弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的超声图像特征

彭泽芳

（湖南省人民医院<湖南师范大学附属第一医院>超声科 湖南 长沙 410000）

甲状腺癌是最常见的内分泌癌，分型中以甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最为常见，1985年Vickery 等人首次描述了PTC 一种亚型显示为甲状腺弥漫性受累。这种罕见的亚型在世界卫生组织分类中被命名为弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSVPTC），占PTC 的6%不到[1]。其病理学特征是腺体弥漫性受累，广泛的鳞状上皮化生，大量的砂砾体形成，显著的间质纤维化及淋巴细胞浸润[2]。DSV-PTC 颈部淋巴结和肺的转移率高，预后较普通PTC 更差[3]。桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT），即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性疾病，病理特征为是甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润、滤泡上皮细胞被破坏以及淋巴滤泡的形成。DSV-PTC 因弥漫性增大，临床和影像学检查极易误诊为HT[4]，延误治疗，因此了解DSV-PTC 超声图像特点具有重要临床意义。本文拟分析DSV-PTC 的超声图像特征，以提高超声医师对其的认识，减少漏诊及误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月—2022年9月于湖南省人民医院超声科行甲状腺超声检查，超声可疑并经手术病理证实的14 例DSV-PTC 患者的超声图像表现及临床特征。14 例患者中男性4 例，女性10 例，年龄18 ～46 岁，平均年龄（25.31±8.58）岁。纳入标准：①病理结果证实为DSV-PTC；②患者超声图像资料规范、图像清晰。排除标准：①超声图像不清晰或不完整者；②检查不配合者。参与研究患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用SAMSUNG RS80a 型及GE Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率（7.5 ～10.0）MHz。检查时患者取仰卧位并头后仰，充分暴露颈部并全面扫查，采集包含甲状腺各径线，甲状腺及淋巴结实质回声、钙化以及血流情况等信息的图像。由两位高年资医师对图像进行分析。图像分析指标如下，①甲状腺大小：测量甲状腺左右径、前后径、峡部厚度。②甲状腺实质回声：与胸锁乳突肌对比来判断甲状腺回声水平改变，并观察实质分布的均匀性。回声正常型：甲状腺回声高于胸锁乳突肌且分布均匀；回声减低型：甲状腺回声低于胸锁乳突肌，呈片状或弥漫性减低；网格型：甲状腺实质内可见多发纤维条索样的高回声，形成网格样改变；结节型：甲状腺实质内可见多发结节，各结节回声呈一致或不一致，类似于结节性甲状腺肿改变。③微钙化情况。无微钙化（＜1 m m 细点状的强回声）：甲状腺实质内无微钙化；弥散型：甲状腺双侧叶出现密集满布的微钙化且无明确肿瘤结节；局限型：甲状腺单侧叶出现密集满布的微钙化且无明确的肿瘤结节；弥散型合并结节型：甲状腺双侧叶出现密集满布的微钙化且有明确肿瘤结节。④ 甲状腺实质血流。正常：甲状腺实质可见数条血流信号；稍丰富：血流信号约占二维图像1/3；较丰富：血流信号约占二维图像1/2 ～2/3；丰富血流信号：占二维图像2/3 以上，呈火海样。⑤颈部淋巴结：分为颈部淋巴结正常型和异常型，异常型纳入标准为：淋巴结皮质回声增强，高于周围肌肉回声；出现微小钙化；出现囊性样变；血流呈周边型或混合型[5]。⑥ 甲状腺抗体：取患者外周血检测甲状腺自身抗体，包含抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。

2 结果

2.1 甲状腺大小

甲状腺左侧叶左右径（27.28±3.14）mm，前后径（25.67±1.52）mm，右侧叶（25.65±2.97）mm，前后径（24.83±1.62）mm，峡部厚度（3.24±0.47）mm。甲状腺增大标准[6]为：两侧叶左右径≥25 mm、前后径 ≥20 mm、峡部厚≥5 mm，满足一项即可。14 例患者甲状腺体积均增大（100.0%），其中4 例为单侧病变，10 例为双侧病变。

2.2 甲状腺实质回声

回声减低型8 例（57.1%），且回声减低区分布无规律；网格型5 例（35.7%）；回声正常型1 例（7.1%）；无结节型。

2.3 微钙化情况

所有病例均出现微钙化（100.0%），其中弥散型10例（71.4%），局限型4 例（28.6%，左侧叶1 例，右侧叶3 例），均不合并明确的肿瘤结节，见图1。

图1 DSV-PTC 甲状腺超声二维及彩色血流图

2.4 甲状腺实质血流

甲状腺血流正常6 例（42.9%），稍丰富6 例（42.9%），较丰富2 例（14.2%），无血流丰富型，见图1。

2.5 颈部淋巴结

所有病例均有淋巴结异常的表现，异常淋巴结均为圆形或椭圆形，其中淋巴结皮质回声增强，表现为高回声者9 例（64.3%），出现同甲状腺相似的微小钙化12 例（85.7%）；出现囊性样变1 例（7.1%）；血流呈周边型或混合型11 例（78.6%），见图2。

图2 DSV-PTC 转移性淋巴结二维及彩色血流图

2.6 甲状腺抗体

10 例患者出现TPOAb 和或TgAb 升高（71.4%），其中5 例既往诊断为HT 且并未行规律诊疗，余患者以发现颈部肿大或体检发现甲状腺异常就诊。

3 讨论

流行病学研究表明DSV-PTC 在女性中发病率更高，且发病年龄较低，据报道它是20 岁以下主要的PTC 亚型[7]，具有高度侵袭性，转移率及死亡率较前者高[8]。在影像检查没有发现明确结节的情况时，DSV-PTC 易被误诊为甲状腺良性弥漫性病变，同时DSV-PTC 亦可与后者合并发生[9]。DSV-PTC 的细针抽吸细胞学检查通常是在富含淋巴细胞的背景下进行，而HT 正是以弥漫性淋巴细胞浸润为特征，两者影像学及病理学的共同点容易造成临床上对DSV-PTC 的漏诊及误诊，尤其在合并有HT 的情况下。因此及时、有效地诊断DSV-PTC 对其治疗和预后非常重要。

本文中患者平均年龄为25 岁，女性比例高于男性，与文献报道的青年女性居多一致。超声图像上所有患者均有甲状腺双侧叶或患侧叶增大的表现。14 例患者均可见不同范围的“暴风雪”征，即弥漫性密集分布的微钙化，对应组织学上的沙砾体，甲状腺和淋巴内的微钙化可提示PTC 的存在，见图4。有学者发现，病理镜下能发现的微钙化常常少于超声图像显示，这是由于胶质凝集体的浓缩、间质纤维化以及营养不良性钙化等在二维图像时均呈现为点状强回声，致使超声与病理检查结果的一致率不到52%[10]。

本文中绝大多数患者甲状腺实质回声发生改变，表现为回声减低或增粗，且以低回声改变为主，这一点与其病理改变相对应。由于淋巴细胞及浆细胞浸润导致腺体回声减低，在超声图像上表现为不规则片状低回声区。而间质纤维化和鳞状上皮化生使腺体回声增高增强，在声像图上表现为条带状的高回声或强回声。上述病理改变交替发生使得腺体回声杂乱、高低不等，与HT 声像图类似。当在声像图上发现点状强回声时，可以多个切面观察腺体内的强回声点形态，若强回声点呈弥漫性密集分布并可见成簇聚集时，应高度怀疑DSV-PTC；若强回声点分散且在不同切面可连续显示呈条带状高强回声时，在排除成簇聚集后，可考虑为纤维增生所致。

样本中所有患者均出现颈部淋巴结转移的征象，与既往文献报道相符。由于DSV-PTC 的强侵袭性，可以经甲状腺的淋巴管网早期转移到腺体之外，导致颈部Ⅵ 区及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结出现转移。转移性淋巴结具有转移癌及PTC 的双重特点，前者表现为形态饱满，皮质增厚，回声增强，门样结构消失，液化坏死囊性样变，血流丰富或血流杂乱；后者表现为在淋巴结内发现类似甲状腺微小钙化点，散在或成簇聚集。本文中淋巴结出现囊性样变的比例较低，这可能与样本量较小有关，与既往报道结果大致相同[11]，同时推测囊性样变比例低可能与DSV-PTC 患者较为年轻且病程较短有一定关系。

14 例患者中有71.4% 的患者出现TPOAb 或TgAb 阳性，这一点与文献报道DSV-PTC 患者中TgAb 阳性率较其他型PTC 高，达70% 以上的比例大致相符[12]，TPOAb 与TgAb 的升高说明甲状腺内正发生活跃的免疫性炎症。同时两者与PTC 的发生关系密切，其作用机制为TgAb 与甲状腺球蛋白结合后，可通过Fc 受体与结合的抗体互相作用来刺激NK 细胞，使后者攻击靶细胞，导致PTC 的发生。而PTC发生后，血清中TPOAb 通过抗体依赖性的细胞介导的细胞毒作用来损坏PTC 癌细胞，致使胞浆内的过氧化物酶进入血液，导致血清TPOAb 升高[13]。在流行病学、超声图像以及实验室检查这些方面，DSVPTC 与HT 有较高的重合性，鉴别不易；有学者提出HT 患者患PTC 的风险增加[14]，在考虑HT 诊断时需注意甲状腺有无弥漫性的微钙化及淋巴结有无异常，警惕漏诊DSV-PTC。

综上所述，DSV-PTC 在年轻女性中多发，超声特点为弥漫性密集分布的微钙化，且淋巴结转移常见，但其与HT 声像图都可表现为：甲状腺体积增大、实质回声减低或增粗且分布不均匀，且两者血清抗甲状腺球蛋白均可出现阳性，因此在甲状腺实质弥漫性病变的基础上出现散在微钙化时，需考虑到DSV-PTC。DSV-PTC具有强侵袭性且预后差，超声对于DSV-PTC 的检出具有重要意义，有助于早期诊断，使患者得到更加积极的手术治疗。