不可触及乳腺癌的乳腺X 射线摄影表现及其临床病理特征分析

王 凤，马子堂（通信作者）

（济宁市第一人民医院放射科 山东 济宁 272100）

乳腺癌发病率逐年增高，严重危害了全球女性的身体健康。有研究报道不可触及乳腺癌（NPBC）与可触及肿块的乳腺癌（palpable breast cancer，PBC）的生物学特性有很大差异，其肿瘤细胞的异型性、转移潜能及生长活性均低于PBC，而且8年生存率明显增高[1-2]。因此充分认识NPBC 的早期影像学表现，熟悉它的影像特点，提高NPBC 的诊断对乳腺癌的早诊早治意义重大。本研究通过对45 例经病理证实的不可触及乳腺癌患者的乳腺X 射线摄影照片进行评价，分析不可触及乳腺癌的乳腺X 射线摄影表现，总结不可触及乳腺癌的乳腺X 射线摄影影像特点，研究它与临床病理特征之间的相关性，以期减少NPBC 的漏诊及误诊，提高NPBC 的乳腺X 射线摄影诊断水平，并为临床医生优化治疗方案提供更精确的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2022年6月在济宁市第一人民医院乳腺外科住院治疗的45 例乳腺癌患者的临床病理及影像资料。临床以无症状查体29 例，以腺体增厚、乳房不适或一侧乳腺肿物就诊8 例，因乳头溢液就诊6 例，乳腺癌术后复查发现对侧NPBC 1 例，以腋窝肿物就诊1 例。患者年龄27 ～77 岁，平均（48.07±5.81）岁，以44 ～54 岁居多，占60%（27/45）；绝经前患者27 例（60%），绝经后患者18 例（40%）；76%的患者初潮年龄晚于13 岁。44 例标本进行了ER、PR、Her2 及Ki-67 等免疫组织化学指标检测。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①均于我院乳腺外科行手术治疗，术前专科检查未触及肿块；②所有患者术前均行双侧乳腺乳腺X 射线摄影摄影检查，手术标本均经石蜡切片组织病理学检查证实为乳腺癌。排除标准：①临床资料缺失、影像资料不清晰患者；②依从性差患者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 使用美国Hologic 公司生产的ASY-00676 型全数字化乳腺乳腺X 射线摄影机，常规拍摄双乳头足位（cranio-caudal view，CC）及内外侧斜位（mediolateral oblique view，MLO），自动设置曝光条件，所获图像传输至PACS（Picture Archiving and Communication Systems）系统进行评阅。所选病例图像均符合图像质量控制标准。所有乳腺X 射线摄影照片均由1 名富有经验的主任医师和1 名高年资主治医师进行阅片评价，BI-RADS 分类4 类及以上视为诊断符合。

1.2.2 组织病理学评价 根据国内目前采用的病理分型标准进行组织病理学分型并参照SBR 分级系统进行分级。判断腋窝淋巴结状态，病理证实阳性为有淋巴结转移，阴性为无淋巴结转移。

1.2.3 免疫组织化学分析 应用PV-9000 试剂盒（GBI，USA）采用二步法免疫组织化学染色检测乳腺癌石蜡切片中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（Her2）及细胞周期相关蛋白Ki-67 的表达。

1.3 观察指标

总结患者临床病理特征及乳腺X 线影像特点，并进行相关性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

45 例标本中浸润性导管癌26 例，导管内癌12 例，导管内乳头状癌3 例，大汗腺样癌2 例，浸润性小叶癌1 例，混合型癌1 例。收集病例中有37 例标本对肿瘤大小进行了测量，95%（35 例）的肿瘤长径均小于2 cm。45 例病例进行了组织学分级，其中浸润性导管癌Ⅰ级11 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级4 例，导管内癌高级别6 例，中级别及低级别各3 例。进行腋窝淋巴结的组织病理学检查的共44 例，其中腋窝淋巴结呈阳性的8 例。对44 例标本进行了免疫组织化学分析，其中ER 阳性率为79.5%，PR 阳性率为61.4%，Ki-67 阳性率为15.9%，Her2 阳性率为38.6%。

2.2 乳腺X 射线摄影表现

45 例患者中22 例乳腺X 射线摄影照片可见钙化。根据分布形式不同，以团簇状分布最多（15 例），占全部含有钙化标本的68%；其次为区段分布（4 例），占18%。钙化形态以无定形钙化和粗糙不均质钙化最为多见，分别有9 例，分别占全部含有钙化标本的41%；细小多形性钙化共3 例[图1（a）、图1（b）]，占14%；细线样或细线分枝状钙化1 例，占4%。表现为肿块的患者12例，仅表现为肿块的有8例，肿块合并钙化的有4例[图1（c）、图1（d）]；表现为结构扭曲者13 例；有2 例仅表现为不对称致密结构，另外1 例表现为导管扩张。

图1 乳腺X 射线摄影影像表现

2.3 不可触及乳腺癌乳腺X 射线摄影表现与其临床病理特征的相关性

将45 例患者按组织学分型分为浸润性癌和非浸润性癌两组。乳腺X 射线摄影上显示非浸润性癌组钙化的频率高于浸润性癌组（71.4% vs 38.7%），组间差异有统计学意义（P＜0.05），且乳腺X 射线摄影显示钙化的患者发生腋窝淋巴结的转移病例显著多于无钙化的患者（31.8% vs 4.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 NPBC 乳腺X 射线摄影钙化与其临床病理特征的相关性单位：例

乳腺X 射线摄影片上表现为肿块的肿瘤组织学类型绝大多数为浸润性癌，明显多于无肿块组，差异有统计学意义（P＜0.05）。是否表现为肿块与患者绝经状态及各分子标记物的表达无明显相关性。见表2。

表2 NPBC 乳腺X 射线摄影肿块与其临床病理特征的相关性单位：例

3 讨论

乳腺癌的乳腺X 射线摄影表现与其临床病理特征都由其原发肿瘤的基因基础所决定，故二者之间应具有某些程度的相关性，这一部分已有不少相关报道[3-5]。不可触及乳腺癌是乳腺筛查工作中比较常见的一组乳腺癌类型，它的临床特点、病理特征及组织形态学表现与预后具有其一定的特征性。对于不可触及乳腺癌的乳腺X 射线摄影表现与其临床、病理特征的相关性等方面的研究现报道较少。

钙化对于乳腺癌的诊断意义非常重要。在临床触诊阴性的乳腺癌中，至少有50%～60%的患者是依据钙化而诊断的[6]。本研究中，含有钙化的病例22 例，占总病例数的48.9%。对于钙化，应重点观察它的分布、大小、形态、密集度、数目和边缘，其中形态和分布为最重要的两项。本研究表明，不可触及乳腺癌的钙化从形态上来说，以不定形及不均质钙化最多；从分布上来说，以团簇状分布最多。

因为钙化的分布方式、范围复杂多变、形态多样，并且乳腺癌的病理分型复杂，所以即使以往有很多学者已对钙化与乳腺癌的生物学行为及预后之间的关系做过研究，但尚有争议。本文统计结果显示，在临床未触及肿块的乳腺癌患者中，非浸润性乳腺癌乳腺X 射线摄影出现钙化的概率大于浸润性癌，两者具有一定相关性。同时本文发现，乳腺X 射线摄影钙化与腋窝淋巴结转移密切相关，这与一些报道相符，在Tabar 等[7]的研究中，乳腺X 射线摄影片见到钙化的患者与没有钙化的患者比较，腋窝淋巴结发生转移的比例高（P＜0.05）。

肿块是乳腺癌最常见、最基本的X 线征象之一。本次研究中，45 例临床触诊阴性的乳腺癌中有12 例表现为肿块，肿块密度高于或略高于周围腺体组织，形状多为不规则形；94.6%的肿瘤长径≤2 cm。肿块边缘毛糙模糊或有尖角状突起，有3 例同时可见到星芒状长毛刺。有时肿块边缘存在潜毛刺，这种潜毛刺纤细而短小、密度较低而容易被忽略。对于这种潜毛刺应作为乳腺癌早期诊断的重要X 线指标。

关于乳腺X 射线摄影肿块与临床病理之间相关性的研究也有很多[3-4]。本组研究中乳腺X 射线摄影片上表现为肿块的肿瘤组织学类型绝大多数为浸润性癌，明显高于无肿块一组，提示两者之间有一定相关性（P＜0.05）。对于乳腺X 射线摄影上表现为肿块的患者，尤其当肿块形态不规则，边缘模糊呈分叶状、星芒状并有其他伴随征象时，对浸润性癌有一定的预测价值。

肿瘤的长径、组织学分级、腋窝淋巴结状态等，常作为乳腺癌传统的预后因子，用来评估乳腺癌患者的复发率和总存活率。但是在很多研究中发现即使病理组织学类型相同，预后以及对内分泌治疗的敏感性也可能大不相同[8]。近年来，人们逐渐认识到有不同激素受体的肿瘤，其生物学特性也不同。所以对于预测乳腺癌预后指标的研究，尤其是其分子标志物的研究逐渐受到重视。本研究统计分析了乳腺X 射线摄影钙化及肿块与各分子标记物的关系，未发现明显相关关系。但可以发现的是钼靶X 线上表现为钙化的病例，ER 阳性表达率、PR 阳性表达率及Ki-67 的阳性表达率均低于无钙化组，有钙化一组Her2 过表达率明显高于无钙化组。有报道指出，肿块与癌细胞PR 阳性表达之间关系密切，钙化与ER 和PR 水平之间也具有相关性[3]。也有专家发现，Ki-67 的阳性表达与肿块的边界不清，恶性形状及高密度均存在显著关系，同时出现恶性钙化时Ki-67 的阳性表达率也显著增高[9]。因此X 线征象在一定程度能反映各分子标记物的表达水平，可借此为临床评估乳腺癌患者的预后、生物学行为并指导综合治疗提供参考。同时通过分析发现，不可触及乳腺癌的整体ER、PR 阳性表达率较高，Her2 及Ki-67 的阳性表达较低，表明不可触及乳腺癌的整体肿瘤细胞增殖率较低，预后较好。

综上所述，不可触及乳腺癌常见的乳腺X 射线摄影表现有钙化、肿块、结构扭曲及不对称致密结构等，其中以微小钙化最为多见，而微小钙化以团簇状分布的不定形钙化和粗糙不均质钙化最为常见。不可触及乳腺癌多在绝经前发现，且肿瘤长径多小于2 cm，最常见组织学类型为浸润性导管癌和导管内癌，其ER、PR 阳性表达率较高，Ki-67 阳性表达率较低。不可触及乳腺癌的乳腺X 射线摄影表现与其临床、病理特征相关。乳腺X 射线摄影钙化与非浸润性癌相关，并与腋窝淋巴结转移相关。乳腺X射线摄影肿块与浸润性癌相关。