肛门灌洗改善脊索瘤术后大便失禁的护理

陈佳佳,淦细红,吕专专,汤磊雯

1.温州医科大学附属第二医院,浙江温州 325088;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

骶骨原发肿瘤发病率低,约占脊柱原发肿瘤的1%～7%,且多数是恶性肿瘤[1]。骶骨原发肿瘤对放射治疗及化学治疗均不敏感,且复发率高、预后差[1]。其中,骶骨脊索瘤是最常见的骶部原发肿瘤之一。目前,骶骨脊索瘤治疗方式以手术切除为主,但是手术切口常与肛周毗邻,粪便易污染切口,同时术后残腔积血和积液可增加切口感染率。研究[2-3]指出,骶骨肿瘤切口感染的发生率为8.3%～39.1%,且手术过程中易损伤骶神经,患者会有不同程度的排便功能障碍,粪便潴留会加大切口感染的风险[4]。患者术后常会发生便秘等并发症,主要治疗方法有药物治疗、骶神经刺激及肛门灌洗等。相较于其他治疗方法,肛门灌洗更安全,且通过肛门灌洗可缓解患者相关症状[5-6]。肛门灌洗是指将清洁水通过肛管自直肠灌入结肠,从而刺激肠管功能恢复,促进排便[7]。温州医科大学附属第二医院2021年11月收治1例骶骨脊索瘤的患者,由于术中切除骶2神经,术后并发肠道功能紊乱。本研究将肛门灌洗技术应用于该患者,经过及时干预治疗,取得良好的康复效果,现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,男,75岁,因“骶尾部疼痛伴排尿、排便困难2周”,拟“骶尾部恶性肿瘤”于2021年11月1日收住骨科。入院时,患者情绪稳定,呼吸平稳,血压156/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双下肢肌力V级,感觉正常,骶尾部偶有疼痛,右侧为主,站立缓解,坐位加重,伴排便、排尿疼痛费力。患者分别于11月6日、19日行骶尾部肿瘤栓塞术。患者骶骨肿瘤范围较大,术前已有骶神经压迫症状,经多学科讨论后确定手术方案。于11月20日在全身麻醉下行尾骶部肿瘤骶骨次全切术。术中发现肿瘤侵犯骶神经,切除右侧骶2神经,术中放置(接普通抗反流引流袋)、肛肠减压引流管、导尿管,其中肛肠减压引流内置12 cm且距离切口远端8 cm左右。术后3 d禁食并给予全胃肠外营养(total parentral nutrition,TPN)治疗,第3～5天予全流质饮食,第5～7天过渡至半流饮食,后逐渐过度到普通饮食。患者术后并发脑脊液漏但无明显头晕、头痛症状,切口引流管留置17 d后拔除。患者术前长期处于便秘状态,术后留置肛肠减压引流5 d,留置肛管期间未见明显粪液引出。拔除肛肠减压引流后予接一件式带观察窗的大容量造口袋,术后第6、7天患者出现大便失禁,分别排稀便8次、9次。肛肠科会诊意见:术前增强磁共振及术中未见肿瘤侵犯肠道,予肛门灌洗1次/d。肛门灌洗后患者失禁情况较前好转,12月13日转康复科继续治疗。

2 护理

2.1 肛门灌洗护理

肛门灌洗技术目前广泛运用于直肠癌患者中,可以促进肠道功能恢复及排便,有效防止灌洗液及粪液泄露,也可减少左半结肠及直肠的粪便残留。同时,规律性的肛门灌洗(肛门灌洗在每天同一时间进行、不间断、保持一定节奏)会产生结肠的节律运动和其他结肠功能反应[7-8]。由于该患者术中切除骶2神经,导致骶神经功能损伤,术后并发大便失禁,本研究应用简易的肛门灌洗装置进行肛门灌洗,该装置由灌洗液储存器、吸液管连接手动球囊泵(出口带有反逆流瓣膜)和带气囊的冲洗直肠导管组成。操作方法:按照患者排便习惯,每天早餐后30 min,用36～38℃的清洁水500 mL倒入灌洗液储存器,将带有球囊的吸液管一端放入灌洗液储存器中,嘱患者放松肛门,待肛门括约肌松弛后将冲洗管插入肛门约7～10 cm,将冲洗直肠导管的球囊充气到灌注液无法渗出的程度,达到固定及限制灌洗液溢出的效果。操作者通过反复捏挤球囊注入灌洗液,模仿肠道的节律性运动。灌洗过程中,观察患者面色、生命体征及不良反应,待冲洗液在肠道内停留5 min后放松直肠管道的气囊并拔除冲洗管,嘱患者自行缓慢排出清洗液。在该患者拔除肛肠减压引流管后的第1天及第2天分别排泄稀便8次、9次且时间段分散。肛门灌洗于拔除肛肠减压引流管后第3天开始,肛门灌洗前3 d内患者排便次数平均为8.7次/d,出院前3 d患者排便次数较未灌洗明显减少(4.3次/d)。该患者在院肛门灌洗期间未出现不良反应,且减少了排便次数及粪便潴留,减少了粪便对切口的污染及刺激。

2.2 肛门造口袋的应用

研究[9]表明,使用肛门造口袋取代传统卫生棉条,能更有效地吸收稀便、水样便。故拔除该患者肛肠减压引流管后使用一件式造口袋,下端接抗反流引流袋,粘贴在肛门周围。为了避免灌洗后灌洗液及粪便浸湿底盘,每天更换1次造口袋,以每次灌洗完毕第一次排泄后作为最佳更换时机。因造口袋外观透明,便于观察灌洗中粪便的色、性质并有助于早期识别潜在并发症。尿路造口袋相较粪便造口袋更适用于液状排泄物,不易发生胀袋,也可根据造口袋的饱胀程度,判断肛门排气情况。该患者每次灌洗液容量约为500 mL,肛门造口袋下方直接连接抗反流引流袋,便于收集灌洗液和粪便,减少倾倒次数。相较传统的卫生棉条,造口袋降低了因粪便量或次数增多棉条脱落粪液污染切口的风险,减少了棉条持续加塞对直肠的刺激,提高了患者的舒适度,也更利于冲洗液、粪液的收集,降低了感染风险。

2.3 创新性体位管理

因患者存在正中倒置的“Y”型切口,该切口肌肉减少、血液供应较差,且容易出现较大死腔[10]。采用常规45°的斜侧卧位并不能避免切口受压,反而导致切口愈合不良甚至感染,但侧卧和俯卧体位可减少灌洗液溢出。研究[9,11]发现,对于此类患者采用90°侧卧位与俯卧位交替不仅可避免骶尾部切口受压还可减少脑脊液漏促进切口愈合。本例患者采取90°侧卧位与俯卧位体位更换(左侧90°侧卧位→左俯卧位→右侧90°侧卧位→右俯卧位)。为避免腹内压增高使用楔形枕调整腹部俯卧角度为30～45°。同时为了避免发生压力性损伤,加强耐受,该患者90°侧卧时倚靠楔形枕直角边,按需、按时缩短更换体位的时间为1 h,并予双腿之间加塞软枕,双髋、双侧髂前上棘、双膝等骨隆突处泡沫敷贴保护。患者在院期间,未发生压力性损伤、切口感染。

2.4 肛周皮肤护理

研究[12]表明,造口粉可以吸收排泄物,在肛周形成保护膜,保护肛周皮肤,减轻肛周红肿及疼痛的症状。因患者术后拔除肛肠减压引流管正常进食后,出现大便失禁、肛周皮肤红肿、排便时有刺痛的临床表现,所以指导患者忌辛辣饮食,肛门灌洗后正确排便,保持皮肤清洁、干燥,避免使用刺激性强的清洁剂,使用棉柔巾轻轻擦拭,防止再次损伤皮肤。每次更换肛门造口袋前,小心剃去肛周毛发,清洗轻拭肛周皮肤,用手轻轻撑开肛周皮肤褶皱处,并喷洒造口护肤粉于肛门周围皮肤,用干棉签涂抹均匀。本例患者加用造口粉后有效吸收排泄物,炎性反应减轻,肛周局部红肿基本消退,排便刺痛感消失。

2.5 全程个性化营养计划

营养管理通过改变饮食成分可以达到影响肠道运动、肠道菌群和粪便形态的目的[13]。患者入院后使用营养风险筛查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool 2002,NRS-2002)进行营养风险筛查,评分为2分,体重指数为23.44 kg/m2,因脊索瘤为恶性肿瘤,属消耗性疾病,营养科全程介入,制定个性化营养计划。入院时,患者胃纳尚可,但因肿瘤过大,压迫直肠,长期便秘,早期指导患者多纤维素饮食,如麦麸等。为减少粪便的形成和潴留,术前3 d患者改全流质饮食,术后3 d禁食,给予TPN维持水电解质平衡。研究[14-15]显示,骶骨肿瘤术后早期禁食、TPN及减少排便污染切口可降低切口感染风险,同时有助于并发脑脊液漏患者的切口愈合及快速康复。骶骨肿瘤患者术后都有不同程度的腹胀或胃肠道功能减弱,可能与术中切除肿瘤刺激肠道、血肿形成刺激肠道相关。由TPN治疗后逐渐过渡至正常饮食期间,结合患者全身营养情况调整饮食计划,术后第3～5天患者食用米汤加少许去渣苹果汁后出现大便失禁,肠鸣音增强,自觉肠蠕动增快,无腹痛不适。护士及时指导患者暂停摄入苹果汁等蔬菜、水果类,只食用车前子补充剂配合肛门灌洗,减少了食物对肠黏膜的刺激。之后患者排便次数、肠鸣音次数较前减少。住院期间患者每周检测NRS-2002、体重等营养指标,按时记录饮食日记,标注易导致大便失禁的饮食种类。最终,患者体重、NRS-2002评分均无变化,进出量基本平衡,各营养素水平维持正常,排便次数减少,切口愈合良好。

2.6 肠道功能训练

因骶骨肿瘤常临近骶神经根,为保证手术切缘的阴性结果,通常会切除骶神经根[16]。研究[17]指出,单纯切除单侧的骶1～骶5神经根不会大程度影响患者膀胱及直肠的功能,保留骶3神经根的患者其膀胱及直肠功能基本正常。本例患者术前磁共振示肿瘤对骶2～5范围有不同程度的侵犯,主管医生表示术中切除了右侧骶2神经,所以需加强对患者肠道功能的训练。护士嘱患者每日早餐后进行排便训练,指导患者腹部环形按摩,促进肠胃蠕动。术后指导患者加强肛门会阴括约肌收缩训练,进行提肛运动,持续收缩肛门30 s后放松,间歇5 s继续训练,每日3次,每次15 min。待肛门可有力收缩或排便恢复正常后停止,患者及家属能够配合训练。

3 小结

骶骨原发肿瘤的发病率低,临床不常见,术中出血量多,手术损伤较大,术后易并发骶神经功能损伤、胃肠功能损伤、切口感染等并发症。该类患者常伴有便秘进而增加切口感染的风险,故本研究应用肛门灌洗技术来促进患者肠道功能恢复、促进排便,进而减少切口感染的风险,在该例患者中取得了较好效果。