微创经皮钢板内固定术与切开复位内固定术治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效观察

张茗慧 邓建龙 杨光辉 中国人民解放军陆军第73集团军医院 （福建 厦门 361003）

内容提要： 目的：探讨微创经皮钢板内固定术（MIPPO）与切开复位内固定术（ORIF）治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效。方法：选择2019年1月～2020年10月本院收治的90例胫骨平台粉碎性骨折，按随机数字表法将患者分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组行ORIF，观察组行MIPPO。比较两组围术期相关指标、膝关节功能恢复情况和康复效果。结果：观察组手术时间、骨折愈合时间、功能恢复时间短于对照组，术中出血量低于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；两组术前活动度、疼痛、稳定性评分相比，无统计学差异（P＞0.05），术后3个月两组活动度、疼痛、稳定性评分均高于术前，且观察组各评分高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；观察组康复总有效率高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。结论：与ORIF相比，使用MIPPO治疗胫骨平台粉碎性骨折效果更佳，其能够缩短手术用时，加快骨折愈合和功能恢复，改善膝关节功，提高康复效果。

胫骨平台粉碎性骨折多因生产事故、交通事故等因素所致，患者多存在交叉韧带损伤、半月板损伤等情况，同时因胫骨平台存在复杂的解剖结构，生理功能存在一定的特殊性，治疗难度相对较大[1,2]。切开复位内固定术（Open Reduction And Internal Fixation，ORIF）是治疗本病的常用术式，具有一定疗效，但创伤性较大、失血量多，术后患者易出现疼痛、膝关节僵硬、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症，延长术后恢复时间，临床应用受到一定限制[3,4]。微创经皮钢板内固定术（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO）属于微创术式，是临床治疗本病的新兴术式，手术创伤相对较小，有利于关节功能恢复。本研究分析MIPPO与ORIF治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效，为临床合理选择术式提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2020年10月本院收治的90例胫骨平台粉碎性骨折。本研究经医学伦理委员会审核批准。按随机数字表法将患者分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组女15例，男30例；年龄20～59岁，平均（38.32±2.48）岁；骨折分型：Ⅳ型25例，Ⅴ型13例，Ⅵ型7例，骨折原因：高坠坠落伤18例，重物砸伤11例，车祸伤13例，其他3例。观察组女17例，男28例；年龄22～58岁，平均（38.27±2.54）岁；骨折分型：Ⅳ型28例，Ⅴ型11例，Ⅵ型6例，骨折原因：高坠坠落伤19例，重物砸伤9例，车祸伤16例，其他1例。两组年龄、性别、骨折分型及其原因对比，无统计学差异（P＞0.05）。存在可比性。

纳入标准：①胫骨平台粉碎性骨折经MRI、CT检查确诊；②意识清晰、凝血功能正常；③单侧新鲜闭合性骨折；④患者或家属签署知情同意书；⑤临床资料完整者。排除标准：①存在严重的皮肤软组织损伤；②骨折前合并膝关节功能异常者；③中途退出或病历资料不齐全者；④合并全身感染禁忌证者；⑤存在血液系统疾病；⑥存在麻醉禁忌证者；⑦精神疾患或既往有精神疾病史；⑧合并下肢静脉血栓者；⑨严重肝肾功能不全者。

1.2 方法

由同一组医生在硬腰联合麻醉下对两组患者实施手术治疗，术前准备：先用牵引手法治疗跟骨结节处，抬高患肢，或石膏外固定，并注射甘露醇消肿，待患肢水肿消失后再行手术。对照组行ORIF：取仰卧位，麻醉后常规消毒患肢周围皮肤，在C臂机下明确骨折位置，沿胫骨外侧做一7～10cm弧形切口，分离组织，显露骨折端，清理血块、骨折碎片，用复位钳复位骨折，再用接骨板固定骨折部位。C臂机检查，明确骨折复位无误后，对切口用生理盐水冲洗，留置引流管，缝合、包扎切口。观察组行MIPPO：用对抗牵引支架实施反向牵引治疗，用肌肉、膝关节囊、韧带、骨膜的牵张力间接复位骨折，C臂机下明确复位良好后实施手术。沿膝关节外侧间隙做一4～6cm纵行切口，切开筋骨膜，分离，形成骨膜外通道，插入适宜的胫骨平台外侧钢板，C臂机下明确位置无误后，在骨折近、远端钻孔，将锁定螺钉拧入，固定骨折。若患者为内侧柱骨折，则在膝关节内下方做一切口，将钢板置入实施内固定。对于合并明显关节塌陷的患者，需做一长2～4cm纵行切口，其需沿骨折线下方，向骨折端用钻头钻出骨通道，从髂骨取骨块，大小为2.0cm×1.5cm，在骨通道内置入髂骨块，将膝关节股骨髁作为模板，对髂骨块轻轻敲击，将塌陷的关节面顶起，C臂机下确认关节面幅度为后，将内侧钢板和外侧钢板置入，对切口用生理盐水冲洗，留置引流管，缝合、包扎切口。两组术后均匀常规实施抗感染等治疗。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组围术期相关指标、膝关节功能恢复情况和康复效果。①围术期相关指标包括手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、功能恢复时间，其中X射线检查有骨小梁通过骨折端即为骨折愈合；无支撑物情况下，患肢可步行＞30步，且步行时间＞3min，即判定为功能恢复。②用膝关节功能评分表评估术前、术后3个月膝关节功能，总分为100分，包含活动度（25分）、疼痛（50分）、稳定性（25分），分数高低与膝关节功能恢复呈正相关。③以膝关节屈膝程度判断康复效果。显效：膝关节活动度屈膝＞100°，有效：屈膝为80～100°；好转：屈膝50～79°；无效：屈膝＜50°。好转率+有效率+显效率=治疗总有效率。

1.4 统计学分析

应用SPSS2 1.0软件分析数据，分别使用±s、率表示计量资料与计数资料，行t、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 围术期相关指标

观察组手术时间、骨折愈合时间、功能恢复时间短于对照组，术中出血量低于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 .两组围术期相关指标对比(n=45,±s)

表1 .两组围术期相关指标对比(n=45,±s)

组别手术时间(min)骨折愈合时间(d)术中出血量(mL)功能恢复时间(d)对照组104.21±14.96 90.21±7.45 120.42±17.64 112.90±9.87观察组68.14±9.28 68.78±10.24 60.08±14.95 92.39±8.57 t 13.745 11.352 17.505 10.526 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 膝关节功能

两组术前活动度、疼痛、稳定性评分相比，无统计学差异（P＞0.05），术后3个月两组活动度、疼痛、稳定性评分均高于术前，且观察组各评分高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 .两组膝关节功能对比(n=45,±s,分)

表2 .两组膝关节功能对比(n=45,±s,分)

注：与本组术前相比，aP＜0.05

时间组别活动度疼痛稳定性术前对照组15.28±2.27 32.15±2.21 15.15±2.31观察组15.31±2.30 32.21±2.17 15.24±2.19 t 0.062 0.130 0.194 P 0.951 0.897 0.847对照组18.12±1.69a 40.08±2.07a 18.57±1.99a观察组22.91±1.58a 47.59±1.36a 22.70±1.63a t 11.828 20.340 10.770 P 0.000 0.000 0.000术后3个月

2.3 康复效果

观察组康复总有效率高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 .两组康复效果对比(n=45,n/%)

3.讨论

胫骨平台是膝关节重要的承重负荷结构，主要由松质骨组成，受到外界撞击、挤压时易发生粉碎性骨折，可影响膝关节的承重及其活动功能，若不尽早干预，会发生膝关节僵硬、不稳定，对患者身体健康和生活质量造成严重不良影响[5,6]。对于胫骨平台粉碎性骨折临床多是由手术治疗，其中ORIF为传统术式，可固定骨折近、远端，增加关节稳定性。但因患者多存在软组织损害、血供和骨质受损等情况，ORIF术中需广泛剥离软组织、骨膜且出血量多、切口大，骨折端血运会进一步受到损害，术后易出现骨折延迟愈合、骨不连等不良情况[7,8]。

本研究中，观察组手术时间、骨折愈合时间、功能恢复时间短于对照组，术中出血量低于对照组；两组术前活动度、疼痛、稳定性评分相比无明显差异，术后3个月两组活动度、疼痛、稳定性评分均高于术前，且观察组各评分高于对照组；观察组康复总有效率高于对照组，提示使用MIPPO治疗胫骨平台粉碎性骨折效果与ORIF相比更佳，其能够缩短手术用时，加快骨折愈合和功能恢复，改善膝关节功能，提高康复效果。MIPPO是一种具有视野开阔、创伤小、耗时短等优点的微创术式，其治疗胫骨平台粉碎性骨折具有以下几点优势：①以闭合复位的方式对骨折端复位，无需广泛剥离其骨膜，减少组织暴露，同时可利用锁定钢板固定骨折端，提高骨折端的稳定性，减小骨折端血供损伤，尽可能保护骨折端，加快骨折愈合。②利用锁定钢板、螺钉间的成角稳定性固定骨折端，可加强固定效果；钢板经皮从胫骨前肌置入骨折端，无直接接触骨膜，对骨膜的血供影响减小，还能使钢板对骨面的压迫减轻，利于术后早期实施功能锻炼，缩短功能恢复时间、提高康复效果[9,10]。

综上所述，MIPPO治疗胫骨平台粉碎性骨折较ORIF可手术用时短，可减小手术创伤，减少失血量，加快骨折愈合和功能恢复，改善膝关节功能，提高康复效果。