慢性肾脏病3～5期非透析病人饮食依从性的研究进展

曹峻钧,陶幸娟

上海交通大学护理学院,上海200025

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)已成为危害人类健康的主要疾病之一。目前,全球CKD发病率为8%～16%[1],我国成人居民总体CKD患病率为10.8%(约1.2亿人),其中CKD 3～5期患病总例数达到348万人[2]。CKD存在持续性缓慢进展的特点。为延缓肾脏功能恶化,国内外CKD病人膳食指南[3-4]均建议:CKD 3～5期非透析病人蛋白质摄入推荐量为0.6～0.8 g/(kg·d);能量摄入推荐量为35 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ);磷摄入推荐量低于800 mg/d;当病人出现高钾血症时应限制钾的摄入。其中,低蛋白饮食实施中需保证摄入足够的能量,以避免因蛋白质分解、负氮平衡和肌肉丢失而出现营养不良。研究显示,CKD病人营养不良的发生率约为20.1%[5]。此外,CKD病人需适度限制磷摄入,以防止高磷血症的发生。因此,病人在日常饮食管理中存在着许多实际问题,导致CKD 3～5期非透析病人的饮食依从性受到极大挑战。本研究通过综述国内外CKD 3～5期非透析病人饮食依从性现状及影响因素,以期为病人饮食行为、营养干预研究以及临床营养管理实践提供参考。

1 饮食依从性的定义

世界卫生组织对依从性的定义为:病人的行为(如服药、饮食或改变其他生活习惯等)与健康照护提供者所给予的推荐规范一致性的程度[6]。Mongkhon等[7]认为依从性是指病人行为与医护人员建议的统一程度。针对CKD非透析病人,我国学者周爱明[8]将其饮食依从性理解为病人遵循医嘱,根据自己CKD所处的不同阶段和病情选择自己的进食内容和方式的行为,以达到延缓CKD发展的目的。

2 饮食依从性的测量工具

2.1 主观方法

2.1.1 饮食日记

该方法需要病人记录所有经口进食的食物及饮料。美国肾脏病指南建议:饮食日记需持续3 d(至少包括1个工作日与1个周末)以确保准确性并最大限度地减少病人及其家人的负担[4]。评估人员根据饮食日记内容,参考食物成分表计算病人实际摄入的营养量,并与病人推荐营养摄入量作对比以判断其饮食依从性。巴西学者Rizzetto等[9]在CKD 3～5期非透析病人使用3 d饮食日记(包括非连续的1 d工作日及1 d周末)记录低蛋白饮食依从性的研究中,将低蛋白饮食依从性良好定义为蛋白质摄入量在规定量[0.6 g/(kg·d)]的90%～110%。病人使用该方法记录日常饮食具有一定操作难度,开始记录前需要经过专业培训且所有食材均需精准测量,病人日常操作负荷较高,但该方法较膳食回顾获得的数据更为准确,回忆偏倚较少。

2.1.2 膳食回顾

该方法是由评估人员通过询问、访谈等方式,了解病人一段时间内各种食品的摄入情况。多采用24 h膳食回顾。Black等[10]对CKD 3～4期病人进行1次24 h膳食回顾,以测量其低蛋白饮食依从性。当蛋白质摄入量为规定量的90%～110%时,则认定病人低蛋白饮食依从性良好。此方法简单易操作,但获得的资料较粗略,有时需要结合其他方法一起实施。

2.1.3 量表与问卷

2.1.3.1 慢性肾脏病病人饮食依从性量表

由爱尔兰学者Rushe等[11]开发,包括肾脏病饮食依从态度量表(RAAQ)和肾脏病饮食依从行为量表(RABQ)2个分量表。RAAQ包括社会限制态度、自理态度、健康态度、接受态度4个维度,共26个条目。采用Likert 5级评分法,“强烈同意”为5分,“不同意”为1分。量表分数越高代表病人饮食依从性越好。该问卷Cronbach′sα系数为0.68～0.88,结构效度因子负荷为0.73～0.95,信效度良好。RABQ包括液体限制依从性、摄盐依从性、摄钾依从性、自我护理依从性、面对困难依从性5个维度,共25个条目,采用Likert 5级评分,“总是”为5分,“从不”为1分,量表分数越高代表病人饮食依从性越好。该量表5个维度的Cronbach′sα系数为0.56～0.80,结构效度因子负荷为0.69～0.95。已有学者将该量表应用于透析及非透析病人中,且信效度良好[8,12]。

2.1.3.2 食物频率问卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ)

FFQ内容包括食物名称及摄取频率。问卷条目可与研究人群中特定食物消费的分量相关联,研究者可以通过参考食物成分表,根据调查对象消费食物频率转换计算每日营养素摄入情况,与各营养素推荐摄入量进行比较以判断病人饮食依从性[13]。Affret等[14]自行设计FFQ对法国CKD 3～5期非透析病人进行了临床膳食调查。量表分为2部分,第1部分包括40个食物组条目(食物名称与摄取频率);第2部分包括获取第1部分中与CKD病人特定营养素(蛋白质、磷、钠等)相关的膳食资料,共9个问题。武佼佼等[15]也采用自行设计的FFQ对北京市96例CKD 3～5期非透析病人进行膳食调查,FFQ内容包括12大类(薯类、畜肉类、禽肉类、水产类、蛋类、奶类、坚果种子类、干豆及其制品、蔬菜类、水果类、小吃甜点、饮品及调味品),共106种食物。

2.1.3.3 饮食医嘱执行依从性问卷

由吴一帆等[16]自行设计,将CKD病人饮食医嘱执行情况分为4个维度(严格执行、尽量执行、有所执行、没有执行),结果由病人根据自身实际情况进行判断选择,评定为“严格执行”“尽量执行”的病人表示其依从性良好,评定为“有所执行”“没有执行”的病人表示其依从性差。

2.2 客观方法

CKD非透析病人低蛋白饮食依从性评估的客观方法主要有24 h尿尿素氮(urine urea nitrogen,UUN)和随机尿尿素氮(urea nitrogen,UN)[17]。使用UUN时可借助Maroni公式[18][蛋白质摄入量(g/24 h)=6.25×(UUN+0.031×BW),其中UUN以g/24 h作为单位,1 mmol/L=0.028 g/h;BW为体重,以kg作为单位]估算病人蛋白质摄入量;而Kanno等[19]使用UN对193例CKD 1～5期病人蛋白质摄入量进行估算并建立了估算推导公式[蛋白质摄入量(g/24 h)=13.9+0.907×BMI+0.030 5×UN,其中BMI为体质指数,单位为kg/m2、UN单位为mg/dL]。但上述方法在国内的应用仍需要大样本验证。针对CKD 3～5期非透析病人限磷及限钾饮食依从性,血磷与血钾是重要的客观测量指标,可一定程度反映病人的磷与钾摄入量[20]。

3 饮食依从性现状

3.1 单一营养成分

3.1.1 低蛋白饮食依从性

意大利学者De Mauri等[21]在对57例CKD 4～5期病人进行24 h膳食回顾中发现,超过40%的研究对象无法遵守正确的营养疗法,其中19.3%的病人每日蛋白质摄入量与规定目标的差异甚至超过30%[21]。Kammoun等[22]在对北非地中海沿岸突尼斯100例CKD 1～5期病人中开展了1项单中心持续饮食摄入量评估研究,结果显示:病人平均蛋白质摄入量为1.48 g/(kg·d),远高于推荐摄入量,仅6%病人平均蛋白质摄入量低于1 g/(kg·d)。而刘杨晨[23]采用CKD病人饮食依从性量表对180例CKD 3～5期病人低蛋白饮食依从性进行横断面调查,结果显示:71.70%的病人低蛋白饮食依从性差。

3.1.2 限磷饮食依从性

罗芳等[24]采用3日饮食日记对151例CKD 3～5期病人进行了为期1年的随访,期间记录其生化及营养指标,结果发现:23.6%的病人饮食磷摄入量>800 mg/d,该部分病人的血磷值高于饮食磷摄入量<800 mg/d的病人(P<0.01)。张家瑛等[25]则采用3日饮食日记对118例CKD 3～5期非透析病人进行横断面调查,结果显示:病人饮食磷摄入量为(862.85±233.02)mg/d,病人限磷饮食依从性仍处于偏低水平,易导致高磷血症的发生。

3.2 多种营养成分

美国学者Betz等[26]采用自制FFQ对63例美国CKD 3～5期非透析病人多种营养成分摄入进行横断面调查,结果显示:病人平均蛋白质摄入量为推荐摄入量的145%～193%;平均钠摄入量为推荐摄入量的135%～208%;平均磷摄入量为推荐摄入量的119%～148%,均明显高于推荐摄入量。国内学者武佼佼等[15]同样采用自制FFQ对北京市96例CKD 3～5期非透析病人各类营养素摄入情况进行为期1年的膳食调查,结果显示:CKD各期病人总蛋白质摄入量偏高,优质蛋白质比例偏低且有统计学意义;钠、钾、磷摄入量也高于中国居民膳食营养素推荐摄入量且差异有统计学意义。提示CKD 3～5期非透析病人膳食营养结构不合理,其多种营养素饮食依从性较差。

3.3 饮食模式

Conley等[27]采用自制生活方式问卷对386例澳大利亚、新西兰和152例马来西亚的CKD 4～5期病人饮食模式进行了多中心横断面研究,结果发现:与亚洲病人比较,澳大利亚及新西兰等国家病人的饮食模式有更加喜食红肉及全脂牛奶的特点。同时爱尔兰学者Paterson等[28]采用自制FFQ对1 033例老年爱尔兰女性CKD 3～5期非透析病人饮食模式进行横断面研究,结果发现:西方国家病人对以喜食红肉与高脂乳制品为特点的“不健康饮食模式”的依从性越高,其肾功能越差,两者间存在负相关(P<0.01)。

4 饮食依从性的影响因素

4.1 人口社会学因素

4.1.1 年龄

不同学者对年龄与CKD 3～5期非透析病人饮食依从性之间相关性进行分析,结果存在差异。张春伟等[29]采用自制问卷对120例CKD 1～5期非透析病人进行随访调查,经多元线性回归分析显示:年龄是影响病人饮食依从性的重要因素(t=6.36,P<0.01),老龄病人较年轻病人饮食依从性差。而Schell等[30]在对142例老年CKD 3～5期病人深度访谈中也发现病人缺乏通过饮食改变来改善自己肾功能的积极动机。然而,陈伟红等[31]通过自制CKD病人治疗依从性问卷对147例CKD 1～5期非透析病人治疗依从性进行打分,得分越高说明病人依从性越好,结果发现:65岁以上老年群体的得分最高[(50.00±5.89)分],病人的依从性最好。

4.1.2 文化程度

CKD 3～5期非透析病人文化程度越高其饮食依从性越好。印度学者Beerendrakumar等[32]通过膳食回顾对100例CKD病人进行横断面调查,结果显示:文盲病人较高中及以上学历病人饮食依从性低(P<0.05),77.1%的文盲病人饮食行为中重度偏离饮食建议。周涛等[33]对乐山市居民的CKD知识关注度进行调查,研究结果显示:病人的文化程度是其CKD饮食治疗知识关注度的影响因素,学历越高对CKD相关饮食知识的关注度越高,掌握和理解能力也越强。可以认为文化程度通过影响病人的饮食知识水平从而间接影响病人的饮食依从性行为[34]。

4.1.3 经济负担

目前,关于CKD病人经济水平与饮食依从性相关的研究较少。美国学者Crews等[35]采用停止高血压饮食(dietary approaches to stop hypertension,DASH)对2 058例受试者进行干预,并根据病人家庭年收入是否小于23 562美元将受试者分为贫困组(n=869)与非贫困组(n=1 189),受试者中共有94例CKD 3～5期病人[贫困组(n=49);非贫困组(n=45)],结果显示:贫困组病人DASH饮食依从性明显低于非贫困组病人。提示家庭经济状况差的CKD病人更易发生饮食不遵医行为,相反经济收入高的CKD病人其饮食依从性较好[9]。

4.2 个体认知因素

4.2.1 饮食知识

Betz等[26]采用自制CKD饮食知识问卷对63例CKD 3～5期非透析病人进行横断面调查,根据调查结果将63例病人分为饮食知识强与饮食知识弱两组。两组病人分别采用自制FFQ进行饮食调查,结果显示:两组磷、蛋白质、钾的摄入量情况比较,差异无统计学意义。提示病人有较好的饮食知识并不等同于其饮食依从性良好。

4.2.2 自我效能

CKD病人的自我效能是影响其饮食依从性的重要因素。刘敏等[36]使用CKD自我效能量表对116例CKD 3～5期病人进行调查,并采用CKD病人饮食治疗依从性量表进行打分,结果显示:病人饮食治疗依从性得分与自我效能得分呈正相关(P<0.05)。

4.2.3 心理状态

日本学者Kurita等[37]提出CKD 3～5期病人的饮食依从性可能取决于他们对健康希望(healthy-related hope,HR-Hope)以及享受生活的程度。因此,对461例CKD 3～5期非透析病人的HR-Hope进行横断面研究,结果显示:病人较低的饮食限制负担(较好的饮食依从性)与较高的HR-Hope得分相关。提示护理人员可以通过提升CKD病人的健康希望来提高病人的饮食治疗依从性与享受生活的期望。

4.3 人际因素

4.3.1 医护人员饮食教育

严艳等[38]对196例CKD 3B～4期病人进行随机分组,并对其中97例病人进行为期1年的优化营养指导,内容主要包括专职人员提供营养处方、每月随访指导等,结果显示:优化营养指导模式病人(n=97)低蛋白饮食的依从性高于传统模式组,表现为随访开始后第3个月起每日蛋白摄入量低于传统模式组(P<0.05),且这一优势持续至研究终点(P<0.05)。孔玉贤等[39]对80例CKD病人随机分组并进行为期1年的饮食教育,结果显示:观察组的血红蛋白、白蛋白、血磷等营养指标均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。然而针对国内CKD人群,他们获得的饮食教育内容与实际执行的程度仍有巨大差距。综合多篇文献[40-41]分析得出:CKD 3～5病人护理期间涉及的饮食教育较少,仅注重于病人应摄入营养含量高、清淡的饮食及勿摄入刺激性食物等知识点的教育,整体指导内容较为零散,针对性较差,缺乏对病人CKD饮食依从行为形成以及CKD饮食依从态度塑造的支持性饮食教育,导致病人饮食治疗依从性较差。

4.3.2 家庭成员支持

家庭对病人病情和心理的关怀是促进饮食依从性提升的重要部分。姜改英等[42]通过目的抽样法对11例CKD 3～5期病人进行半结构式访谈,访谈结果显示:家属对病人疾病康复的参与程度偏低,多数病人由于担心增加家庭照顾者负担而无法履行CKD特殊饮食,同时家庭支持力度差会成为CKD病人饮食管理的一大障碍,严重影响病人的饮食治疗依从性。Shrestha等[43-44]指出,病人家属的饮食习惯和对病人长时间的居家饮食监督能提升病人饮食依从性和对饮食治疗的信任度,改善了病人的生存质量。

4.4 环境因素

4.4.1 治疗饮食可及性

CKD 3～5期病人需采取低蛋白饮食,但CKD病人日常实际饮食与饮食推荐存在较大差距,各种现实原因导致低蛋白饮食无法落实,可及性低。商正云等[45]对68例CKD 3～5期病人蛋白质摄入情况进行调查,结果显示:低蛋白饮食临床运用效果不理想,其原因为低蛋白饮食实施难度大,食材单一、价格高、难以做成常规主食。CKD 3～5期非透析病人对低蛋白饮食的可及性低将降低低蛋白饮食依从性,导致病情无法得到及时、有效的控制。另外,在加工食物及食品添加剂中磷均以无机形态存在,吸收率高达90%～100%[46]。Parpia等[47]根据FFQ上CKD病人常见的76种肉、禽、鱼类食物进行采购,按照营养素成分表中是否含磷列出含磷添加剂以及不含磷添加剂的肉、禽、鱼类食物。结果显示:磷只出现在37%的肉、禽、鱼类食物的营养素成分表中。同时上述食物经化学分析显示:含磷添加剂的肉、禽、鱼类食物与不含磷添加剂肉禽鱼类食物相比,磷含量明显提高。提示病人会由于食物营养素成分表未显示添加磷含量导致无法避免的磷摄入过多,使得病人的限磷饮食控制不佳,降低其限磷饮食依从性。

4.4.2 社交饮食

李龙倜等[48]采用目的抽样法对16例CKD 3～5期病人的饮食管理体验进行质性访谈,结果显示:病人的社交饮食体验处于两难境地,CKD病人一方面由于CKD饮食限制无法加入以聚餐为中心的社交活动,朋友圈逐渐狭窄,社交需求无法得到满足;另一方面,病人仍然希望努力维持日常社会交往关系,往往在聚餐中打破CKD饮食限制,亦导致高钾血症、紧急透析等不良后果的产生。不难看出,CKD病人的社交需求与CKD饮食限制之间展现出明显的矛盾,无法平衡好两者关系的病人更易消极应对CKD饮食管理,降低其饮食依从性[49]。

5 小结

综上所述,国内外CKD 3～5期非透析病人饮食依从性普遍较差,其主要影响因素包括:人口社会学因素、个人认知、社会支持、环境因素。然而目前关于CKD 3～5期非透析病人饮食依从性的研究样本量均偏低,且研究形式以横断面研究为主。同时,国内外测量CKD 3～5期非透析病人饮食依从性的研究工具亦不统一,多为研究人员自制的主观测量工具。因此,亟需大样本、多中心、使用信效度良好的主观及客观测量工具的相关性研究以进一步确认上述影响因素对CKD 3～5期非透析病人饮食依从性的影响。此外,建议在今后的研究中关注CKD 3～5期非透析病人的经济负担、治疗饮食可及性、社交饮食等因素对病人饮食依从性的影响,以期为CKD 3～5期非透析病人饮食行为研究提供证据,为临床营养管理实践提供参考。