数。

(2) 解释变量要素禀赋是复合型指标,采用多维变量的均值取自然对数来测量(lnYS)。具体包括以下6个子指标:

能源要素,地区年末每万人用电量取对数(X1)。能源要素是系统性概念,包含人类可利用的一切能量物质。按照能源获取途径,能源要素可分为煤、石油、天然气、水力、太阳能、风能等天然能源和蒸汽、电能、焦炭等人工能源。其中,电力能源在促进地区经济发展的同时,亦会对区域经济协调发展及医保基金治理效能产生影响。本文借鉴郭雨晖等(2020)的研究思路,以“年末每万人用电量(亿千瓦时/万人)”指标对地区能源要素禀赋状况进行测量。

资本要素,地区年末人均GDP取对数(X2)。目前,学界对于资本要素的概念定义与测量方法莫衷一是。基于不同的理论视角,资本要素包含知识资本、创新资本、财政收入以及地区GDP等诸多方面。市场经济确立后,推动GDP增长成为各级政府工作的焦点,地区资本要素禀赋差异越来越体现在GDP上。经过长期的“GDP竞赛”,中国 GDP不断上升,但区域间和省际间GDP及其增速存在巨大差距,医保基金治理差异也日益显现。本文借鉴孙玉红等(2020)的研究思路,采用“年末人均GDP(万元/人)”指标来测量地区资本要素禀赋状况。

劳动力要素,地区年末劳动人口占总人口的比例取对数(X3)。改革开放后,“打工潮”日渐兴起,中国区域间人口迁移速率持续上升。同时,随着时代变迁,衡量社会劳动力要素禀赋早已不是唯数量论之,劳动力质量、层次及其结构日益成为关键标准,因而传统方式难以精准地测量地区劳动力要素禀赋状况。中国中西部地区是劳动人口“净迁出地”,作为“献血者”为东部地区持续“供血”,立足劳动力禀赋条件,东部地区医保基金治理优势明显。由此,本文借鉴钟粤俊等(2020)的研究成果,以“省区年末城镇单位、私营和个体就业总人口(万人)/省区年末总人口(万人)×100”指标来测量地区劳动力要素禀赋状况。其中,社会就业人口数量为城镇单位、私营和个体就业人口数之和。

基础设施要素,地区年末人均公路里程取对数(X4)。区域基础设施要素不仅是经济发展的关键条件,也是公共服务供给的重要前提。地区交通、邮电等基础设施越完善,其经济发展及公共服务水平越高,医保基金治理环境也相对更好。“要想富先修路”,道路交通基础设施建设一直是中国政府推动社会发展的重要抓手。因此,本文借鉴杨海生等(2015)的研究成果,选用“省区公路里程(公里)/省区年末总人口(万人)”为指标,测量区域基础设施要素禀赋状况。

技术要素,地区年末每万人专利申请数量取对数(X5)。在“万众创新”的时代,技术要素日益成为社会发展的重要动能,不断促进地区经济发展与治理机制变革,为医保基金收支可能带来积极影响。然而,区域技术要素条件的差距容易造成区域间和省际间医保基金治理能力失衡。本文认为,区域技术要素禀赋的差异不仅体现在地区现有技术条件的优劣上,更表现为地区技术创新能力的差距。众所周知,专利数量是区域技术创新能力的重要表征。因此,本文借鉴付平和张萃(2021)的研究成果,以“省区专利申请数(件)/省区年末总人口(十万人)”指标来衡量地区技术要素禀赋状况。

政策要素,地区年末外商投资占地区GDP的比重取对数(X6)。政策要素是一个综合性概念,涉及政治、经济、文化等方面。就中国医保基金治理而言,区域基金累计结余规模受社会经济政策的影响更加明显。一般说来,区域包容性越强,其营商环境越好,越能为其经济发展及医保基金收支创造有利条件。因此,本文借鉴白俊红和王林东(2016)的研究成果,以“外商投资(亿元)/省区年末GDP(亿元)×100”作为区域政策要素禀赋的测量指标。

在测算上述6个子指标的基础上,本文借鉴冯展斌(2021)的思路,进一步按照公式(1)给出的计算方式,测算了6个子指标的均值,并对结果取自然对数,以衡量区域年度要素禀赋水平。具体测量过程如公式(1)所示:

lnYSit=ln[(X1it+…+X6it)/6]

(1)

其中,i代表省份,t代表时间,lnYSit代表省区年末资源要素禀赋状况,X1it、…、X6it为对应的测量子指标。

(3) 调节变量。财政分权,地方财政一般预算收入与GDP之比取对数(lnFD)。自1994年分税制改革以来,中央政府不断地向地方政府下放财政权力,目的在于通过扩大地方财政自主权,提高地方经济建设积极性,最终实现社会发展。同时,该举措亦为地区医保基金收支稳健、资助范围扩大等创造了有益条件。但中央政府对不同省份的财政分权力度存在一定差异,力度越大,该省份财政获益越多,社会发展及医保基金治理的优势越明显。因此,本文参考张晓丽等(2017)的研究成果,以“地方财政一般预算收入(亿元)/省区年末GDP(亿元)×100”来测量区域财政分权状况,并进行对数化处理。

(4) 控制变量。考虑到医保基金治理效能会受到复杂社会因素的影响,为提高模型估计的精确性,本文还控制了省区层面的以下变量:地区开放度(lnOpen),采用省区年末货物进出口总额(亿元)/地区年末生产总值(亿元)×100取自然对数衡量;金融业增加值(lnJR),采用省区年末金融业较上一年增加值(亿元)取自然对数测量;创新人力资源(lnRD),通过省区年末R&D人员全时当量(人年)取自然对数来测量;高等教育资源(lnGX),通过省区年末普通高等院校数量(所)取自然对数来表示;财政支撑(lnTR),通过省区年末财政投入量(亿元)取自然对数来测量。

3. 模型设定

为有效验证要素禀赋和财政分权对区域医保基金治理效能的影响,本文构建固定效应模型如下:

lnYit=α0+β1lnYSit+β0Controlit+λi+γt+εit

(2)

其中,i代表省份,t代表时间;α0为常数项;lnYit代表区域医保基金治理效能多维指标,即当期区域医保基金累计结余lnRIit和医保基金资助参保人员的规模lnZIit;β1为核心解释变量lnYSit的估计系数,若β1>0,则说明区域要素禀赋对医保基金治理效能存在显著积极影响;Controlit为相关控制变量(包括调节变量lnFDit);λi为不可观测之地区效应,γt为不可观测之时间效应;εit为独立同分布随机误差项。

为进一步考察财政分权之于要素禀赋影响区域医保基金治理效能的调节效应,本文进一步将财政分权与要素禀赋的交互项lnYSit×lnFDit,纳入回归模型并构建了如下计量方程:

lnYit=α0+γ1lnYSit+γ2lnFDit+γ3lnYSit×lnFDit+γ0Controlit+λi+γt+εit

(3)

其中,i代表省份,t代表时间;α0为常数项;lnYit代表区域医保基金治理效能多维指标,即当期区域医保基金累计结余lnRIit和医保基金资助参保人员的规模lnZIit;γ3为核心解释变量lnYSit和调节变量lnFDit的交互项估计系数,若γ3>0,则说明财政分权能够提升区域要素禀赋对医保基金治理效能的积极影响。

四、 实证分析与假设检验

1. 描述性统计

从表1可以看出,基本医保基金累计结余(lnRI)的均值为5.591,标准差为1.025,最小值和最大值分别为2.542和8.110,反映出省区基本医保基金的结余范围存在较大差距;医保基金资助参保人员规模(lnZI)的均值为4.327,标准差为1.400,最小值为0.095,最大值为6.764,反映出省区间医保资助救治人次存在明显差异;其他变量的均值、标准差、最小值、最大值都在可接受范围内。

2. 基准回归

依照公式(2)给出的计量方程,本文采用固定效应模型检验区域要素禀赋对基本医保基金治理效能的影响效应,结果如表2列(1)至列(4)所示。其中,列(1)列(2)呈现了被解释变量为lnRI的参数估计结果。由列(1)可知,在控制地区和时间效应后,lnYS的影响系数为0.504,且在1%的统计水平上具有显著性。在此基础上,列(2)进一步在回归模型中纳入了调节变量和控制变量后,lnYS的影响系数变为0.291,通过了5%统计水平的显著性检验。说明在样本期内,要素禀赋对基本医保基本收支结余规模平稳发展具有显著的正向影响,进而为基本医保基金治理效能提升带来助益。

表2 基准回归结果

列(3)列(4)呈现了以lnZI为被解释变量的参数估计结果,由列(3)可知,在控制了地区效应和时间效应后,lnYS的影响系数为1.488,且在1%的统计水平上显著。在列(3)基础上,列(4)进一步纳入了控制变量和调节变量,lnYS的影响系数为1.543,且在5%的统计水平上显著。说明,要素禀赋对基本医保基金资助参保人员就医规模具有显著正向影响,由此能够提升医保基金治理效能。但是,通过比较列(2)和列(4)的结果可知,调节变量lnFD对基本医保基金收支结余规模具有显著正向影响,而对扩大基本医保基金资助参保人员就医规模并不存在显著的直接效应,能够为识别财政分权对要素禀赋影响基本医保基金效能提升的有效调节路径提供初步参考。总之,以上分析表明,要素禀赋越优的地区,其基本医保基金治理效能也相对越好。

3. 内生性分析与稳健性检验

(1) 内生性分析。基本医保基金治理效能更高的地区,其资源禀赋中的人力资本、基础设施建设水平可能也越高,原因在于社会基本医保制度的持续发力,能够为地区健康人力资本和基础设施建设等要素禀赋提质增量带来一定积极影响。由此可知,基准回归模型还可能存在反向因果效应导致的内生性问题,模型估计结果可能存在偏误。为提升基准模型估计的稳健性,缓解内生性问题,本文以省级地区年末要素禀赋的滞后1期为工具变量,采用2SLS回归方法,对要素禀赋的基本医保基金治理效能提升效应进行了重新估计,结果如表3列(1)列(2)所示。弱识别和未识别检验均在1%的统计水平上显著,原假设不成立,说明省级地区要素禀赋的滞后1期可以作为有效的工具变量。模型估计结果显示,要素禀赋对基本医保基本收支结余规模的影响系数为0.364,且在10%的统计水平上显著;要素禀赋对基本医保基金资助规模的估计系数为1.737,且在5%的统计水平上显著,说明内生性问题存在的前提下,基准回归的结论依然是成立的。

表3 内生性分析与稳健性检验

(2) 稳健性检验。本文采用Poisson模型对基准回归进行了再估计,结果如表3列(3)列(4)所示,要素禀赋对基本医保基本收支结余规模和基本医保基金资助规模的影响系数分别为0.079和0.492,且均在5%的统计水平上显著,由此验证了基准回归结果是可靠的。

4. 调节效应分析

基于公式(3)给出的计量方程,本文进一步考察了区域财政分权对要素禀赋影响基本医保基金治理效能的调节效应,结果如表4所示。其中,表4列(1)列(2)是被解释变量为lnRI的模型估计结果,列(1)在控制地区效应和时间效应后,lnYS×lnFD的影响系数为0.536,且在1%的统计水平上显著。在此基础上,列(2)进一步纳入了相关控制变量,lnYS×lnFD的影响系数则为0.577,也在1%的统计水平上显著。说明,财政分权能够对要素禀赋促进基本医保基金收支规模稳健运行,进而实现基本医保基金治理效能提升带来积极的调节效应。

表4 调节效应分析

列(3)列(4)是被解释变量为lnZI的模型估计结果,不同的是,列(3)只控制了时间效应和地区效应,列(4)则进一步在模型中纳入了相关控制变量。在列(3)中,lnYS×lnFD的影响系数为-2.971,且在1%的统计水平上显著;列(4)中,lnYS×lnFD的影响系数为-2.828,也在1%的统计水平上显著。由此说明,财政分权不能成为地方政府试图基于要素禀赋优势转化为基本医保基金救治规模发展,以实现基本医保基金治理效能提升理路的有效疏通机制。原因在于,在竞争锦标赛理论预设中,实现官员晋升的有效机制是经济绩效,即地方经济的增长(周黎安,2007)。但扩大基本医保基金救治规模,作为公共财政的“消耗品”,不属于经济建设的直接投资,因而地方政府及其行政首长在增加财政投入以扩大基本医保基金救治规模等科教文卫支出工作上往往积极性并不高(管智超和付敏杰,2023)。由此,导致财政分权不仅难以促进基本医保基金救治规模扩大,还有可能压缩这方面的资金投入,用以对经济建设与发展更为直接的产业部门(尹恒和朱虹,2011)。从长远来看,这种情况会损害社会医保制度平稳运行和健康福利的持续保障。这一情况需要在政策层面予以有效回应。

五、 进一步分析:区域异质性

考虑到中国是一个复杂的经济大国,随着内部经济中心不断南移,资源要素禀赋也在时空环境中不断向南方集聚,由此可能塑造财政分权对要素禀赋影响基本医保基金治理效能的调节效应具有南北方区域异质性。为从实证层面检验这一理论预想是否真实存在,本文参照王岭等(2019)的研究,按照“秦岭-淮河”传统南北分界线将总样本中的省份数据重新整合形成北方和南方两个子样本进行区域异质性分析(5)本文以“秦岭-淮河”为分界线,将总样本(不含中国港澳台地区)划分为南方和北方子样本,其中北方子样本包括北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、陕西、甘肃、宁夏、新疆、青海15个省(自治区、直辖市)数据;南方子样本包括上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏16个省(自治区、直辖市)数据。,结果如表5列(1)至列(4)所示。其中,列(1)列(2)是北方子样本的估计结果,在控制地区效应、时间效应和纳入控制变量后,lnYS×lnFD的影响系数均不显著;列(3)列(4)是南方子样本的估计结果,在控制地区效应、时间效应和纳入控制变量后,lnYS×lnFD的影响系数均在1%的统计水平上显著,但财政分权对要素禀赋之于基本医保基金收支规模的影响具有显著正向调节效应,对要素禀赋之于基本医保基金资助规模的影响具有显著负向调节效应。

表5 区域异质性分析

根据异质性分析结果,至少可以得出以下理论发现。其一,财政分权之于要素禀赋影响基本医保基金治理效能的调节效应存在南北方区域异质性。原因可能在于原属于北方的资源禀赋,特别是自然资源,通过国家政策干预,提高煤、气和电等资源的流动性(马歆等,2021),不断输入到经济发达南方地区,由此造成资源禀赋优势的错位,形塑地区失衡的经济发展格局。地区经济发展水平是属地政府通过财政分权获取财力的基础,由于资源禀赋优势的错位,财政分权下的地方财权也呈现错位趋势,进而形成南北方基本医保基金治理效能的空间分布样态。其二,得益于财政分权在经济建设中持续发力,南方经济长期飞速发展,但财政分权并未成为要素禀赋影响基本医保基金资助规模以提升基本医保基金治理效能的有效政策工具,地方政府注意力分配依然聚焦经济建设。

六、 结论与讨论

近年来,学界围绕医保基金累计结余预期不足的问题进行了较多的研究,一些文献指出调整生育政策、控制医疗费用是化解基金结余不足的良策。但这些研究主要是基于定性论述,并未识别出深层次的有益要素,还缺乏相应的实证分析。据此,本文利用2010-2019年中国31个省级地区的面板数据,采用固定效应模型考察了省级地区要素禀赋对基本医保基金累计结余规模和基金资助规模的直接影响以及财政分权的调节效应,进而探讨要素禀赋与财政分权对基本医保基金治理效能的作用机理。结果发现:其一,省区要素禀赋对医保基金收支持续有效结余和基金资助救治规模扩大有显著积极影响,进一步通过内生性分析和稳健性检验,证实了这一结论的可靠性;其二,调节效应分析表明,财政分权对要素禀赋影响医保基金收支结余规模存在显著的正向调节效应,但财政分权对要素禀赋之于基金资助救治规模的影响存在负向调节效应;其三,区域异质性分析发现,南方地区的样本中,财政分权对要素禀赋影响医保基金收支结余规模存在显著的正向调节效应,财政分权对要素禀赋影响医保基金资助救治规模存在显著负向调节效应,而在北方地区的样本中此类效应并不显著。

本文从理论阐释与实证分析两个角度对省级地区要素禀赋影响基本医保基金治理效能和财政分权的调节效应进行了论述。基于上述研究结论,本文认为从要素禀赋与财政分权的角度出发,提升医保基金治理效能需要做到以下几点。一是各地区要正确认识资源禀赋的社会发展效用,合理利用自身资源禀赋优势,促进区域社会持续健康发展,为医保基金良性稳健运行奠定坚实的经济基础。二是地方政府要积极贯彻中央关于财政分权制度的各项政策方针,有效履行民生发展与健康福利保障责任,筑牢地方财政支持医保基金运行的渠道,促使医保基金收支行稳致远。三是充分发挥财政分权等制度优势,提升资源要素发展动力,推进地区能源开发、技术创新、劳动力就业以及基础设施建设等不断迈向新台阶,为医保基金治理带来更多助益。四是在医保服务过程中,引入商业保险资源,利用市场工具为医保基金注入社会资本,同时,健全监管机制,降低医保基金运行风险,提升有限医保基金的使用效率,强化医保基金的资助规模及对公众长周期救治需要的保障力度,促进医保基金治理效能持续提升。