机器人辅助腹腔镜右肾切除及Ⅳ级下腔静脉瘤栓取出术的护理配合

章桦莉,杜立挺,朱世斌,褚叶远,徐 欣,祁海鸥

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

肾癌是一类起源于肾实质的恶性肿瘤,占泌尿系统肿瘤的20.3%[1]。肾癌合并下腔静脉瘤栓(inferior vena cava tumor thrombus,IVCTT)临床较少见,在肾癌患者中的发生率为4%～10%,其中1%的患者下腔静脉瘤栓发展到右心房[2-3]。美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)根据静脉瘤栓顶部的解剖位置将其分为5级,Mayo Ⅳ级瘤栓是指瘤栓延伸至膈肌以上的下腔静脉内或到达心房[4]。对于Mayo Ⅳ级瘤栓,手术需要更大的血管控制范围,常需要体外循环辅助及多学科协作完成[5],是泌尿外科肿瘤领域最具有挑战性的课题之一。文献[6]报道肾癌合并Ⅳ级下腔静脉瘤栓围手术期死亡率为10%～20%,手术具有高难度和高风险,因此国内开展此类手术的医院不多,且多以开放手术为主[7-8]。达芬奇机器人系统(Da Vinci robotic surgery system,DVSS)使用高清晰度的3D成像技术、灵活的带关节的器械臂,提高了瘤栓手术时分离重要脏器和血管时的精确性和灵敏度,具备在狭小空间进行精细操作及精准缝合的优势[9]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2022年1月收治1例右肾癌伴Ⅳ级下腔静脉癌栓的患者,行机器人辅助腹腔镜手术,经过多学科的救治及护理,患者术后恢复良好,于术后第10天出院,现将护理配合报告如下。

1 临床资料

患者,男,59岁,因“右腰痛伴消瘦2月余”于2022年1月6日至当地医院检查,提示“右肾肿物伴下腔静脉瘤栓”。患者遂转浙江大学医学院附属邵逸夫医院查PET-CT示“右肾混杂密度肿块,考虑肾癌侵及肾周及右后腹壁,右肾静脉、下腔静脉瘤栓,不除外累及右心房”。腹部大血管磁共振成像提示“右肾癌,侵及右肝缘及右后腹壁,伴右肾静脉至下腔静脉瘤栓达右心房入面”。心脏超声检查提示“瘤栓大小约57 mm×18 mm,活动幅度大,向上延伸至三尖瓣环水平,与右心房壁及下腔静脉近心端静脉壁分界清,边缘脱落风险较大”。术前经多学科讨论后拟实施备体外循环下机器人辅助腹腔镜右肾切除及下腔静脉瘤栓取出术。手术过程顺利,瘤栓完整取出,放置腹腔引流管1根、右侧胸腔引流管1根。术中输红细胞3.5 U、血浆370 mL。术中阻断下腔静脉、左肾静脉、第一肝门时间8 min。术中出血1 000 mL,手术时间5.9 h。患者送ICU监护治疗至病情平稳,于术后第2天转普通病房,术后第10天康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1多学科协作诊疗团队的建立

本例中多学科协作诊疗团队由3名泌尿外科医生、2名心脏外科医生、2名体外循环师、2名普外科医生、1名影像科医生、3名麻醉科医生、1名心脏专科手术室护士、1名机器人专科手术室护士和1名手术室责任护士共同组成,术前共同制定手术方案。手术护理人员术前除熟悉患者信息外,还了解各项检验结果,熟悉肿瘤在下腔静脉内生长位置及累及心脏部位,充分知晓手术流程和物品准备要求,并制定突发情况预案。

2.1.2手术设备和用物准备

手术安排在百级层流净化手术间,于术前30 min开启层流净化,并减少人员流动。抢救设备和仪器设备的准备:达芬奇机器人设备、高频电刀(2台)、除颤仪及体外除颤板、起搏器、食道超声机、B超机、无菌超声探头、自体血液回收机、体外循环机、体外变温水箱、二氧化碳吹雾系统、输液加温仪、血气分析仪、气腹机、冰帽、心脏专用放大眼镜和头灯等,保证仪器设备完整并处于正常待机状态。手术器械和耗材的准备:手术器械包括机器人摄像头、机器人器械、心脏器械、心脏微创器械、剖腹器械、腔静脉阻断钳;耗材包括股动静脉插管、上腔静脉插管、4-0和5-0单股聚丙烯缝线、血管专用缝合线、起搏导线、止血夹、血管阻断带及止血材料等。

2.2 术中护理

2.2.1小切口胸腔镜下建立体外循环插管的护理配合

体外循环技术不仅用于心脏外科,还可用于非心脏手术,如某些特殊复杂手术、急诊抢救、心肺复苏等[10]。巡回护士配合:患者进入手术室后,注意保温及皮肤保护。麻醉后留置导尿,置入肛门温度和鼻咽温度导线,分别于患者右侧肩胛骨和左腋中线贴体外除颤电极片,协助外科医生、麻醉科医生共同摆放患者手术体位,将右侧胸背部垫高30°,并在膝上5 cm处约束防止坠床。手术中关注手术进程,密切监测患者生命体征,定时查看患者的肢端皮肤颜色。洗手护士配合:需提前20 min上台整理器械,由于手术主要操作区域在右胸第4助间和右侧腹股沟,在显露过程中需根据手术进程传递不同长度的手术器械。因主刀医生和助手佩戴专用放大眼镜和头灯,关注视野有限,所以洗手护士在手术配合时注意力与手术医生同步,思路敏捷。当手术医生经右侧股动脉置入主动脉引流管及右侧股静脉引流管时,及时递上小圆刀片,递上乳突牵开器,撑开暴露股动脉、股静脉,递上5-0单股聚丙烯缝线缝合荷包,线引子固定;递上18号动脉穿刺针依次穿刺股动、静脉,退出穿刺针,送入导丝,退出穿刺针鞘,送入主动脉管和下腔静脉管,退出导丝,退出内鞘,收紧荷包,连接体外循环管,手术操作配合快速准确,避免管道尾端污染,置管后及时妥善固定,防止拔出。本例患者由于瘤栓与右心房壁及下腔静脉近心端静脉壁分界清,活动性大,在食道超声的监测下,瘤栓可周期性随血流离开右心房,因此,手术开始时并未立即进行体外循环下心脏切开取栓。最终在近心端阻断下腔静脉后切开下腔静脉完整取出瘤栓,并未进行体外循环。同时减少了肝素的使用以及深低体温带来的术后并发症[11]。

2.2.2达芬奇机器人系统辅助手术的护理配合

巡回护士:手术开始前将达芬奇机器人开机自检,确保各功能处于待机状态。为患者建立体外循环插管准备后,将其从平卧位转换成左侧卧位,再次消毒铺巾,建立手术通道,将手术平台推至患者右侧,装机定位,适当调整高度,检查患者和患者手术平台臂件之间是否存在间隙,防止患者受压。手术结束后将患者手术平台移至空旷位置进行收拢并拆除无菌套,及时将镜头妥善放置于镜头专用框内。检查器械的使用次数,及时更换剩余次数为0的器械。洗手护士:提前洗手上台安装中心立柱套及机械臂护套,协助医生助手安装镜头、单极电剪刀及双极电刀,器械安装应将钳口闭合并捋直,待自检通过后在镜头直视下推入手术区域并锁定。术中随时关注手术进程,协助更换器械并及时进行清洁。手术期间,确保臂件有足够的空间移动,避免碰撞患者以及发生臂件之间的碰撞。手术结束后检查器械的完整性,特别是电剪刀套及套管帽的完整性。熟知紧急撤除机器人的预案,如遇瘤栓脱落引发肺栓塞、心搏骤停需要紧急撤机抢救时,主刀医生将全部器械头端张开,快速洗手上台,巡回护士将备在手术间内的开放器械拆开上台,与洗手护士共同清点。待臂件从患者身上移除完毕,将患者手术平台撤离至一旁;如遇大出血中转开腹时,主刀医生使用抓钳抓住出血点或压迫出血点暂时止血,洗手护士和助手医生快速连同套管一起拔除其余器械,此时不能拔除镜头臂,若拔出镜头,将无法控制臂件。器械拔除后助手立即开腹探查,找到出血点后,主刀医生控制臂件松开止血器械再洗手上台[12]。该患者术中护理配合顺利,并未出现器械碰撞和紧急撤机情况。

2.2.3下腔静脉切开取栓及肾切除的护理配合

下腔静脉切开取栓是该手术至关重要的一步,手术室护士快速敏捷的手术配合可缩短下腔静脉、门静脉、左肾静脉阻断的时间,减少手术并发症的发生。洗手护士:血管阻断时,准备腔镜阻断钳及多根血管阻断带;静脉切开时,准备腔镜取石钳,保证瘤栓无接触式完整取出,同时准备止血夹、止血材料及腔镜纱布,以备阻断不全发生大出血时紧急处理;瘤栓取出后,手术器械台建立“肿瘤隔离区域”,使用专用的隔离盘和隔离钳放置标本,协助外科医生测量瘤栓的大小,仔细检查瘤栓的两端,保证瘤栓完整取出。快速协助助手医生更换机器人持针器,根据医生要求准备血管外科专用缝针缝合下腔静脉壁。缝合完毕后取出缝针,及时检查缝针完整性。巡回护士:术中随时关注患者生命体征及术中所需器械和耗材,协助记录腔静脉阻断时间,外科医生由远心端向近心端依次开放并取出血管阻断带后与洗手护士共同清点血管阻断带数量,检查血管阻断带完整性。

2.2.4瘤栓脱落的观察及处理方法

瘤栓脱落导致的大面积心肺栓塞是肾切除及伴下腔静脉瘤栓切开取栓术最严重的并发症之一。本例患者瘤栓活动性大,手术时间长,又有体位转变,术中的任何操作都极有可能引发瘤栓的脱落。术中协助医生正确快速识别瘤栓脱落,严密观察患者的生命体征、血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压,术中经食道超声实时严密监测[13]。若患者在手术过程中出现呼气末二氧化碳分压曲线消失,血压、血氧饱和度进行性下降,同时出现颜面部发绀,需要考虑肺栓塞可能,及时配合手术医生和麻醉科医生进行抢救。若瘤栓脱落进入右心房,需立即停止手术相关操作,体外循环师立即转机,配合心外科医生紧急打开右心房进行取栓,同时手术间降温,准备冰水和冰屑。本例患者最终在近心端阻断下腔静脉后切开下腔静脉完整取出瘤栓,并未出现瘤栓脱落。

3 小结

机器人辅助腹腔镜右肾切除及Ⅳ级下腔静脉瘤栓取出术是机器人手术方面新的突破,其手术时间长,难度大,为确保手术顺利进行,高质量的手术室护理配合至关重要。护士在手术前需要参加多学科协作讨论会,明确手术方式和手术步骤,做好充分的术前准备。术中护士不仅需要熟悉机器人的相关操作,同时还要配合心外科医生建立小切口及体外插管,配合泌尿外科医生切开取栓和肾切除,更需要具有一定的应急和快速反应能力,能在短时间内应对大出血以及癌栓脱落等紧急抢救情况。加强手术室护士的专业培训能够在很大程度上提升手术配合度,同时对护理实践工作的不断总结和分享有益于缩短手术时间,降低患者并发症,促进患者康复。