北京某地区中老年保健人群代谢相关脂肪性肝病患病情况及危险因素分析

庄颖洁，刘正一，徐世平，高利利 解放军医学院，北京 0085；解放军总医院第二医学中心消化内科，北京 0085；解放军总医院第二医学中心国家老年疾病临床医学研究中心，北京 0085

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease， MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD)，是全球广泛流行的慢性肝病。一项亚洲地区NAFLD研究Meta 分析表明，亚洲地区NAFLD 患病率为29.62%[1]。一项来自392 项研究的Meta 分析估计，我国NAFLD 的总体患病率为29.2%[2-3]。我国中老年保健人群患病率尚未见报道。2020 年国际专家组已达成了以MAFLD 取代现有命名NAFLD的共识[4]。同年，亚太肝脏研究学会(APASL)发布了代谢相关脂肪性肝病的诊断和管理指南，提出了基于潜在代谢异常、认同MAFLD 通常与其他疾病并存的新诊断标准[5]。更改诊断标准导致了确诊人群的变化，因此针对MAFLD 相关的流行病学调查仍处于相对缺失的状态。本研究旨在调查北京某地区中老年保健人群MAFLD 患病情况及其潜在危险因素，为临床防治策略提供一定的参考。

对象与方法

1 研究对象 选取2021 年1 - 12 月于解放军总医院第二医学中心门诊行年度体检的中老年保健人群为研究对象。MAFLD 诊断符合《2020 APASL代谢相关脂肪性肝病临床诊疗指南》[5]。纳入标准：(1) 年龄≥45 岁；(2) 体检人群，不限制性别及比例；(3) 签署知情同意，依从性良好。排除标准：(1) 重要数据缺失；(2) 无法配合本研究；(3)不能正常沟通交流。本研究通过解放军总医院医学伦理委员会批准(审批编号：S2022-192-01)。

2 研究方法 采集的临床资料主要包含年龄、性别、身高、体质量、吸烟、饮酒、有无合并高血压、糖尿病、颈动脉硬化、甲状腺结节、胆系结石及血生化指标等。采用标准测量法测量身高和体质量。体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。血生化指标主要包括空腹血糖(fast blood glucose，FPG)、全血糖化血红蛋白(haemoglobin A1c， HbA1c)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血尿酸(uric acid，UA)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、γ-谷氨酰氨基转移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)、总 胆 红 素(total bilirubin，TBil)、直 接 胆 红 素(direct bilirubin，DBil)、促甲状腺激 素(thyroid stimulating hormone，TSH)、血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、血清游离甲状腺素(free thyroxine， FT4)。

有关标准和研究内容： BMI 分级采用中国人群BMI 常用标准[6]。高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等代谢疾病的诊断标准分别根据指南定义[7-10]。比较对照组与MAFLD 组上述指标的差异，并对有差异的相关指标进行多因素分析，筛选潜在的MAFLD 患病危险因素。

3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以x¯±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布以Md(IQR) 表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。此外，根据单因素分析结果将P＜0.10 的变量作为多因素条件进行logistic 回归分析，采取逐步回归的方式，选择向前LR 法对自变量进行筛选。ROC 曲线分析多因素筛选出的相关指标联合应用对MAFLD的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象临床资料 本研究共纳入2825 例中老年保健对象，男性2705 例(95.8%)，女性120例(4.2%)，平均年龄(71.62 ± 11.29)岁，平均BMI为(24.57 ± 2.64) kg/m2。见表1。

2 MAFLD 危险因素的单因素分析 总研究对象中共检出MAFLD 1569 例(55.5%)。对年龄进行分层后，45 ~ 59 岁保健人群MAFLD 患病率最低，为45.1%；70 ~ 79 岁保健人群MAFLD 患病率最高，为59.9%；其余60 ~ 69 岁保健人群MAFLD患病率为58.9%；≥80 岁人群MAFLD 患病率为53.0%(P＜0.05)。男性患病率为56.0%，高于女性的45.5%(P=0.031)。吸烟人群的患病率为59.5%，高于不吸烟人群的54.7%(P=0.047)。饮酒人群的患病率为59.3%，高于不饮酒人群的52.3%(P＜0.05)。

在2825 例研究对象中，MAFLD 组的BMI、γ-GT、ALT、AST、Scr、TSH 水平显著高于非MAFLD 组，吸烟率、饮酒率、高血压、高尿酸血症、糖尿病、高TG、低HDL-C、颈动脉硬化、甲状腺结节、胆系结石患病率也显著高于非MAFLD 组(P＜0.05)，但非MAFLD 组FT4 水平高于MAFLD 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组年龄、TBil、DBil、BUN、FT3 水平及高TC、高LDL-C 患病率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 MAFLD 危 险 因 素 的 多 因 素 分 析 采 用 多 因素非条件logistic 回归(逐步前进法，α进=0.05，α退=0.10)，以MAFLD 患病作为因变量(赋值：患病=1，否=0)。将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量。其中，γ-GT、ALT、AST、Scr、TSH、 FT4 作为连续变量原型输入，其余作为分类变量，赋值见表2。

表2 MAFLD 危险因素的多因素logistic 回归分析Tab. 2 Logistic regression analysis for factors associated with MAFLD

回归结果： 60 岁以上老年人群患MAFLD 的风险高于45 ~ 59 岁人群，其中70 ~ 79 岁人群的MAFLD 患病风险是45 ~ 59 岁人群的2.029(95%CI：1.522 ~ 2.707，P＜0.05) 倍，60 ~ 69 岁及≥80 岁人群的MAFLD 患病风险分别是45 ~ 59 岁人群的1.953(95%CI：1.490 ~ 2.559，P＜0.05) 倍和1.722(95%CI：1.279 ~ 2.317，P＜0.05) 倍。肥胖人群患MAFLD 风险是正常人群的23.131(95%CI：14.451 ~ 37.025，P＜0.05)倍，超重人群患MAFLD风险是正常人群的6.232(95%CI：5.170 ~ 7.512，P＜0.05)倍，而BMI＜18.5 kg/m2(OR=0.204，95%CI：0.060 ~ 0.700，P=0.011)是MAFLD 患病的保护因素。ALT 每升高1 个单位，MAFLD 患病风险增加1.016(95%CI：1.007 ~ 1.026，P＜0.001)倍。糖尿病患者患MAFLD 风险是非糖尿病人群的3.053(95%CI：2.245 ~ 4.153，P＜0.05) 倍。合并高血压、高三酰甘油血症、高尿酸血症、甲状腺结节时患MAFLD 风险分别提高1.279(95%CI：

1.055 ~ 1.551，P=0.012)倍、2.927(95%CI：2.334 ~3.670，P＜0.05)倍、1.535(95%CI：1.211 ~ 1.947，P＜0.05) 倍 和1.344(95%CI：1.077 ~ 1.677，P=0.009)倍。见表2。

4 多因子联合应用预测MAFLD 的效能 进一步探讨年龄、BMI、高血压、糖尿病、ALT、高尿酸血症、高TG、甲状腺结节等因子联合应用对中老年保健人群MAFLD 的预测效能：以患MAFLD 组(n=1569)为阳性样本，未患MAFLD 组(n=1256)为阴性样本，建立ROC 预测分析模型。基于前述多因素logistic 分析中偏回归系数β 构建联合应用的虚拟概率量指标(LogP 模式)：Ln(P/1 - P) =-2.523 + [0.669 × 年龄(60 ~ 69 岁)或0.708 × 年龄(70 ~ 79 岁)或0.543 × 年龄(≥80 岁)] - 1.588 × BMI(＜18.5 kg/m2) + 1.830 × BMI(24.0 ~ 27.9 kg/m2) +3.141 × BMI(≥28.0 kg/m2) + 0.246 × 高血压 + 1.116 ×糖尿病 + 0.016 × ALT + 0.429 × 高尿酸血症 +1.074 × 高TG + 0.296 × 甲状腺结节。分析结果显示，上述多因子对MAFLD 联合应用诊断时，ROCAUC、敏感度、特异度、准确度分别为0.812(95%CI：0.797 ~ 0.828)、0.743、0.748、0.745，有较好的诊断价值。见图1、表3。

图1 多因子联合应用预测MAFLD 的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of combined application of multi-indexes in predicting MAFLD

表3 多因子联合应用预测MAFLD 的效能Tab. 3 Value of combined application of multi-indexes in predicting MAFLD

讨 论

本研究对北京市2825 例中老年保健对象进行MAFLD 调查，结果显示MAFLD 患病率为55.5%，男性患病率为56.0%，女性为45.8%，70 ~ 79 岁人群患病率最高，为59.9%， 45 ~ 59 岁人群患病率最低，为45.1%。总体保健对象患病率均高于Chan 等[11]和Lim 等[12]报道的全球地区MAFLD 患病率(38.77% 和39.22%) 及亚洲地区MAFLD 患病率(36.31% 和39.89%)，接近于欧洲地区MAFLD 患病率(55.33%和54.53%)，亦高于Yan 等[13]2013 年报道的北京市社区人群NAFLD患病水平(35.1%)，稍高于2020 年周云庆等[14]报道的上海某社区老年人NAFLD 患病率(49.09%)以及2019 年张玉亭和张紫欢[15]报道的上海市长宁区年收入≥40 万元人民币的老年高收入男性NAFLD 患病率(50.31%)。MAFLD 是一种代谢性疾病，其患病与生活方式、饮食习惯、经济水平等密切相关。经济迅速发展，生活方式逐渐变化，全球肥胖率都在空前上升，MAFLD 患病率必然呈上升趋势，本研究患病率高可能与之有一定关联。本研究对象为北京市中老年保健人群，该人群生活水平相对较高，因此其患病率也与2019 年张玉亭和张紫欢[15]报道的上海市高收入老年男性患病率相近；除此之外，目前现有的Meta 分析也证实MAFLD 的估计流行率远高于先前对NAFLD 全球流行率的估计[11-12]。本研究中男性患病率高于女性，与以往的研究结果一致[16]。可能与雌激素对体内血脂代谢和肝内脂肪分布调节作用有关。既往研究中，随年龄增加，NAFLD患病率也会逐渐增加[17]。这与本研究中45 ~ 79 岁中老年人群患病率变化趋势吻合，但既往研究中关于超高龄老年人群MAFLD 相关流行病学调查较少。本研究中80 岁以上老年人群患病率为53.0%，较60 ~ 79 岁人群患病率稍低，可能与80 岁以上高龄老年人群的饮食习惯和耐受能力改变、营养状况相对稍差有关。

本研究通过logistic 回归分析发现合并代谢性因素如超重/肥胖、糖尿病、高血压、高三酰甘油血症、高尿酸血症的中老年保健人群MAFLD患病率显著高于无相应代谢性疾病的中老年保健对象。这与既往研究发现类似[18-22]。自19 世纪首次描述NAFLD 以来，各种研究均表明NAFLD 与代谢紊乱密切相关，本研究进一步证明各代谢性因素是中老年保健对象患MAFLD 的潜在危险因素，提示对于中老年保健人群，预防代谢性疾病的发生或控制代谢性疾病的发展在MAFLD 的预防中尤为重要。

ALT 是目前临床上应用广泛的反映肝功能的指标，脂肪肝患者的ALT 升高可能与胰岛素抵抗和肝内脂肪成分增多有关，ALT 与NAFLD 有公认的关联性[23-24]。但由于既往研究中高达25% ~60%的NAFLD 患者ALT 正常[24-25]，且本研究中参与年度体检的中老年保健对象ALT 超过正常范围例数太少，以临床参考值作为界限分类意义不大。因此本研究将ALT 作为连续变量进行分析，发现ALT 升高亦是MAFLD 患病的潜在危险因素。

我们的研究还发现患有甲状腺结节可能是MALFD 患病的潜在危险因素。关于MAFLD 与甲状腺结节相关性的流行病学研究，目前主要集中在甲状腺结节与代谢综合征之间的关系[26-31]。MAFLD 与代谢综合征密切相关，这或许是本研究分析得出甲状腺结节是MAFLD 患病的危险因素这一结论的原因。其机制推测可能与肝细胞内脂质过度堆积，导致瘦素分泌增加，促甲状腺素分泌，促进甲状腺过度增生，引发甲状腺结节有关[32]。

综上，本研究以北京某地区中老年保健人群为研究对象调查MAFLD 患病率，并分析其患病危险因素，发现年龄≥60 岁、超重/肥胖、高血压、糖尿病、ALT 升高、高尿酸血症、高三酰甘油血症、甲状腺结节均为中老年保健人群患MAFLD 的潜在危险因素。此点亦为本研究ROC分析所佐证——年龄、BMI、高血压、糖尿病、ALT、高尿酸血症、高三酰甘油血症、甲状腺结节联合应用预测MAFLD 显示出了较高的诊断效能，其AUC 在0.8 以上。此外，我国尚无关于中老年保健对象MAFLD 的流行病学调查，本研究结果为明确更为科学的中老年保健对象脂肪肝预防策略提供了数据支持。但本研究仍存在不足之处：(1)单中心横断面研究，代表性不足，且无法确定因果关系；(2)研究对象受限于中老年保健人群，主要以男性为主，性别比例失衡，可能存在偏倚；(3)未能收集到腰围、臀围等数据，不能评估向心性肥胖与MAFLD 患病的关联。

作者贡献庄颖洁：总体构思，数据管理，撰写初稿；刘正一：规范分析，方法设计；徐世平：项目管理，监督指导，资源提供；高利利：资金获取，监督指导，审读修订。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

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